Уніфікований протокол хронічний гепатит с

Клинические рекомендации гепатит С или протоколы лечения – это официальные документы, в соответствии с которым осуществляется диагностика, назначение препаратов и наблюдение за больными. Справочники регулярно обновляют и дополняют новыми методами обследования, медикаментозными схемами и прочей информацией. Основное назначение протоколов – улучшение качества предоставляемых медицинских услуг и оценка работы врача, с юридической точки зрения.

Вирусный гепатит С: общая информация

Виновник гепатита С – это вирус HCV. Он провоцирует воспаление печени. По мерепрогрессирования болезни в поражённом органе развиваются некротические и фиброзные изменения, отличающиеся по степени тяжести. Самыми опасными считаются цирроз и злокачественноеперерождение ткани (карцинома печени).

Основной путь передачи – гематогенный (через кровь). Реже вирус передаётся половым и вертикальным путём (от матери к ребёнку). При соблюдении всех профилактических мер, риск заражения в быту минимален.

Длительное время о вирусе гепатита С не знали хотя подозревали, что, кроме типовА и Б, есть какой-то ещё. В 1989 фрагмент РНК возбудителя был выделен из крови больных и этот тип гепатита получил официальное название.

Главная опасность инфекции – это скрытое течение, а также способность вируса мутировать и «прятаться» от иммунной системы.

Основных типов вируса 8, подтипов более сотни. В бывших советских республиках наиболее распространены первые 3. Самый опасный из них 1b.

Заболевание протекает в острой и хронической форме. Симптомы первой напоминают ОРЗ или грипп, вторая характеризуется бессимптомным течением.

Острая фаза редко диагностируется, потому что мало кто под ломотой в суставах и головной болью подозревает гепатит. Люди не обращаются к врачу, устраняют негативную симптоматику подручными средствами и болезнь вроде как отступает. Самочувствие инфицированных людей улучшается, они возвращаются к привычной жизни, не подозревая о том, что болеют гепатитом и опасны для окружающих.

Зачастую заболевание выявляют случайно:

• при обследовании, проводимом для доноров крови;
• во время беременности;
• при профилактических осмотрах;
• перед операцией.

В большинстве случаев инфекция приобретает хроническую форму и медленно прогрессирует. Диагноз ставится при обнаружении в крови пациента вирусной РНК, котораявыявляется, если вирус присутствует в организме более полугода. Отдельным лицам везёт, и их организм справляется с остро протекающей инфекцией самостоятельно. Таких не более 20%, основная часть – это дети. После выздоровления в их крови определяются антитела, но анализ ПЦР на вирус HCV показывает отрицательный результат.

Как быстро будет прогрессировать болезнь, зависит от генотипа возбудителя и индивидуальных особенностей организма. Возможно разное развитие событий. У одних HCV присутствует более 10 лет, но серьёзных изменений в печени не вызывает. Другие сталкиваются с опасными генотипами, высокой вирусной нагрузкой, ранним циррозом или раком (через 5 – 10 лет с начала заражения). Третьи становятся вирусоносителями, патоген находится в спящем состоянии и практически не размножается.

Клинические рекомендации содержат подробную информацию о лечении каждого подвида HCV с перечнем препаратов, необходимыми дозировками. Если лечение результатов не даёт, то алгоритм дальнейших действий описан в протоколах лечения, и врачи, согласно правилам, должны руководствоваться им.

Симптомы гепатита C

Классическая клиническая картина острого гепатита С включает следующие жалобы:

• повышение температуры тела до субфебрильных значений (редко выше);
• суставную, мышечную, головную, глазную боль;
• чрезмерную потливость;
• тошноту и диарею.

Желтушность кожных покровов возникает очень редко. Выявить её большая удача, позволяющая вовремя провести противовирусную терапию и не допустить перехода в хроническую стадию.

Такое самочувствие длится до 4-5 дней. Постепенно симптомы исчезают.

Хроническая форма гепатита С протекает со стёртой клиникой. Большинство больных не предъявляют жалоб или не обращают внимания на них.

К возможным признакам хронической инфекции относится:

• постоянная усталость, разбитость;
• плохое настроение, депрессия;
• периодическое повышение температуры тела до 37 – 37,2 градусаЦельсия;
• высыпания на коже невыясненной этиологии.

Более чем в 90% случаев заболевание выявляют случайно. Небольшая часть людей обследуется на фоне плохого самочувствия.

Ранние стадии фиброза протекают бессимптомно. Признаки появляются по мере гибели гепатоцитов и формирования рубцов.

Больные жалуются на:

• привкус горечи во рту;
• желтуху;
• увеличение печени;
• тяжесть в правом боку;
• появление множественных синяков, не связанных с травмами;
• варикозное расширение вен, особенно в верхней части тела;
• увеличение объёма живота (водянка или асцит);
• тошноту, рвоту;
• диарею, нередко с примесью крови;
• потерю аппетита;
• сильное похудение;
• утолщение пальцев рук;
• отёчность лица, туловища, конечностей;
• неприятный запах изо рта.

К первым признакам рака относится:

• слабость, головокружение и утомляемость;
• потеря аппетита;
• стремительное похудение;
• необъяснимое повышение температуры тела.

Выраженность проявлений гепатита С и его осложнений зависит от многих факторов, но в первые годы после инфицирования симптомы зачастую отсутствуют.

Диагностика вирусного гепатита

Раннее выявление HCV увеличивает шансы на излечение и препятствует развитию осложнений, поэтому анализ на гепатит С рекомендуется сдавать раз в 12 месяцев.

Обязательный скрининг проходят:

1. Работники медицинских учреждений (частных и государственных). Кровь на анализ берут раз в год при профосмотре, если был контакт с биологической жидкостью инфицированного, тогда чаще.
2. Беременные женщины. Исследование входит в список обязательных анализов в первом и третьем триместре.
3. Пациенты хирургических отделений или онкологических диспансеров. Кровь сдают перед планируемой операцией или началом химиотерапии, но не ранее, чем за месяц до начала.
4. Больные, имеющие хронические заболевания печени. Сдают анализ, если есть цирроз, гепатоз, карцинома или гепатит другого типа.

Ещё исследование на антитела к HCV рекомендуется:

• наркоманам;
• лицам, практикующим секс без презерватива;
• алкоголикам;
• детям до 1 года, рождённым от больных матерей;
• родственникам и половым партнёрам инфицированного;
• мужчинам и женщинам, находящимся в тюрьмах;
• людям с онкологией и заболеваниями иммунитета.

Для выявления инфекции и постановки диагноза пациентам рекомендованы:

• развёрнутый анализ с лейкоцитарной формулой;
• общая проба мочи;
• биохимия крови;
• протеинограмма;
• индекс белка протромбина;
• антитела к HCVlgG и некоторым белкам;
• HCV РНК качественный и количественный;
• альфа-фетопротеин.

Из инструментальных методов применяют:

1. Ультразвуковое исследование внутренних органов живота (УЗИ). Оно нужно для оценки размера и состояния печени, структуры селезёнки, диаметра сосудов, а также наличия асцита и других патологий ЖКТ.
2. Пункционную биопсию (ПБ). Потребуется для проведения цитологического и гистологического исследования при подозрении на карциному, а также для определения локализации очагов некроза и фиброза.
3. Тесты фиброскан, фиброметр, эластометрию. Помогают выявить фиброз и его степень.
4. Компьютерную (КТ) или магниторезонансную (МРТ) томографию. Если предполагают очаговое новообразование в области печени (использование контрастного усиления позволяет увидеть даже небольшие опухоли).

Перед началом терапии проводят исследование на:

• ТТГ (тиреотропин);
• Т4 (тироксин) свободный;
• IL28B;
• SMA, АТ-ТПО, АМС.

Спустя 4 недели после начала лечения, повторяют биохимию крови, исследование щитовидных гормонов, анализ РНК HCV методом ПЦР для оценки состояния здоровья и ответа на противовирусную терапию. Раз в год повторяют УЗИ,  тесты на фиброз, КТ, МРТ и прочее.

Рекомендации и лечение гепатита С

Список медикаментозных препаратов, дозировки и тактику лечения подбирают с учётом:

• тяжести болезни;
• формы;
• возраста инфицированного;
• наличия осложнений и их характера;
• особенностей гепатита;
• возможности проведения лечения в соответствии с нужным типом помощи.

Показанием к началу терапии является начальная стадия заболевания, возникшего на фоне HCV. Срочное лечение необходимо пациентам с фиброзом F3 – F4 по шкале METAVIR. При менее выраженных поражениях печени сроки начала терапии подбираются индивидуально.

При первом, втором и третьем генотипе HCV рекомендуются двойные и тройные дозировки Интерферона в сочетании с Рибавирином и препаратами направленного действия (Софосбувиром, Даклатасвиром) или без них. Если результата не последовало, подбирают безинтерфероновые схемы.

В перечень противопоказаний к противовирусной терапии, включающей комбинацию Интерферона и Рибавирина, входит:

• анемия;
• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• терминальные стадии заболеваний;
• алкогольная и наркотическая зависимость, лечение которой не проводилось;
• наличие тяжёлых патологий щитовидной железы, сердечнососудистых заболеваний, психических расстройств.

У препаратов прямого действия противопоказаний меньше, это:

• детский возраст (если ребёнок младше 18 лет);
• беременность и лактация;
• непереносимость компонентов.

Для усиления лечебного эффекта корректируют режим дня, ограничивают питание.

Параллельно рекомендуется употребление:

• антибиотиков;
• сорбентов;
• препаратов с антихолестатическим действием;
• мочегонных средств.

На последней стадии фиброза проводят пересадку донорского органа, а при варикозе пищевода – эндоскопическое лигирование.

В период реабилитации советуют проводить мероприятия с участием разных специалистов и методов, в том числе психолога.

Проводимые процедуры должны быть последовательными и соответствовать резервным и адаптационным возможностям пациента.

Профилактика

Чтобы не допускать распространение инфекции, врачи стараются проводить лечение до полного исчезновения РНК вируса из крови.

Уменьшить количество заболевших возможно путём:

• поиска инфицированных, при помощи проведения скрининга гепатита лицам из группы риска;
• устранения вероятности заражения при медицинских манипуляциях (тщательная обработка инструментов, соблюдение всех санитарных норм).

Специфической профилактики вирусного гепатита С не предусмотрено. Вакцина не разработана по причине изменчивости антигена.

Советы специалистов

Во время лечения хронического гепатита С нужно следить за соблюдением врачебных рекомендаций:

• своевременно употреблять назначенные медикаменты и не менять дозировки;
• следовать правилам базисной терапии – не перегружать печень тяжёлой пищей (жирными, жареными, копчёными блюдами), а организм чрезмерными нагрузками (походами в спортзал, стрессами, отсутствием нормального сна);
• полностью отказаться от употребления наркотиков и алкоголя, бросить курить;
• избегать прямых солнечных лучей в период с 10 утра до 5 – 6 часов вечера;
• укреплять иммунитет – ежедневно делать несложные упражнения, закаляться, кушать больше витаминсодержащих продуктов;
• записаться в бассейн, на йогу;
• не нарушать условия хранения медикаментов, особенно из интерфероновой группы.

Покупать дорогостоящие таблетки на основе софосбувира или даклатасвира нужно через поставщиков с хорошей репутацией. Это позволит избежать подделок и связанных с ними последствий – неэффективности лечения, прогрессирования фиброза и прочего.

Несмотря на очевидную пользу протоколов для лечения больных, врачи им следуют не всегда. Это часто связано с технической стороной вопроса, когда в медицинском учреждении отсутствует оборудование и реактивы для проведения диагностики или препараты для терапии. Отдельным больным не подходят общепринятые схемы, поэтому приходится импровизировать. Клинические рекомендации предназначены исключительно для медицинских работников и не должны быть использованы пациентами для самостоятельного лечения.

Источник: gepatit.su