Улучшение самочувствия при появлении желтухи типично для вирусного гепатита
В настоящее время наиболее распространенной является теория об иммунном генезе воспаления при хроническом гепатите, обусловленном преимущественно вирусной этиологией с возможным переходом в цирроз печени. Особенно подробно изучается иммунный ответ на внедрение вируса гепатита В и механизмы иммунных процессов аутоагрессивного типа.
При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии, лекарственных и токсических поражениях печени, развернутой стадии алкогольной гепатопа-тии, дегенерация и некроз гепатоцитов развивается не только вследствие прямого поражающего действия гепатотоксического агента, а в результате иммунной реакции клеточного типа, направленной на нейтрализацию токсического агента, локализованного в печеночной клетке или на се мембране. При возникновении острого вирусного гепатита В, вирус пролиферирует в гепатоците, вырабатывая избыточное количество наружной оболочки.
В результате клеточной иммунной реакции, направленной на нейтрализацию вирусных антигенов, вместе с возбудителем погибает и инфицированная клетка. Так при оптимальной, нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые узнают HBsAg, внедрившийся в мембрану гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию печеночной клетки и содержащегося в ней вируса. Как правило, такое течение заканчивается выздоровлением.
При чрезмерной иммунной реакции развивается острый некроз печени, молниеносная форма гепатита и острая печеночная недостаточность.
При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается хронический персистирующий или активный гепатит, которые могут сопровождаться цирротической перестройкой органа.
Отсутствия реакции сопровождается хроническим бессимптомным виру-соносительством.
Итак, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса опреде-тяющим является неадекватный иммунный ответ, а для |этого необходим дефект иммунной системы. В связи с этим большое значение отводится генетической предрасположенности. Считается, что генетически детерминированное шрушение взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов приводит к изменению клеточного и гуморального иммунного ответа. В результате происходит локальное Повреждение ткани с высвобождением антигенов, что, в свою очередь, ведет к юявлению анти — и аутоантител (иммуноглобулинов) и формированию как циркулирующих, так и фиксированных иммунных комплексов.
Часть иммунных комплексов фиксируется и тканях печени, вызывая высвобождение чизосомальных ферментои, микротромбозы |и нарушение микроциркуляции. Это сопровождается микронекрозами, наличие которых индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление и поддерживает аутоиммунную агрессию.
Циркулирующие иммунные комплексы наиболее.часто оседают в стенках кровеносных сосудов и в клубочках почек, вызывая поражение соответствующих тканей и органов. Данный механизм лежит в основе ряда системных проявлений хронического гепатита, таких, как полиартралгии, васкулиты, гломерулонефрит и др.
Существует еще одна теория патогенеза, которая пытается связать развитие хронического воспалительного процесса в гепатоцитах с нарушением взаимодействия между соединительнотканными и эпителиальными элементами в печени. Причины активации роста соединительной ткани полностью не изучены, но доказано, что он вызывается гибелью паренхимы (скорее всего вирусной этиологии) и, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее действие на интактные гепатоциты, вызывающее ступенчатый некроз. Сторонники данной теории считают основой патогенеза хронических гепатитов не аутоим-мунный механизм, а неспецифическую реакцию соединительной ткани. Хронический гепатит алкогольной этиологии имеет несколько другой механнзм развития. Хочу напомнить, что основными формами алкогольного поражения печени являются стеатоз. гепатит, цирроз и рак. Сам алкоголь в организме не накапливается. Подавляющее количество этанола (90%), содержащегося в любом алкогольном напитке, расщепляется в печени, оставшиеся 10% внеизмененном виде выводятся легкими и почками.
Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь его метаболизма – окисление. В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы.
Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола — алкогодьдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку, разлагая до 80% спирта. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида.
При частом употреблении большого количества крепких спиртных напитков происходит истощение данной системы, и в этой ситуации на помощь приходит вторая система, ооеспечивающая окисление этанола, — мнкросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент — цитохром Р-450 — в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но и метанол.
Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении вступает в действие третья система —каталазы. Работа этой системы уже не создает энергии, а ее поглощает.
Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только при употреблении этанола в пределах 20 г в сутки, при увеличении количества выпитого в печени накапливается ацетальдегид, являющийся прямым печеночным ядом. Это приводит к нарушению обмена, накоплению мочевой кислоты, снижению инактивации стероидных гормонов, образованию холестерина, жирных кислот и накоплению в клетках печени нейтральных жиров вплоть до диффузного ожирения печени.
Жировая дегенерация может наступать очень быстро — уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола, а в условиях полного воздержания от алкоголя эти изменения могут полностью исчезнуть. При дальнейшей алкоголизации жировая дегенерация способствует разрушению мнто-хондрий, других органелл, дистрофии клеток, их гипертрофии и разрушению. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалнн, привлекающие к себе лейкоциты, т.е. формируется воспаление, а это уже гепатит, хотя еще не иммунный. Алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление.
Основной механизм лекарственных и токсических повреждений печени связан с периокислением лнпидов мембраны, цитоплазмы и клеточных органелл. В результате этого рсчко увеличивается проницаемость клеточных мембран и происходит как бы истечение компонентов клетки и экстрацеллюлярное пространство, сопровождающееся гибелью гепатоцнтов. Осколки мембраны могут приобретать антигенные свойства и обуславливать аутонммунный компонент патогенеза.
Холестатический гепатит может являться следствием вирусной инфекции, .алкогольной жировой дегенерации -печени или лекарственного и токсического повреждения. Столь обширная этиологическая плеяда фиксируется на весьма ограниченном патогенезе и однозначных признаках ходестаза. В связи с этим холестатический компонент присутствует в патогенезе всех этиологических форм хронического гепатита.
Холестаз – это накопление желчи в тканях печени. В дольках накапливается желчные пигменты, возникают желчные тромбы, в цитоплазме наблюдается дистрофия органелл, некрозы, скопление лимфоцитов и макрофагов, т.е. наблюдается неспецифический воспалительный процесс.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Этиологическая
вирусный (А; В; ни А, ни В).
Токсический.
Лекарственный.
Алкогольный.
Неспецифнческий реактивный.
Вторичный билиарный при внепеченочном холестазе.
Морфологическая
Агрессивный.
Персистирующий
Холестатический
Клиническая
Собственно хронический активный гепатит.
Люпоидный (аутоиммунный).
Вялотекущий.
Холестатический
По функциональному состоянию печени
Компенсированный
Декомпенсированный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Совершенно естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет особенности клинических проявлений, на характеристике которых мы сейчас и остановимся.
Хронический гепатит вирусной этиологии
Огромное диагностическое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез, который помимо сведений о перенесенном ранее остром гепатите, включает данные о факторах риска, к которым относятся: указания о гемотрансфузиях, иммунодепрессивной или лучевой терапии, трансплантация органов или другие оперативные вмешательства, инъекционная терапия, лица с обширными татуировками кожи и получавшие иглорефлексотерапию. В группу риска включены врачи и медицинский персонал, соприкасающийся с кровью, лица, выезжающие в эндемические, в отношении гепатита — В, районы, больные со сниженным иммунным статусом (диффузные заболевания соединительной ткани, болезнью Дауна), члены замкнутых коллективов (интернаты, тюрьмы).
В подавляющем большинстве случаев наблюдаются латентные и субкли-ническпе формы хронических вирусных гепатитов, при которых при одинаковой клинической картине в пунктате печени наблюдают изменения, своиственные как легко протекающим и редко прогрессирующим формам заболевания, так и хроническому гепатиту различной активности или даже начальным стадиям цирроза печени. В связи с этим вялое, латентное или субклиническое течение хронических вирусных гепатитов у некоторых, больных может быть весьма коварным. В частности, стойкая клиническая ремиссия спустя много лет |может перейти в стадию реактивации с внезапным быстрым ухудшением функции печени, с печеночной энцефалопатией или быстрым развитием цирроза печени, который у 60% больных внезапно осложняется портальной гипертензией.
Важнейшей причиной реактивации латентно текущей вирусной инфекции является изменение иммунного статуса, в частности, после длительной иммунодепрессивной или химиотерапии, кровотечений, под влиянием дополнительных токсических воздействий (инфекции, медикаменты). Проследить эволюцию острого вирусного гепатита в хронический удается всего в 30% случаев. У остальных больных хронический гепатит возникает как бы спонтанно вследствие длительного и бессимптомного течения оставшегося нераспознанным осталього вирусного гепатита.
Хронический персистирующий гепатит Симптоматика данной формы гепатита весьма малоспецифична, в связи, счем заболевание может диагностироваться много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее часто при обращении за медицинской помощью зсе жалобы больных хроническим персистирующим гепатитом врач может гвести к нескольким клиническим симптомокомплексам:
Астеновегетативный синдром, который встречается практически у всех больных и проявляется немотивированной общей слабостью, недомоганием, Подавленным настроением, раздражительностью, нарушением сна, снижением физической и умственной трудоспособности.
Вторым по частоте субъективным признаком является болевой синдром, щблюдающийся у 60-70% больных, которых беспокоит продолжительная или периодическая боль, а иногда и чувство тяжести в правом подреберье или правой половине спины, наиболее часто обусловленные дискинезиями желчевы-водящих путей. Эти больные часто в амбулаторных условиях долго и безуспешно лечатся по поводу хронического гастрита или холецистита.
Почти столь же часто встречается диспепсический синдром, проявляющийся в снижении аппетита, появлении тошноты, тяжести в эпигастральной области, отрыжки, метеоризма, запоров, горького привкуса и сухости во рту. Характерно стойкое похудение, непереносимость жира, алкоголя, табака, капусты и стручковых овощей.
В 20% субъективных жалоб не бывает даже на стадии цирроза печени, а гепатомегалия обнаруживается случайно при осмотре больного по поводу других заболеваний.
В период осмотра у части больных наблюдается приходящая желтуха различной степени выраженности, она может быть обнаружена при уровне били-рубина 35 мкмоль/л и становится явной при содержании билирубина свыше 120 мкмоль/л. Ранее всего желтушность выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба, где ее нужно активно искать. В отдельных случаях желтушное окрашивание может быть парциальным — в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубнна цвет кожи со временем становится зеленовато-жейтым из-за окисления билирубина в биливердин.
При объективном исследовании подчас единственным симптомом бывает умеренная гепатомегалия. Печень увеличена по правой срединно-ключичной линии на 2-5 см, умеренно уплотнена, с гладкой поверхностью, край .чувствительный при пальпации, особенно во время обострения процесса. Селезенка пальпируется только у10%.больных.
У больных хроническим персистирующнм гепатитом за редким исключением отсутствуют внепеченочные кожные, органные и системные проявления поражения печени и сопутствующие им иммунные сдвиги.
Source: StudFiles.net
Источник
Патогенез
Возбудитель болезни Боткина обычно внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к наршению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.
ВГА обладает достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти-НАV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.
Можно утверждать, что болезнь Боткина не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ГА и формирование злокачественных вариантов болезни. Однако на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях, наблюдаются фульминантные формы болезни.
В настоящее время обсуждается тригерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита I типа.
Клиническая картина
Инкубационный период: минимальный — 10 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней. Начальный (преджелтушный период) обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативными вариантами клинических проявлений. Вслучае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура быстро повышается до 38-39° С, часто с ознобом и длится на этих цифрах 2—3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.
Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2—5 раз в сутки.
При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.
Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.
При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2—3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).
Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени.
Желтуха
Желтушный период проявляется желтухой: желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда «чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15—50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. 1 тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.
При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фазареконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
Следует подчеркнуть, что билирубинемия при болезне Боткина в 70—80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на второй неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20—25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.
Циклическое течение болезни Боткина наблюдается примерно в 90—95% случаев. В 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1—3 мес от начала болезни, иногда и позднее), обострения проявляются усилением признаков. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА, даже с затянувшейся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.
Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркуррентных инфекций в 0,5—1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы — повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.
Легкие формы ГА у взрослых отмечаются в 70—80%, среднетяжелые — в 20—30%, тяжелые — в 2—3% случаев. При этом в литературе имеются указания о наличии прямой зависимости тяжести заболевания от возраста. Летальные исходы наблюдаются очень редко.
Безжелтушные формы ГА
Начальный период у большинства больных протекает по смешанному варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3—37,8° С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность аланинаминотрансферазы выше, чем аспартатаминотрансферазы). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции.
Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко превышает один месяц.
Субклинические формы ГА.
Для них характерно умеренное по вышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.
Источник