Трамадол при циррозе печени

Лечение болевого синдрома на фоне цирроза печени

При значительном поражении печени фармакокинетика анальгетиков плохо исследована.

Наиболее проблематично использование парацетамола (ацетаминофена). При циррозе Rossi с коллегами предлагают считать безопасной суточную дозу не более2 г. В то время как у здоровых добровольцев суточная доза4 г после 2 недель приёма приводила к увеличению уровней АЛТ и АСТ. Хотя в других группах этого исследования, включая злоупотребляющих алкоголем, не отмечалось повышения АЛТ при ежедневном употреблении до4 г парацетамола за короткий период времени.

На фоне поражения печени Tegeder с сотрудниками и Smith описали ряд нехарактерных клинических эффектов опиоидов, подвергающихся биотрансформации в печени. Например, уменьшение анальгетического эффекта было показано для кодеина. И, наоборот, из-за уменьшения эффекта первичного прохождения через печень, биодоступность меперидина увеличивалась на 80%, что приводило к накоплению его нейротоксичного метаболита норпетидина.

Проходящий первичный метаболизм в печени трамадол, при патологии органа оказывается малоэффективным анальгетиком. Кроме того, трамадол способен снизить порог развития пароксизмальной активности при эпилепсии, и комбинация его с блокаторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами и морфином может вызвать развитие серотонинового синдрома.

Все опиаты могут усугубить печёночную энцефалопатию и должны применяться с осторожностью.

Фентанил, метадон и гидроморфон часто назначаются в уменьшенной дозе, хоть не имеют токсических метаболитов и довольно неплохо переносятся. И хотя метадон безопасен у пациентов с патологией печени и наркоманией, следует избегать его назначения страдающим алкоголизмом из-за возрастания плазменной концентрации.

При патологии печени Chandok и Watt предложили полезные рекомендации по терапии острой и хронической висцеральной и нейропатической боли, основанные на известных и ожидаемых изменениях метаболизма парацетамола, НПВП, опиатов и трициклических антидепрессантов. Алгоритм представлен в таблице, где даны схемы лечения страдающих циррозом, при отсутствии патологии почек и алкогольной или наркотической зависимости.

Алгоритм назначения анальгетиков при циррозе печени по методу Чандока и Ватта.

Рекомендации предлагают при циррозе использовать парацетамол (ацетаминофен) в максимальной суточной дозе 2-3г в качестве первой линии терапии для лечения висцеральной и мышечно-скелетной боли, хотя авторы признают, что не была определена максимальная продолжительность терапии за пределами 14 дней. При циррозе период полувыведения парацетамола увеличивается в два раза по сравнению со здоровыми добровольцами, но активность системы цитохрома и уровень глутатиона при этом значительно не изменяются у лиц, не страдающих алкоголизмом. По замечаниям авторов исследования, парацетамол менее 2г/сут при небольшой длительности приёма хорошо переносится даже алкоголиками.

Трамадол предлагается в качестве второй линии терапии, со всеми предостережениями, описанными выше, включая недопустимость его комбинации с фентанилом и гидроморфином, которые указываются в качестве препаратов третьей линии терапии трудно коррегируемой боли. Авторы рекомендуют использование трициклических антидепрессантов в малых дозах или известных антиконвульсантов, таких как габапентин, прегабалин одновременно с парацетамолом, не забывая о необходимости наблюдения за уровнем седации и возможными антихолинергическими эффектами.

Такие НПВП, как ибупрофен, напроксен и сулиндак, преимущественно выводятся почками, прочно связываются с белками и метаболизируются системой цитохрома Р450. Они не рекомендуются при циррозе из-за риска поражения почек, так как ингибирование простагландинов приводит к уменьшению почечного кровотока и задержке натрия, и гастроинтестинального кровотечения вследствие развития портальной гастропатии или колопатии при коагулопатии. В дополнение, при циррозе гипоальбуминемия может нарушить фармакокинетику НПВП, уменьшая связывание с белками плазмы. Более того, некоторые НПВП, в том числе диклофенак, обладают высоким гепатотоксичным потенциалом.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не были достаточно хорошо изучены на фоне цирроза и такие препараты, как не влияющий на функцию тромбоцитов и почечный кровоток целекоксиб должен использоваться с осторожностью.

Итог

При циррозе большинство лекарственных средств должно назначаться очень аккуратно, особенно гепатотоксичные препараты. Вследствие изменений фармакокинетики часто рекомендуются меньшие дозы и снижение частоты приёма. Следует избегать средств, вызывающих острую почечную недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатию.

Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis – a practical guide/J.H.Lewis, J.G.Stine/Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Vol.37, Issue 12,p.1132-1156, June 2013

Перевод Лукиной Ольги Николаевны

Лечение болевого синдрома
на фоне цирроза печени

 При значительном поражении печени фармакокинетика анальгетиков плохо исследована.

Наиболее проблематично использование парацетамола (ацетаминофена). При циррозе Rossi с коллегами предлагают считать безопасной суточную дозу не более2 г. В то время как у здоровых добровольцев суточная доза 4 г после 2 недель приёма приводила к увеличению уровней АЛТ и АСТ. Хотя в других группах этого исследования, включая злоупотребляющих алкоголем, не отмечалось повышения АЛТ при ежедневном употреблении до4 г парацетамола за короткий период времени.

На фоне поражения печени Tegeder с сотрудниками и Smith описали ряд нехарактерных клинических эффектов опиоидов, подвергающихся биотрансформации в печени. Например, уменьшение анальгетического эффекта было показано для кодеина. И, наоборот, из-за уменьшения эффекта первичного прохождения через печень, биодоступность меперидина увеличивалась на 80%, что приводило к накоплению его нейротоксичного метаболита норпетидина.

Проходящий первичный метаболизм в печени трамадол, при патологии органа оказывается малоэффективным анальгетиком. Кроме того, трамадол способен снизить порог развития пароксизмальной активности при эпилепсии, и комбинация его с блокаторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами и морфином может вызвать развитие серотонинового синдрома.

Все опиаты могут усугубить печёночную энцефалопатию и должны применяться с осторожностью.

Фентанил, метадон и гидроморфон часто назначаются в уменьшенной дозе, хоть не имеют токсических метаболитов и довольно неплохо переносятся. И хотя метадон безопасен у пациентов с патологией печени и наркоманией, следует избегать его назначения страдающим алкоголизмом из-за возрастания плазменной концентрации.

При патологии печени Chandok и Watt предложили полезные рекомендации по терапии острой и хронической висцеральной и нейропатической боли, основанные на известных и ожидаемых изменениях метаболизма парацетамола, НПВП, опиатов и трициклических антидепрессантов. Алгоритм представлен в таблице, где даны схемы лечения страдающих циррозом, при отсутствии патологии почек и алкогольной или наркотической зависимости.

Алгоритм назначения анальгетиков при циррозе печени по методу Чандока и Ватта.

Тип боли

Последовательность линий терапии

Висцеральная, мышечно-скелетная

Ацетаминофен <2-3 мг/сут

или

Трамадол 25мг каждые 8 часов перорально

Трудно купируемый болевой синдром

Гидроморфин 1 мг перорально каждые 4 часа

или

Фентанил 12,5 мг местно каждые 72 часа

Нейропатическая

Нортриптилин 10 мг перорально на ночь

или

Десипрамин 10 мг перорально на ночь

или

Габапентин 300 мг перорально днём

или

Прегабалин 150 мг 2 раза в день перорально и Ацетаминофен <2-3 мг/сут.

Рекомендации предлагают при циррозе использовать парацетамол (ацетаминофен) в максимальной суточной дозе 2-3г в качестве первой линии терапии для лечения висцеральной и мышечно-скелетной боли, хотя авторы признают, что не была определена максимальная продолжительность терапии за пределами 14 дней. При циррозе период полувыведения парацетамола увеличивается в два раза по сравнению со здоровыми добровольцами, но активность системы цитохрома и уровень глутатиона при этом значительно не изменяются у лиц, не страдающих алкоголизмом. По замечаниям авторов исследования, парацетамол менее 2г/сут при небольшой длительности приёма хорошо переносится даже алкоголиками.

Трамадол предлагается в качестве второй линии терапии, со всеми предостережениями, описанными выше, включая недопустимость его комбинации с фентанилом и гидроморфином, которые указываются в качестве препаратов третьей линии терапии трудно коррегируемой боли. Авторы рекомендуют использование трициклических антидепрессантов в малых дозах или известных антиконвульсантов, таких как габапентин, прегабалин одновременно с парацетамолом, не забывая о необходимости наблюдения за уровнем седации и возможными антихолинергическими эффектами.

Такие НПВП, как ибупрофен, напроксен и сулиндак, преимущественно выводятся почками, прочно связываются с белками и метаболизируются системой цитохрома Р450. Они не рекомендуются при циррозе из-за риска поражения почек, так как ингибирование простагландинов приводит к уменьшению почечного кровотока и задержке натрия, и гастроинтестинального кровотечения вследствие развития портальной гастропатии или колопатии при коагулопатии. В дополнение, при циррозе гипоальбуминемия может нарушить фармакокинетику НПВП, уменьшая связывание с белками плазмы. Более того, некоторые НПВП, в том числе диклофенак, обладают высоким гепатотоксичным потенциалом.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не были достаточно хорошо изучены на фоне цирроза и такие препараты, как не влияющий на функцию тромбоцитов и почечный кровоток целекоксиб должен использоваться с осторожностью.