Трансплантация почки при гепатите с

Сайт «Жизнь вопреки ХПН» создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте «Жизнь вопреки ХПН»

По материалам: Sustained eradication of hepatitis C virus by low-dose long-term interferon therapy in a renal transplant recipient with dual infection with hepatitis B and C viruses: a case report

Ming-Ling Chang, Ping-Chin Lai and Chau-Ting Yeh

Journal of Medical Case Reports20115:246

51‑летнему мужчине с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получавшему в течение 6 лет гемодиализ 3 раза в неделю, была проведена трансплантация почки. Еще на начальном этапе гемодиализа у него были выявлены поверхностные антигены вируса гепатита В (HBV), а через три года — антитела к вирусу гепатита С (HCV). В этот момент в крови: количество ДНК HBV — 4,1×106 копий/мл, количество РНК HCV — 5,9×105 копий/мл.

После трансплантации пациенту была назначена иммуносупрессивная терапия преднизолоном, микофенолата мофетилом, циклоспорином и такролимусом. В последующие два года после операции пациент 14 раз был госпитализирован в клинику по разным причинам, в том числе с цитомегаловирусной пневмонией, грибковой инфекцией мочевыводящих путей, лабиальным герпесом, острым кризом отторжения аллотрансплантата, туберкулезом легких, туберкулезным циститом, стриктурой уретры с обструктивной уропатией. Противотуберкулезную терапию проводили через год после трансплантации почки — в течение первых трех месяцев комбинацией препаратов изониазида, рифампицина и этамбутола, в фазе продолжения терапии еще на следующие семь месяцев был назначен изониазид.

Уникальность описываемого случая состоит в том, что, с одной стороны, проводимая реципиенту высокодозная иммуносупрессивная терапия, как и вирусные гепатиты, негативно влияет на функциональное состояние печени, а с другой стороны, терапия гепатитов, которая становится необходимой при высокой вирусной нагрузке и значительно повышенных уровнях печеночных ферментов, может существенно снизить эффективность приживления трансплантата, вплоть до развития реакции отторжения. Важно было постоянно контролировать функцию трансплантата при проведении противовирусной терапии.

Функциональные пробы печени (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин) в первый год после трансплантации были в норме, однако позже появилось умеренное повышение трансаминаз (1–3‑кратное). На этом фоне преднизолон отменили. Еще через год у пациента уровень трансаминаз превышал в 7 раз нормативные показатели, билирубин был 3–4 мг/дл (норма до 1 мг/дл), отмечалась желтуха. Количество ДНК HBV в сыворотке было ниже предела обнаружения (6 копий/мл (высокая вирусная нагрузка). Назначена монотерапия противовирусным препаратом рибавирином в дозе 200 мг/сут в первые 9 месяцев, а затем 200 мг через день в течение двух месяцев.

По завершении схемы лечения рибавирином выполнена биопсия печени, которая выявила у пациента хронический активный гепатит умеренной активности согласно индексу гистологической активности Knodell (перипортальный некроз — 3 балла из 10, внутридольковый некроз — 1 балл из 4, портальное воспаление — 3 балла из 4, фиброз — 3 балла из 4), а также жировой гепатоз. Кроме того, иммуногистохимически в биоптате печени обнаруживался HBs-антиген.

Пациенту назначен рибавирин повторно (200 мг/сут или через сут) и интерферон альфа-2b (3×106 ЕД подкожно 1–2 раза в неделю). Доза корригировалась с учетом состояния пациента и биохимических показателей его крови (рисунок 1) в течение 4 лет. Для профилактики реактивации HBV был назначен ламивудин (100 мг/сут), который пациент принимал в течение двух лет.

Рисунок 1.

Схема терапии пациента, перенесшего трансплантацию почки и инфицированного вирусом гепатита В и С

Обозначения:
вирусы гепатитов В и С — HBV и HCV соответственно;
1st yr~7th yr — с первого по седьмой год лечения;
серая линия и стрелки — количество РНК HCV (HCV RNA);
жирная линия и стрелки — количество ДНК HBV (HBV DNA);
красный отрезок — такролимус (tacrolimus);
зеленый отрезок — циклоспорин (tacrolimus);
черный отрезок — интерферон альфа 2b (interferon a-2b);
серый отрезок — рибавирин (ribavirin);
пустой отрезок — ламивудин (lamivudine)

В первые два года после описанного пика активности трансаминаз уровень АЛТ был в диапазоне 100–260 Ед/л, а затем постепенно стал снижаться. В конечной точке наблюдения активность АЛТ превышала норму не более чем в два раза. Состояние печени оценивалось как удовлетворительное: по данным эластометрии выявлялась только начальная стадия фиброза печени с умеренной жировой дистрофией. За год до окончания противовирусной терапии и уже после завершения курса, который в общей сложности длился почти 4 года, РНК HCV в сыворотке отсутствовала. Показатель количества ДНК HBV был ниже предела обнаружения еще на момент отмены преднизолона и в течение последующих шести лет наблюдения в крови пациента не выявлялся.

Обсуждение

Случаи коинфекции гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV) представляют собой серьезную проблему в тех местах, где преобладает HBV. Прежде всего это касается Азиатского региона. Сочетанная инфекция HBV и HCV ускоряет прогрессирование поражения печени [3]. У пациентов, которым проводится трансплантация органов, из‑за необходимости назначения иммуносупрессивной терапии очень сложно контролировать состояние печени. При трансплантации печени пациентам с носительством HBV рекомендован длительный курс ламивудина для предупреждения реактивации инфекции [4]. Для реципиентов трансплантата почки подобная тактика в литературе не описана.

Сочетанное HBV- и HCV-инфицирование пациентов и взаимное влияние этих вирусов друг на друга наблюдалось ранее несколькими авторами [2, 3]. Так, описан случай снижения активности HBV при HCV-коинфекции у пациентов с трансплантированной почкой [3]. В приведенном клиническом случае изначально пациент был с высокой вирусной нагрузкой HBV (ДНК HBV до 4,1×106 копий/мл), но количество ДНК HBV стало ниже предела обнаружения на фоне активации HCV. Можно предположить, что подавление репликации HCV с помощью противовирусной терапии могло бы послужить триггером для реактивации HBV. В связи с этим было принято решение назначить пациенту ламивудин, который используется в лечении вируса гепатита В.

Несмотря на то что комбинированная терапия рибавирином и интерфероном — это стандарт лечения хронического HCV, общепринятой тактики, которая была бы эффективна в посттрансплантационном периоде до сих пор не разработано [1]. В описываемом клиническом случае биопсия печени, выполненная до начала противовирусной терапии, выявила наличие фиброза и признаки воспаления и некроза. При отсутствии должного лечения данное состояние могло трансформироваться в цирроз печени или привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [5].

У пациента был диагностирован HCV генотипа 2а, который успешно лечится [6, 7]. Ранее были описаны случаи ведения HCV-больных с трансплантированной почкой. Режимы терапии были различны — монотерапия рибавирином, комбинированная терапия рибавирином и амантадином [7], интерферон в сочетании с рибавирином [2, 8], а также монотерапия препаратами интерферона [9]. Как оказалось, сочетание рибавирина и амантадина по эффективности не превосходило режим монотерапии рибавирином. Обе схемы лечения сопровождались нормализацией биохимических показателей, однако не снижали вирусную нагрузку у пациентов [2]. Ежедневные внутривенные инъекции препаратов интерферона бета в течение 6 недель приводили к снижению количества маркеров репликации HCV у реципиентов почки при условии хорошего функционального резерва трансплантированного органа [9].

Режим терапии низкими дозами интерферона альфа в комбинации с рибавирином может быть достаточно эффективным уже через полгода после начала лечения, но, к сожалению, плохо переносится большей частью пациентов и нередко приводит к дисфункциям трансплантата [2]. Схема лечения ультранизкими дозами интерферона альфа (1×106 ЕД подкожно 3 раза в неделю) и рибавирином (600 мг/сут) в течение 48 недель позволила добиться серонегативных результатов у 5 из 11 пациентов с HCV. Однако на фоне такой терапии у одного пациента развилось острое отторжение трансплантата и у двух пациентов — сепсис [8]. Как показывает опыт, комбинированная терапия интерфероном и рибавирином приводит к элиминации HCV-инфекции, однако дозы препаратов необходимо подбирать индивидуально для предупреждения реакции отторжения трансплантата. С другой стороны, недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что HCV-пациентам с устойчивой вирусной нагрузкой можно назначать длительный курс низких доз препаратов интерферона в качестве поддерживающей терапии, не забывая при этом о дополнительных мерах для поддержания почечной функции [10, 11].

В приведенном клиническом случае пациент получал противовирусную терапию в течение трех с половиной лет, что было намного дольше, чем во всех других описанных случаях.

За этот период не произошло реакции отторжения трансплантата, а также не было зафиксировано выраженных эпизодов присоединения каких‑либо инфекций. Важно отметить, что к концу терапии удалось подавить активность HCV, и до настоящего времени реактивации вируса не наблюдалось. Врачами был выбран препарат интерферона альфа, а не пегилированный интерферон, поскольку последний имеет более длительный период полувыведения и, следовательно, высока вероятность спровоцировать отторжение трансплантата. После окончания терапии у пациента уровень активности АЛТ оставался умеренно повышенным. Учитывая, что ДНК HBV и РНК HCV в сыворотке отсутствовали, высокий уровень трансаминаз был скорее связан с жировыми изменениями в печени пациента, а не с вирусом.

Заключение

Терапия низкими дозами препаратов интерферона может быть эффективной в лечении HCV у пациентов с коинфекцией HBV и HCV, перенесших трансплантацию почки.

Публикация клинического случая и сопутствующие иллюстрации осуществлялись с одобрения пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала Journal of medical case reports.