Уровень трансаминаз при циррозе
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Что такое трансаминазы
Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.
Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.
Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:
- аланинаминотрансфераза, или аланиновая трансаминаза (АЛТ);
- аспартатаминотрансфераза, или аспарагиновая трансаминаза (АСТ).
На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).
Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ
Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.
Трансаминазы повышены при скелетных травмах, ожогах, наличии острого воспаления поджелудочной железы или жёлчного пузыря, сепсисе и шоковых состояниях.
Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.
Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:
1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).
Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.
Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.
Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.
Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.
Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.
Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.
2. Холестаз (застой жёлчи).
Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.
3. Дистрофические изменения.
Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.
Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).
Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.
4. Новообразования.
Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.
Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.
5. Паразитарные инвазии.
Гельминты, паразитирующие в гепатобилиарной системе (лямблии, аскариды, описторхисы, эхинококк), становятся причиной воспаления и обструкции (перекрытия) желчевыводящих путей, а также вторичного инфицирования, что сопровождается увеличением трансаминаз.
6. Лекарственное воздействие.
На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:
- антибактериальные средства (тетрациклин, эритромицин, гентамицин, ампициллин);
- анаболические стероиды (деканабол, эуболин);
- нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол);
- ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин, имипрамин);
- тестостерон, прогестерон, оральные контрацептивы;
- сульфаниламидные препараты (бисептол, берлоцид);
- барбитураты (секобарбитал, репозал);
- цитостатики, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин);
- препараты, содержащие медь, железо.
Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.
Симптомы
Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:
- слабость, вялость, появившаяся внезапно или сохраняющаяся в течение длительного времени;
- тошнота, рвота вне зависимости от того, прослеживается ли связь с приёмом пищи;
- снижение аппетита или полное его отсутствие, отвращение к определённым видам пищи;
- боль в животе, особенно при локализации в правом подреберье, эпигастрии;
- увеличение живота, появление разветвлённой сети подкожных вен;
- желтушная окраска кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек любой степени интенсивности;
- мучительный навязчивый кожный зуд, усиливающийся в ночное время суток;
- изменение цвета выделений: потемнение мочи, ахоличный (обесцвеченный) кал;
- кровоточивость слизистых оболочек, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.
Ценность исследования ферментной активности объясняет упреждающее клиническую симптоматику повышение трансаминаз АСТ и АЛТ при вирусном гепатите А – уже в преджелтушном периоде, за 10–14 дней до старта желтушного синдрома.
При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.
Значение в диагностике
Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:
- Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз).
- Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз).
- Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).
Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.
При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.
Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.
Так, повышенные трансаминазы выявляются у носителей гепатита В, несмотря на отсутствие симптомов.
Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.
Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.
С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.
Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.
Значение в терапии
Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.
Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.
Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.
В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.
При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.
Учитывая высокую стоимость, экономически нецелесообразно проводить их без должного клинического обоснования или достоверных анамнестических данных.
Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами.
Source: propechenku.ru
Источник
Исходя из характеристик микроциркуляторного русла печени при ЦП, основой патогенетического лечения должна было бы стать нормализация воротно-артериального соотношения на микроциркуляторном русле – то есть, снижение артериального притока и увеличение воротного (синусоидального), однако методов такой коррекции на сегодняшний день не существует.
Исходя из гемодинамических характеристик синдрома портальной гипертензии основой патогенетического лечения должно быть увеличение (улучшение) портальной перфузии и уменьшение объема висцерального кровотока.
Особенности микро- и макрогемодинамики определяют неэффективность этиотропной терапии цирроза печени – противовирусной, антифиброзной, клеточной терапии, стимуляции регенерации. Наметившийся в последние десятилетия прогресс медикаментозного лечения основан на целенаправленной коррекции нарушений МЦР:
торможение артериального ангиогенеза (сорафениб);
трансплантация синусоидальных эндотелиальных клеток;
длительная антикоагулянтная терапия.
Основным методом радикального лечения ЦП и, соответственно, синдрома портальной гипертензии является трансплантация печени. Однако, в силу ряда причин экономического, социального и медицинского характера, не всем больным имеется возможность выполнения своевременной операции. В связи с дефицитом донорских органов актуальна проблема рационального распределения донорской печени. К тому же декомпенсация заболевания не позволяет многим потенциальным пациентам дожить до радикального лечения, в связи с чем возникает проблема первоочередности показаний к трансплантации и подготовки к ней на этапе ожидания донорской печени. В процессе формирования листа ожидания трансплантации печени, важной проблемой является определение скорости прогрессирования болезни, чтобы разделять пациентов, требующих трансплантации и тех, где достаточная продолжительность жизни может быть обеспечена паллиативными мероприятиями. При этом ни одна из прогностических шкал не позволяет полностью оценить тяжесть состояния и риск летального исхода у больных циррозом печени.
2.2.1 Медикаментозная терапия.
Создание функционального покоя для печени – базисная терапия.
Препараты лактулозы (дюфалак, нормазе, лактувит). Лактулоза является синтетическим дисахаридом. Не гидролизуясь полностью в тонкой кишке, переходит в толстую, где под влиянием микрофлоры расщепляется с образованием кислых продуктов. При снижении рН до 6,5-6,0 подавляется рост микрофлоры, образующей аммиак, а также снижается всасывание других токсических продуктов.
Антибиотикотерапия. Антибиотикотерапия рекомендуется всем больным с момента поступления в целях профилактики бактериальной транслокации и снижения эндотоксиновой агрессии. В настоящее время наиболее исследованы пероральные фторхинолоны (ципрофлоксацина по 750 мг 2 раза в день, норфлоксацин по 400 мг/день), цефотаксим (2 мг 2-4 раза в день) и амоксициллин/клавуланат (1000/200 мг 3 раза/день), которые приводят к селективной кишечной дезактивации не вызывая гемодинамических отклонений у пациентов с циррозом печени. При этом ряд независимых исследований критически оценивают клиническую эффективность антибактериальных препаратов, особенно в профилактических целях. Было показано, что антибактериальная деконтаминация кишечника не влияет на уровень эндотоксина в крови и, тем самым, не способствует нормализации гемодинамических расстройств и снижению портального давления как в эксперименте, так и у больных ЦП. Существует мнение, что при заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты вообще не показаны, а больным с бессимптомным дисбактериозом вообще никакое специальное лечение не требуется. Следует учитывать также и прямое или идеосинкразивное гепатотоксичное действие антибактериальных препаратов, что может ухудшить клиническое течение цирроза печени. Поэтому рекомендуется разработка других подходов к воздействию на кишечный микробиоценоз, а именно, использование бактериофагов с узкой направленностью действия в отношении соответствующих видов микробов, про- и пребиотиков, как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.
Про-, пребиотики Пробиотики способствуют нормализации обменных процессов, иммунной реактивности, синтезируют недостающие аминокислоты, витамины, обладают детоксикационными свойствами.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): урсолизин, хенофальк, урсофальк, хенодиол. Улучшая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, уменьшают функциональную нагрузку на гепатоциты. Снижают вероятность развития синусоидальной дисфункции.
Дополнительно назначаются аминокислотные смеси, жировые эмульсии, адаптированные к печени, глюкоза, витамины и др.
2. Коррекция микроциркуляторного русла печени.
Препараты соматостатина (стиламин, сандостатин, укреостатин). Вызывают расширение синусоидов. Стиламин (Италия) – циклический 14-аминокислотный пептид, который по своей структуре и действию сходен с естественным соматостатином. Вводится внутривенно (в/в) струйно, медленно в количестве 250 мкг, затем в виде непрерывной инфузии, разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида, со скоростью 250 мкг/ч (3,5 мкг/кг/ч). Сандостатин (октреотид) – октапептид, являющийся синтетическим аналогом соматостатина с более длинным периодом полураспада. Оптимальные дозы достаточно не определены. Обычно назначается как начальный болюс 50 мкг (0,05 мг). Затем до 25-50 мкг/ч в виде непрерывной в/в инфузии в течение пяти дней. Может назначаться подкожно по 100 мкг три раза в день с увеличением дозы до 200 мкг в течение длительного времени (до 1 месяца). С осторожностью назначается при наличие синдрома цитолиза, проявляющегося повышением уровней билирубина и трансаминаз.
Нитраты(нитроглицерин, нитропруссид натрия). Точный механизм действия нитратов неясен, но они могут действовать посредством увеличенного внутрипеченочного производства оксида азота, вызывая расширение синусоидов. Побочным эффектом, определяющим ограничение их применения, является гипотензивный эффект нитратов, что может привести к активации вазоактивных систем, что в свою очередь может привести к задержке воды и натрия и, как следствию, увеличению ОЦК и воротного давления.
Эндотелиопротектор:
Антиоксиданты: витамины С, Е, ацетилцистеин.
Пентоксифиллин. Пентоксифиллин (производный ксантина), является известным супрессором фактора некроза опухоли (ФНО — α), который продуцируется при воспалении. Длительность и оптимальные дозы четко не определены. Кратковременное (4 недели) назначение пентоксифиллина по 400мг перорально три раза в день, показало свою эффективность в предотвращении развития гепаторенального синдрома у больных ЦП, в частности, алкогольного генеза. Длительный прием пентоксифиллина (по 400 мг три раза в день в течение года) связан со снижением частоты осложнений ЦП.
Венотоники: цикло3форте, детралекс, флебодиа.
К перспективным направлениям относят использование ингибиторов редуктазы HMG-CoA (статины – симвастатин, аторвастатин), оказывающие расслабляющий эффект на синусоиды через воздействие на синусоидальные и звездчатые клетки (оксид азота зависимый механизм), аналоговпростагландина A2 (простагландин Е1, изапреналин, вазопростан), снижающих внутрипеченочное сосудистое сопротивление за счет непосредственного влияния на синусоиды.
3. Коррекция висцерального микроциркуляторного русла.
Вазоконстрикторы. Использование висцеральных вазоконстрикторов на сегодняшний день считается наиболее патогенетически обоснованным методом лечения пациентов с декомпенсированным течением портальной гипертензии. Фармакодинамика вазоконстрикторов, к которым относят аналоги вазопрессина, определяется сужением висцеральных артерий и расширением периферических, в частности, почечных.
Терлипрессин. Вводится внутривенно болюсно по 0,5-1,0 мг каждые 4-6 часов или капельно по 2 мг/сут. При отсутствии эффекта начальная доза препарата удваивается. Максимальная доза терлипрессина составляет 2 мг при в/в болюсном введении или 12 мг/сут при непрерывном капельном введении. Обычная продолжительность терапии составляет 5-15 дней. При сравнении болюсного и капельного введения терлипрессина, предпочтение отдается последнему. Оптимальным считается комбинация терлипрессина с альбумином. К побочным эффектам терлипрессина относятся, главным образом сердечно-сосудистые или ишемических осложнения из-за сильного сосудосуживающего действия не только на сосуды почек, но и кожи, мышц, сердца, которые могут быть минимизированы стартовой терапией с более низкими дозами, снижением скорости введения препарата и строгом наблюдении за пациентом в течение лечения.
Критерий эффективности терлипрессина (вазоконстрикторов). Показано, что у больных, ответивших на терапию, выживаемость выше, чем у не ответивших на нее. Однако только треть пациентов отвечают на лечение висцеральными вазоконстрикторами. Причины этому не известны. Независимыми прогностическими критериями эффективности терлипрессина являются возраст больных, состояние сердечно-сосудистой системы (наличие цирротической кардиомиопатии), показатели билирубина менее 10 мг/дл (170 мкмоль/л), более низкое содержание креатинина, увеличение систолического давления более чем на 5 мм рт. ст в течение 3 дней приема препарата. Кроме того, имеются предварительные данные, показывающие что бактериальная транслокация и эндотоксемия могут снижать эффективность терлипрессина. Так же имеет значение временной фактор – чем раньше начато лечение, тем эффективность его выше.
Другие вазоконстрикторы включаютальфа-адреномиметики, такие как мидодрин и норэпинефрин (норадреналин). Ряд исследований сообщают об их эффективности и безопасности, но информация относительно их клинического использования ограничена.
Альбумин. Длительное назначение альбумина увеличивает выживание у больных с декомпенсированным течением ЦП. Полагают, что положительный эффект альбумина связан не только со способностью повышать эффективный ОЦК, но и с прямым вазоконстрикторным действием на висцеральные сосуды, нормализующим гемодинамический дисбаланс. Рекомендуются различные режимы введения альбумина в виде 10-20 % раствора: от 10-20 г/сут до 20-40 г/сут ежедневно в течении 2-3 недель; по 50 г/сут три раза в неделю; один раз в неделю длительно. Однако четкие рекомендации не выработаны.
Неселективныебета-адреноблокаторы (пропранолон, надолол, карведилол). Неселективные бета-блокаторы вызывают констрикцию висцеральных сосудов за счет воздействия преимущественно на β1 адренорецепторы, снижая приток воротной крови, уменьшают сердечный выброс, снижают кровоток по печеночной артерии. Однако использование неселективных бета-блокаторов имеет много побочных эффектов и неэффективно (даже вредно) при декомпенсированном течении ЦП.
Основой медикаментозного лечения декомпенсированного ЦП считается сочетание терлипрессина, сандостатина и альбумина
Источник: studfile.net
Читайте также
Вид:
Источник