Туберкулез и гепатиты по фтизиатрии

Среди пациентов с туберкулезом регистрируется повышенная заболеваемость вирусными гепатитами по отношению к остальному населению. Заболевания могут возникать в любой последовательности друг относительно друга – понижение иммунитета отмечается и при гепатитах, и при туберкулезе, что при неблагоприятном стечении обстоятельств может вести к присоединению другого инфекционного заболевания.

Лечение туберкулеза при вирусном гепатите

Не редкость, к сожалению, и заражение гепатитом в туберкулезных диспансерах. Сейчас это может произойти только при вопиющей халатности медперсонала, но ранее, до массового распространения одноразовых медицинских шприцов, заражения в тубдиспансерах происходили из-за многократного использования игл или же обратного заброса при инъекциях.

гепатит с Лечение туберкулеза препаратами химиотерапии также может являться косвенной причиной инфицирования гепатитом, т.к. антибиотики снижают иммунитет и при случайном столкновении с возбудителем гепатита у пациента меньше шансов на самоизлечение и больше – на инфицирование.

Чаще всего у больных туберкулезом регистрируется инфицирование гепатитом C. При сочетании этих болезней повышается риск возникновения гепатотоксических реакций – т.е. побочных эффектов от препаратов туберкулеза, связанных с поражением печени.

Кроме этого, отмечается заболевание гепатитом B. При этом заболевании печени туберкулез провоцирует тяжелое затяжное развитие желтушного периода, препараты против туберкулеза в несколько раз чаще начинают давать гепатотоксичную реакцию, что, в конце концов, заканчивается циррозом и затяжным течением гепатита.

цирроз печени У лиц, инфицированных гепатитом, туберкулез развивается более остро, симптомы его более выражены, а лечение тяжело дается в связи со сниженной функцией печени. У подавляющего большинства больных выработка ферментов печенью нарушена, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Цирроз печени, развившийся в результате вирусного гепатита (или по иным причинам) уменьшает шансы пациента с туберкулезом на успешное излечение.

К сожалению, это сочетание встречается довольно часто из-за социальной природы обеих болезней – их жертвами нередко становятся заключенные, бездомные, маргиналы. К сожалению, для успешного излечения сочетания этих двух болезней прогноз крайне неутешительный – противотуберкулезные лекарства просто не будут метаболизироваться в печени из-за того, что та не выполняет своих функций.

Особенности симптоматики и лечения

При сочетании вирусного гепатита с туберкулезом взаимно усиливаются симптомы обоих заболеваний, при этом к ним могут присоединяться и побочные эффекты лекарственных средств, риск которых возрастает многократно в связи с нарушенной функцией печени. Прежде всего, больной сильно теряет в весе. У него отсутствует аппетит, нередко он испытывает тошноту или же рвоту. Отмечается:

боль в правом боку,
горький привкус во рту,
пожелтение лица, белков глаз.

Усиление симптомов туберкулеза может проявляться в виде:

повышения температуры,
нарушения дыхания,
болей в грудной клетке.

Возможны общие симптомы интоксикации:

головная боль,
слабость,
утомляемость,
рвота,
сонливость,
тремор конечностей.

К особенностям лечения туберкулеза при вирусных гепатитах относят поддерживающие меры для работы печени. Для того, чтобы снять симптомы интоксикации и снизить побочные эффекты, пациенту в вену вводят растворы:

глюкозы,
гемодеза,
солевые растворы.

Возможно назначение капельницы с физраствором. Для профилактики развития гепатита вследствие химиотерапии больному делают инъекции B1, B6, назначают препараты с высоким содержанием витамина C.

инъекции витаминов Е Для тех пациентов, которые уже испытывают симптомы печеночной недостаточности во время лечения от туберкулеза, увеличивают дозу водорастворимых витаминов. Дополнительно назначаются инъекции витаминов A, E. Дополнительно используются биологически активные добавки к пище – масло тыквенных семечек, антиоксиданты.

Полноценное лечение гепатита невозможно одновременно с противотуберкулезной терапией, т.к. включает в себя мощные противовирусные препараты, действие которых может плохо сказаться на ослабленном пациенте. Также больному показаны препараты для выведения желчи.

Важной мерой является соблюдение диеты на время лечения и в качестве меры профилактики. При гепатите из рациона пациента должны быть исключены жирные, жареные продукты, острые, соленые, копченые блюда, десерты в больших количествах.

Следует иметь в виду, что алкоголь не должен присутствовать ни в каких количествах на протяжении всей жизни после постановки диагноза гепатита, даже после перехода болезни в хроническую стадию.

Риски и как их избежать

И гепатит, и туберкулез часто возникают среди социально незащищенных слоев населения. Как правило, в жизни людей из группы риска присутствует алкоголь и употребление наркотиков. Внутривенное введение наркотических средств является главным путем передачи гепатита В и С. Кроме того, из-за несоблюдения гигиены растет риск распространения туберкулезных микобактерий.

одноразовые шприцы Для того, чтобы избежать гепатита, необходимо предпринимать меры предосторожности, в особенности это касается медицинского персонала. При работе с пациентами нужно использовать только одноразовые иглы и шприцы, которые должны немедленно утилизироваться по завершении манипуляции. Неодноразовые инструменты должны стерилизоваться в автоклаве.

Во время манипуляций с кровью и полостных операций на медицинском работнике должна быть маска, халат, перчатки, шапочка и очки для защиты слизистой. Окровавленную одежду и ветошь должны чистить и утилизировать в соответствии с инструкцией.

Для защиты от туберкулеза необходимо регулярно проводить гигиену помещений (в особенности это касается казенных помещений и мест проживания больных туберкулезом).

Для уменьшения рисков пациент должен:

регулярно проходить флюорографию,
своевременно лечить все заболевания верхних дыхательных путей,
избегать переохлаждения и работы в сырых холодных помещениях.

Медицинские работники в тюрьмах и тубдиспансерах должны также соблюдать все меры гигиены и предосторожности, т.к. туберкулез передается не только воздушно-капельным путем, но и через кровь, а также долгое время остается в помещениях и почве.

отказ от алкоголя Кроме того, следует помнить о том, что употребление алкоголя и наркотиков резко повышают шансы заболеть как гепатитом, так и туберкулезом. Правила здорового образа жизни уменьшают вероятность развития не только этих, но и других инфекционных заболеваний.

Лечащий врач, наблюдающий пациента с сочетанием туберкулеза и вирусного гепатита, должен предпринять все меры для снижения токсичного воздействия антибиотиков на печень. При этом важно индивидуально рассчитывать дозировку, предпринимать дезинтокационные меры, регулярно делать УЗИ печени, брать пробы и вводить пациенту витамины.

Немаловажно помнить о вакцинации против этих заболеваний. Вакцинация снижает риск заражения при попадании инфекции в организм в несколько раз, и даже при развитии заболевания риск осложнений намного ниже, чем у пациентов без вакцинации.

Загрузка…

Источник

Гепатит В, С, Д при туберкулезе — диагностика, лечение

Гемоконтактные гепатиты в клинике туберкулеза встречаются значительно чаще, чем энтеровирусные. К ним относятся: гепатит В (HBV, сывороточный гепатит), гепатит С (HCV, пострансфузионный гепатит) и гепатит D (HDV, дельта-инфекция с перкутанным механизмом).

Среди восприимчивого населения к HBV, HCV и HDV выделяют пять групп лиц с повышенным риском заболевания.

1. Реципиенты крови.

2. Больные, которым проводится гемодиализ или трансплантация органов.

3. Профессиональные группы медицинских работников, имеющие контакт с кровью больных (хирурги, работники отделений гемодиализа, лабораторий, медицинские сестры процедурных кабинетов).

4. Парентеральные потребители наркотиков.

5. Заключенные лица, которые употребляют наркотические препараты, страдают туберкулезом, гомосексуалисты и любители татуировок.

Вирусы HBV относятся к группе Hepadnaviridae и имеют ряд антигенных систем: поверхностный «австралийский антиген» HbsAg (содержится в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, слюне и моче больных); сердцевидный антиген (core HBeAg) в вирусах и ядрах инфицированных гепатоцитов; антиген HbxAg, который определяют у больных с хроническим процессом.

Возбудитель гепатита В характеризуется устойчивостью к низким температурам и дезинфицирующим растворам. Инактивация вируса при автоклавировании происходит через 30 мин.

Источником HBV являются больные острыми и хроническими формами гепатита В и вирусоносители. В распространении заболевания велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, большинство из которых инфицированы вирусом. Механизм передачи заболевания перкутанный, реализуемый естественным путем — половым и перинатальным (при выявлении у беременных HbeAg), при гемотрансфузиях, при различных парентеральных процедурах, которые проводятся недостаточно стерильным инструментом, и у наркоманов.

Восприимчивость людей к HBV высока, особенно у молодых лиц. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Вирус проникает через кожу или слизистые оболочки и внедряется в гепатоциты. Установлено, что выраженность повреждения печени зависит от вирулентности, массивности инфекции и силы иммунного ответа на антигены и аутоантитела.

Морфологические изменения в печени более выражены, чем при HAV. В патологический процесс при гепатите В вовлекаются также внутрипеченочные желчные ходы. При активном процессе определяются изменения в перипор-тальных и центральных зонах печеночных долек, что ведет затем к развитию цирроза.

HBV может протекать циклически, ациклически, в виде безжелтушных и желтушных форм с разной степенью тяжести заболевания.

HCV — одна из частых причин развития хронических диффузных заболеваний печени. На рост частоты инфицирования вирусом гепатита С существенное влияние оказывает повсеместная распространенность наркомании. Число случаев впервые выявленного хронического гепатита С на начало XXI в. составило 74,6 на 100 тыс. населения.

Источником гепатита С являются больные острыми и хроническими заболеваниями печени, имеющими в крови анти-HCV. Последние выявляются лабораторным методом с помощью специальных диагностических тест-систем. Путь передачи гепатита С гемоконтактный. Наиболее часто этот вариант передачи заболевания наблюдается при переливаниях крови или ее компонентов, а также при многократном использовании медицинских инструментов, контактировавших с кровью.

Важными путями передачи гепатита С являются парентеральные вмешательства и применение «внутривенных» наркотиков. Возможна передача HCV также перинатально, половым и бытовым путями. Однако последние в развитии гепатита С имеют меньшее значение.

Возникновение и развитие гепатита С обусловлено особенностями HCV: необычной генетической неоднородностью вируса, его мутагенными штаммами, слабой иммуногенностью и способностью вируса к внепеченочной репликации. В связи с этим при гепатите С наблюдается низкая способность к спонтанному излечению. HCV может годами персистировать в организме человека и не обеспечивать необходимого иммунного ответа. Длительное воспаление в печени может способствовать прогрессированию заболевания, развитию цирроза печени, формированию гепатокарциномы.

Клинико-лабораторные методы диагностики по течению позволяют выделить две формы гепатита С: острую и хроническую.

При остром гепатите С выделяют 3 варианта течения: инаперцептный, субклинический и манифестный. Они выявляются при целенаправленном обследовании контингентов групп повышенного риска заболевания гемоконтактными гепатитами. Для этого исследуются показатели ПЦР с определением РНК HCV, активность АлАТ и анти-HCV на 15—20-й неделе от начала заболевания.

Манифестный вариант острого гепатита С характеризуется преобладанием легкого течения заболевания с выявлением РНК HCV, анти-HCV, повышением активности АлАТ, повышением уровня гемоглобина, появлением желтухи и гепатомегалии. Отягчающие факторы (злоупотребление алкоголем, наркотики, тяжелые сопутствующие заболевания) способствуют переходу острого гепатита С в хроническую форму.

Поскольку острая фаза гепатита С в большинстве случаев протекает инаперцептно или малосимптомно, точное начало заболевания определить трудно. Как правило, отсчет начала заболевания идет со времени определения маркеров HCV. HCV в организме человека может персистировать не только годами, но и десятилетиями. Непостоянное выявление анти-HCV и РНК HCV свидетельствуют о наличии у таких больных латентной фазы хронического гепатита С с минимальной активностью. Фаза реактивации хронического гепатита С проявляется обострением заболевания, развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

Хронический гепатит и цирроз печени имеют типичные клинические проявления и длительно протекают малосимптомно. В их ранней диагностике важная роль отводится пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Кроме того, необходимо учитывать внепеченочные проявления хронического гепатита С: тромбоцитопения, апластическая анемия, макроглобулинемия, узелковый периартриит, кардиомиопатия, дерматомиозит, нарушение функции щитовидной железы и др.

HDV представляет собой также вирусную инфекцию с перкутанным механизмом заражения. Вирусный гепатит D часто сочетается с гепатитом типа В. Коморбидная патология имеет тяжелое клиническое течение и часто заканчивается неблагоприятным исходом.

Источником гепатита D являются больные острыми и хроническими формами HDV. Кровь при парентеральных вмешательствах представляет опасность в передаче заболевания в любую фазу развития HDV. По мере выздоровления происходит выделение вируса из печени, исчезновение анти-HDV IgM и постепенное снижение анти-HDV IgG.

Сочетание HDV с HBV всегда ведет к прогрессированию патологического процесса в печеночной ткани, развитию хронизации процесса с формированием печеночной недостаточности и цирроза печени. Прогноз часто бывает неблагоприятным.

При туберкулезе органов дыхания гепатиты часто из-за инаперцептности течения выявляются несвоевременно. В ряде случаев их диагностируют случайно — по результатам лабораторных исследований. Прогрессирование заболевания и переход его в хроническую форму оказывают отрицательное влияние на течение туберкулеза и его исход. Возникают трудности в организации и проведении длительной, непрерывной противотуберкулезной терапии, что сказывается на эффективности лечения основного заболевания.

Патогенетическое лечение острых и хронических гепатитов в клинике туберкулеза предусматривает выполнение требований охранительного режима, соблюдение диеты, использование различных средств при функциональных нарушениях печени и активаторов реактивности организма.

Подавлению вирусной репликации способствует у-интерферон. Он применяется в течение 6 мес. в дозе 3 000 000 ME три раза в неделю (внутримышечно или подкожно). Противопоказанием к такой терапии являются выраженный цирроз печени, тяжелые сопутствующие заболевания, психические заболевания, лейкопения, тромбоцитопения и злоупотребление алкоголем.

При отсутствии эффекта возможен повторный курс или применение комбинированного лечения (у-интерферон + рибавирин). Препарат у-интерферон применяют в такой же дозе, а рибавирин (ребетол) — по 1000—1200 мг ежедневно. Повторный курс лечения имеет продолжительность не менее 6 мес. В каждом конкретном случае хронического гепатита назначение медикаментозного лечения согласуется с инфекционистом.

Профилактика гемоконтактных гепатитов в туберкулезных отделениях больниц включает проведение качественной стерилизации инструментов, применение одноразовых шприцев, повышение контроля за переливанием крови и ее компонентов.

Профилактика HBV проводится с применением вакцин Heptavax В, Hevac В и др. Пассивная иммунизация против HBV проводится донорским гипериммунным иммуноглобулином. Эффективной она будет только в тех случаях, когда проводится не позднее 2 суток от момента заражения.

— Рекомендуем вам также статью «Сахарный диабет у больных туберкулезом — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Сопутствующие болезни при туберкулезе»:

Показания для прерывания беременности при туберкулезе
Лечение туберкулеза у беременных
Ведение родов при туберкулезе у беременной
Кормление грудью при туберкулезе у матери
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — варианты, клиника, диагностика
Дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза
Гастрит и язва у больного туберкулезом — диагностика, лечение
Гепатит А и Е при туберкулезе — диагностика, лечение
Гепатит В, С, Д при туберкулезе — диагностика, лечение
Сахарный диабет у больных туберкулезом — диагностика, лечение

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №4 1999 Nota Bene! Проф. Л.A. Галицкий, Б.В. Зарецкий, А.И. Лебединец Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

В настоящее время очень важно в полном объеме информировать врачей-фтизиатров о сочетанном поражении больных туберкулезом вирусным гепатитом В (ГВ). Слишком часто им приходится сталкиваться с разнообразными формами этого вирусного заболевания и слишком тяжелыми могут быть последствия данного сочетания. Следует подчеркнуть, что эти последствия имеют отношение не только к пациентам, но и к медицинским работникам. Малоизвестными остаются данные о различном характере течения туберкулеза в зависимости от формы вирусного поражения, о соответствии различных сывороточных маркеров вируса этим формам. Вследствие этого нет четкой клинико-эпидемиологической тактики фтизиатра при обнаружении у больных тех или иных маркеров вируса ГВ (HBV).

Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышением во всем мире изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусным ГВ. Эти инфекционные заболевания приобрели в последнее время всепланетарное значение. Еще в 1993 г., в связи с развивающейся пандемией туберкулеза, Всемирной Организацией Здравоохранения туберкулез объявлен проблемой «всемирной опасности». ГВ признан аналогом туберкулеза по глобальности распространения, а также обилию трудно решаемых проблем. По решению ВОЗ прошедший 1997 год был объявлен годом борьбы с инфекционными заболеваниями, среди которых особо выделялись туберкулез и ГВ.

Уникальной эпидемиологической особенностью ГВ является, с одной стороны, наличие разнообразных источников заражения, с другой — множественных естественных и искусственных путей передачи возбудителя, которые определяют распространенность вирусной инфекции. По мнению специалистов, наиболее частым вариантом заболевания является острая бессимптомная ГВ-инфекция, или «вирусоносительство». Число носителей вируса (поверхностного антигена HBV — HBsAg) в 100-200 раз превосходит число больных с диагностированной манифестной формой инфекции, а всего в мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV. Термин «носители» в отношении HBV понимается весьма условно. Доказано, что носительство вируса ГВ есть в подавляющем большинстве случаев персистенция возбудителя, соответствующая бессимптомной или манифестной форме того или иного варианта хронического гепатита В (ХГВ).

Специфические маркеры HBV в сыворотке крови больных туберкулезом определяются в среднем в 10-25 раз чаще, чем у населения в целом. Отмечается повсеместный рост сочетанного течения туберкулезной и ГВ-инфекции как в туберкулезных стационарах, так и вне их. Не является секретом и то, что именно в стационарах существует наибольшая эффективность реализации множественных путей передачи вируса: парентерального (гемоконтактного) и контактно-бытового (гемоперкутанного) при наличии многочисленных источников инфекции (зараженные пациенты и медицинские работники).

Кстати, значительный уровень зараженности медицинских работников ГВ-инфекцией подтверждают, например, следующие данные. В Москве среди этой категории лиц маркеры HBV определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови у 62,7% обследованных. Распределяются они так: врачи — 63,0%, средний медицинский состав — 75%, младший медицинский состав — 32% и вспомогательный состав — 26%. Высокий риск заражения HBV медицинских работников подчеркивает их большую потенциальную роль в качестве источника инфекции.

Реализации путей передачи ГВ-инфекции в медицинских учреждениях способствуют продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания, а также длительность нахождения больных в стационаре. С другой стороны, применение в стационарах лекарственных иммуносупрессоров может индуцировать латентный ГВ, а пациенты с иммунодефицитным состоянием склонны к длительному носительству HBV.

Сотрудниками кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии в течение нескольких лет проводятся исследования по проблемам сочетанного поражения туберкулезом и гепатитами с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя. Исследования показали, что при первичной серодиагностике методом ИФА пораженность вирусами больных по всем маркерам с учетом микстовых случаев составляет: гепатит В — 49,7%, гепатит С — 7,4% и гепатит D — 1,3%. Маркеры только HBV определяются у 43,0% больных. При этом пораженность вирусом ГВ по изолированному определению HBsAg составляет 12,1%, что в 5,0-6,7 раза выше, чем среди населения в целом. Длительный срок лечения больных туберкулезом в стационаре с множественными парентеральными вмешательствами, все более частая передача HBV при реализации естественных механизмов заражения (гемоперкутанные контакты) приводит к тому, что до 18% ранее не пораженных вирусом больных заражаются в лечебном учреждении. Это происходит, как правило, на 3-6 месяцах стационарного лечения без типичных клинических признаков заболевания ГВ.

Среди больных туберкулезом с серологическими маркерами вирусов гемоконтактных гепатитов доминируют лица с признаками вируса ГВ (96,1 %). Среди этих больных состояние после перенесенного ГВ определяется в 82,8%, а текущая ГВ-инфекция — 17,2% случаев. Установлено, что в эпидемиологическом и клиническом плане важно выделение именно этих двух групп среди всех пораженных HBV. В первой группе выявляются только маркеры инфицирования вирусом (антитела к антигенам поверхностному — anti-HBs, пресердцевинному — anti-HBe и сердцевинному класса иммуноглобулинов G — anti-HBc-JgG), что свидетельствует о наличии HBV-постинфекции, то есть состояния после перенесенного ГВ. Эти лица не являются источниками ГВ-инфекции и не требуют специальной изоляции, а при сочетании туберкулеза с HBV-постинфекцией эффективность клинического излечения специфического заболевания не ухудшается. Во второй группе дополнительно определяются маркеры активной репликации вируса (антигены поверхностный — HBsAg, пресердцевинный — HBeAg и антитела к сердцевинному антигену класса иммуноглобулинов М — anti-HBc-JgM). Эти лица страдают острым ГВ (ОГВ) или ХГВ, то есть являются источниками ГВ-инфекции и нуждаются в срочной изоляции. Сочетание туберкулеза с любой формой текущей ГВ-инфекции ведет к ухудшению эффективности лечения больных туберкулезом.

Общей особенностью противотуберкулезной терапии лиц данных групп является в 4 раза более частое развитие и значительно более тяжелое течение медикаментозных гепатотоксических реакций (ГТР) с закономерно более существенным повреждением органов гепатобилиарной системы, чем у не инфицированных HBV. Это обусловлено суммационным эффектом неблагоприятного влияния ГВ-инфекции или HBV-постинфекции и противотуберкулезных препаратов. Кроме этого, для больных туберкулезом с признаками активной репликации вируса ГВ характерен более тяжелый специфический процесс (выраженный экссудативно-некротический характер воспаления) и замедленный регресс специфических изменений в легких, что определяет неблагоприятный прогноз и требует внесения существенных корректив в противотуберкулезную терапию.

Взаимное влияние туберкулеза и ГВ чрезвычайно разнообразно и, видимо, зависит от особенностей иммунного ответа, состояния неспецифической защиты при более или менее одновременном течении заболеваний в своих разнообразных формах и фазах. В определенной степени судить о форме (острой, хронической) и фазе вирусного процесса позволяет анализ различных сочетаний специфических маркеров HBV (табл.).

Таблица. Интерпретация клинических ситуаций при наличии в сыворотке крови специфических маркеров вируса ГВ

Клинические формы, периоды инфекции	Серологические маркеры
Клинические формы, периоды инфекции	HBsAg	anti-HBs	anti-HBc-IgG	anti-HBc-IgM	HBeAg	anti-HBe
ОГВ, ранняя фаза	+	—	—	+	+	—
ОГВ, поздняя фаза	+/-	-/+	-/+	+	—	+
ОГВ, реконвалесценция	—	+	+	+/-	—	+
ХПГ-В	+/-	-/+	+	+/-	+/-	-/+
ХАГ-В	+/-	—	+	+	+	—
HBV-постинфекция	—	+	+	—	—	+/-
«Здоровые носители»	+/-	-/+	+	—	—	—

ХПГ-В — хронический персистирующий ГВ
ХАГ-В — хронический активный ГВ

Однако перед фтизиатром в связи с проблемами ГВ при госпитализации больного в туберкулезный стационар первоначально стоит, прежде всего, только один, но очень важный вопрос: болен ли пациент ГВ — и тогда необходим его срочный перевод в отделение микст-инфекции — или текущей ГВ-инфекции нет, и он может находиться в обычной туберкулезной больнице?

Для решения этого и других вопросов предлагается следующая последовательность действий (алгоритм) фтизиатра. При госпитализации всех больных обязательно проведение серологической диагностики маркеров вируса ГВ методом ИФА в максимально возможном объеме. Минимальным объемом серодиагностики является поиск HBsAg (желательно с диагностикой anti-HBc-JgM) и anti-HBc-JgG.

По результатам определения маркеров HBV (см. табл.) обследованные разделяются на три группы:

1. С маркерами (одним или несколькими) активной репликации вируса (HBsAg, HBeAg, anti-HBc-JgM) — источники инфекции (ОГВ или ХГВ). Необходимо обследование инфекционистом, перевод в отделение микстинфекции инфекционного стационара, где должны решаться вопросы этиотропной терапии гепатита. До перевода — изоляция в палатах для больных с текущей ГВ-инфекцией.

2. С маркерами (одним или несколькими) инфицирования вирусом (anti-HBs, anti-HBc-JgG, anti-НВе) — перенесшие ГВ (HBV-постинфекция). Госпитализация возможна в палаты для больных без текущей ГВ-инфекции, допускается совместное размещение с вакцинированными против ГВ. Эту категорию лиц в первую очередь следует считать группой повышенного риска возникновения и тяжелого течения медикаментозных ГТР. Показано проведение превентивной гепатопротективной терапии (в том числе — фитотерапии по оригинальной методике кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии и группы фитотерапии Института мозга человека РАН) в течение всего курса стационарного лечения, а также усиленного антиоксидантного лечения. При планировании этиотропной терапии следует, по возможности, воздерживаться от применения наиболее гепатотоксичных препаратов и их комбинаций.

3. Отсутствие маркеров — не инфицированные вирусом. Госпитализация в палаты для больных туберкулезом без текущей ГВ-инфекции. Показана немедленная вакцинопрофилактика гепатита по оригинальной методике кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии для предупреждения внутрибольничного заражения вирусом гепатита В. Терапия туберкулеза по обычным схемам. При развитии медикаментозных ГТР через 3-6 месяцев после госпитализации необходима повторная серодиагностика ГВ для исключения внутрибольничного заражения вирусом.

Отдельно следует подчеркнуть назревшую необходимость и возможность проведения вакцинации против ГВ больным туберкулезом, а также всем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезных стационаров неинфицированным вирусом. Вакцинацию целесообразно проводить современными рекомбинантными дрожжевыми вакцинами. Однако современное состояние этой проблемы, а также вопросы гепатопротективной терапии (фитотерапии) больных с сочетанным поражением возбудителями туберкулеза и ГВ требуют специального освещения.