Узлы регенерации при циррозе

Главная
•
Гепатология
•
Цирроз печени, причины развития заболевания

Цирроз печени — диффузная дезорганизация нормальной структуры печени, при которой узелки регенерации окружены фиброзной тканью. Узелки обычно содержат пластинки печеночных клеток, толщиной в 2-4 клетки, и неравномерно разбросанные венулы. Патологические изменения, как правило, затрагивают печень целиком. Экстенсивный фиброз, даже при наличии узелков регенерации (т.е. цирроз), обычно необратим, хотя у животных удается подобрать такие экспериментальные условия, когда фиброз может подвергаться обратному развитию. У человека цирроз представляет собой постоянное поражение; узелки регенерации можно рассматривать как тщетную попытку организма к самозаживлению.

Частичная узелковая трансформация печени и одиночный узел гиперплазии, или очаговый цирроз, не считаются истинным циррозом. При этих видах патологии пораженными оказываются лишь области узелковых ) образований, тогда как в остальных отношениях печень остается нормальной. Фиброз не синоним цирроза, поскольку последний подразумевает образование узелков и ухудшение печеночной функции.

Этиология и распространенность

В США среди причин смерти в возрастной группе 45-65 лет цирроз уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и раку; большинство случаев — результат хронического злоупотребления алкоголем. Во многих странах Азии и Африки цирроз, связанный с хроническим вирусным гепатитом В, является главной причиной смерти.

Этиология цирроза, вероятно, такая же, как у фиброза (см. выше): инфекция, токсины, измененный иммунный ответ, желчная непроходимость и сосудистые нарушения. Гепатит С также может вести к хроническому поражению печени (хронический гепатит с исходом в цирроз). Последний развивается и при других формах патологии печени (аутоиммунный хронический активный гепатит, недостаточность а1-антитрипсина, болезнь Вильсона).

Среди метаболических причин выделяют гемохроматоз, галактоземию, врожденный тирозиноз и даже сахарный диабет. К циррозу могут вести длительная желчная непроходимость (вторичный билиарный цирроз), хроническое затруднение венозного оттока (например, синдром Бадда-Киари) и недостаточность питания. Термин «криптогенный» используется для цирроза неизвестной этиологии. Первичный билиарный цирроз обсуждается ниже, а склерозирующий холангит.

Патогенез

Цирроз — это конечная стадия многих форм печеночной патологии, начинающихся с фиброза. Морфологические изменения при циррозе слабо связаны с природой повреждающего агента, а обусловлены главным образом типом повреждения и реакцией печени на него. Поражение печени может быть острым и тяжелым (как при субмассивном некрозе с гепатитом), средней тяжести, длящимся месяцами и годами (как при непроходимости желчного тракта и хроническом активном гепатите) или умеренно выраженным, но постоянным (как при злоупотреблении алкоголем). Фиброз в областях регенерации паренхимы представляет собой результат естественной, но модифицируемой реакции на это поражение.

В процессе репарации в пределах фиброзной оболочки формируются новые сосуды, которые окружают сохранившиеся узелки клеток печени и соединяют печеночную артерию и воротную вену с печеночными венулами, восстанавливая, таким образом, путь внутрипеченочной циркуляции. Эти связующие сосуды получают кровь из синусоидов, обеспечивая дренажную систему с относительно малой емкостью и высоким давлением, менее эффективную по сравнению с нормальной. В результате повышается давление в воротной вене (портальная гипертензия). Нарушенный кровоток к регенерирующим узелкам и сдавление ими печеночных венул также способствуют развитию портальной гипертензии.

Патологическая анатомия

Главным патологическим процессом является фиброз, развитие и распространение которого — результат взаимодействия многих факторов. Прогрессирование фиброза до цирроза зависит от степени поражения, наличия непрерывно продолжающегося повреждающего воздействия и реакции печени на него. Таким образом, патологическое проявление цирроза не представляет собой статическую картину, его симптомы определяются активностью и стадией лежащей в основе этого состояния болезни. Классификация патологоанатомических изменений при циррозе обычно указывает на выраженные признаки, выявляемые в каком-либо одном препарате, но не дает ни информации об этиологии, ни полного морфологического описания патологического процесса.

Общепринятая классификация гистопатологической картины при циррозе

Микронодулярный цирроз характеризуется тонкими, ровными тяжами соединительной ткани и мелкими узелками (до 1 см в диаметре), размер которых практически одинаковый. Весьма типичны для этого состояния трудности при попытке идентифицировать терминальные печеночные венулы или портальные тракты.

Макронодулярный цирроз характеризуется наличием узлов, которые варьируют в размере (вплоть до 5 см в диаметре), часто сами состоят из множества узлов (мультинодулярны) и содержат портальные тракты и терминальные печеночные венулы. Узлы обычно окружены фиброзными тяжами различной толщины. О разрушении нормальной архитектуры печени свидетельствует концентрация портальных трактов внутри фиброзных рубцов.

Смешанный цирроз (неполный септальный цирроз) объединяет элементы микро- и макронодулярного цирроза. Регенерация в пределах узлов выражена значительно меньше, а печеночные венулы и портальные тракты выявляются чаще.

Ред. Н. Алипов

«Цирроз печени, причины развития заболевания» — статья из раздела Гепатология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы и течение цирроза печени
• Вся информация по этому вопросу

Большая медицинская энциклопедия
Авторы:
А. Ф. Блюгер, Э. 3. Крупникова, С. Д. Подымова

Цирроз печени

• Классификация
• Причины возникновения (этиология)
• Механизмы развития (патогенез)
• Патологическая анатомия
• Виды цирроза печени
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Цирроз печени у детей

Сущность морфологических изменений при циррозе печени состоит в продолжающейся деструкции (некрозе) и извращенной регенерации паренхимы печени, что сопровождается образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани (склерозом), структурной перестройкой и деформацией органа.

Начальным моментом в формировании цирроза печени является некроз гепатоцитов. Сохранившаяся паренхима печени подвергается гиперплазии с образованием узлов регенерации (ложных долек), которые, однако, не являются истинно регенераторными, так как восстановления нормальной ткани печени в них не происходит.

В участках массивного некроза, коллапса (спадения) стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные и вено-венозные анастомозы. В результате разрастания соединительной ткани в стенках синусоидов (так называемая капилляризация синусоидов) нарушается метаболизм гепатоцитов, что способствует прогрессированию некротических изменений паренхимы и развитию печёночно-клеточной недостаточности. Склеротические изменения приводят к повышению давления в системе воротной вены и развитию портальной гипертензии. Динамика и степень морфологических изменений во многом определяются этиологией цирроза печени.

В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие макроскопические формы цирроза печени:

• неполный септальный,
• мелкоузловой,
• крупноузловой
• смешанный.

При неполном септальном циррозе (начальной стадии узловой перестройки паренхимы) появляются рассекающие паренхиму фиброзные септы, часть которых заканчивается слепо; деформация органа не выражена.

Для мелкоузлового (микронодулярного) цирроза печени характерны равномерные узлы диаметром до 1 см (чаще 0,3-0,5 см), разделенные фиброзными септами толщиной 0,1-0,2 см.

Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени характеризуется узлами до 5 см в диаметре, они разделены неравномерными, часто широкими полями соединительной ткани.

Для смешанного цирроза характерно сочетание признаков мелкоузлового и крупноузлового цирроза печени.

Выделяют также микроскопические формы цирроза печени:

• монолобулярную,
• мультилобулярную,
• мономультилобулярную (смешанную).

При монолобулярном циррозе ложные дольки строятся на фрагментах одной печёночной дольки и обычно не содержат центральных вен и портальных трактов.

При мультилобулярном циррозе ложные дольки включают в себя фрагменты многих печёночных долек, поэтому в них видны портальные тракты и центральные вены, расположенные эксцентрично.

При мономультилобулярном циррозе количество монолобулярных и мультилобулярных долек приблизительно одинаково.

Часто каждой макроскопической форме соответствует определенная микроскопическая форма. Так, мелкоузловой цирроз является монолобулярным, крупноузловой – мультилобулярным, мелкокрупноузловой – мономультилобулярным. По мере течения заболевания морфологическая форма цирроза печени может изменяться: мелкоузловой цирроз в результате появления крупных ложных долек может трансформироваться в смешанный и т. д.

Исходя из особенностей морфогенеза различают типы цирроза печени:

• постнекротический
• портальный

Постнекротический цирроз развивается в результате массивного некроза печёночной паренхимы, коллапса стромы и разрастания соединительной ткани в виде широких полей. Макроскопически постнекротический цирроз имеет вид крупноузлового. Коллапс стромы приводит к сближению портальных трактов и центральных вен, из сохранившихся участков паренхимы образуются мультилобулярные ложные дольки.

Портальный цирроз образуется вследствие воспалительных и склеротических изменений портальных трактов. Макроскопически портальный цирроз имеет вид мелкоузлового. От портальных трактов берут начало соединительнотканные септы, соединяющие портальные тракты с центральными венами или соседними портальными трактами. Септы расчленяют дольку на фрагменты, из которых образуются ложные дольки монолобулярного типа.

В зависимости от выраженности некротических изменений печёночной паренхимы и воспалительной инфильтрации различают циррозы печени по степени активности:

• активный,
• неактивный.

При активном циррозе значительные некротические изменения сочетаются с выраженной воспалительной инфильтрацией, причем клеточный инфильтрат проникает в паренхиму, вследствие чего граница между стромой и паренхимой становится плохо различимой.

При неактивном циррозе некротические изменения минимальны, воспалительная инфильтрация слабо выражена, сохраняется чёткая граница между стромой и паренхимой.

По морфологической картине можно судить о степени компенсации процесса. При выраженной декомпенсации отмечается резкое повреждение гепатоцитов, холестаз, выраженная перестройка сосудов печени. О характере течения цирроза печени (прогрессирующем, стабильном или регрессирующем) наиболее полное представление дает повторное морфологическое исследование материала, полученного при биопсии печени.

Каждой этиологической форме цирроза печени часто соответствуют определенные морфологические особенности. Так, для цирроза печени, развившегося при гемохроматозе, характерен фиброз портальных трактов и образование септ, в которых можно видеть отложения железа. Макроскопически такой цирроз печени мелкоузловой, микроскопически – монолобулярный. В клетках паренхимы печени и макрофагах выявляются гранулы бурого пигмента, дающие положительную реакцию Перльса на железо. Воспалительные изменения выражены незначительно.

Цирроз печени при гепатоцеребральной дистрофии макроскопически обычно крупноузловой, микроскопически – мультилобулярный. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, в них определяются отложения меди, характерна вакуолизация ядер. В периферических отделах ложных долек могут встречаться образования, сходные с тельцами Маллори.

Об активности цирроза свидетельствуют очаги некроза гепатоцитов и обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов.

Цирроз печени при дефиците а1-антитрипсина – мелкоузловой и монолобулярный. Ложные дольки окружены гиалинизированными фиброзным септами, в гепатоцитах и макрофагах обнаруживаются слабо-эозинофильные ШИК-положительные диастазорезистентные включения.

Цирроз печени, развивающийся при воздействии лекарственных препаратов, обычно как исход хронического гепатита, макроскопически чаще мелкоузловой, микроскопически – монолобулярный. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, местами отмечаются признаки холестаза. Фиброзные септы инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью эозинофильных лейкоцитов. Об активности процесса свидетельствуют некротические изменения гепатоцитов и выраженная воспалительная инфильтрация.

Алкогольный цирроз печени макроскопически обычно мелкоузловой (на поздних стадиях может быть мелко-крупноузловым), микроскопически – монолобулярный. Ложные дольки разделены тонкими соединительнотканными септами, инфильтрированными лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Внутри ложных долек выражен перпцеллюлярный фиброз. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии. В купферовских клетках (звездчатых ретикулоэндотелиоцитах) и гепатоцитах часто находят гемосидерин.

Признаками активности являются очаги некроза гепатоцитов, образование алкогольного гиалина (тельца Маллори), усиление инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами.

Цирроз печени, развивающийся в исходе острой формы вирусного гепатита с массивными некрозами или (чаще) хронические формы вирусного гепатита В, макроскопически, как правило, крупноузловой, микроскопически – мультилобулярный. Ложные дольки разделены широкими полями соединительной ткани, инфильтрированной лимфогистиоцитарными элементами с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Часто встречается пролиферация эпителия желчных протоков.

Характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия гепатоцитов и наличие телец Каунсилмена. Доказательством вирусной природы цирроза является обнаружение антигенов вируса гепатита В в ткани печени. Поверхностный антиген HBsAg обнаруживают в гепатоцитах с мутной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой (матово-стекловидные гепатоциты) с помощью окраски орсеином по методу Сикаты, альдегидтионином или методом иммунофлуоресценции; сердцевинный антиген HBsAg находят методом иммунофлуоресценции в гепатоцитах, ядра которых имеют вид вакуолей со слабой эозинофильной зернистостью (песочные ядра). Вирусные включения выявляют в виде тубулярных и циркулярных частиц в цитоплазме и в виде циркулярных электронно-плотных структур в ядрах гепатоцитов с помощью электронно-микроскопического исследования.

При активном процессе в ложных дольках видны очаги колликвационного некроза с воспалительной инфильтрацией, тельца Каунсилмена; граница между паренхимой и стромой вследствие обильной лимфогистиоцитарной инфильтрации не выражена.

Вторичный билиарный цирроз характеризуется тёмно-зеленой окраской печени; макроскопически он может иметь вид неполного септального или мелкоузлового цирроза. Ложные дольки формируются по монолобулярному типу. При микроскопическом исследовании выявляются холестаз, преимущественно в центральных отделах долек, выраженная пролиферация эпителия междольковых желчных протоков, окруженных концентрически расположенными фиброзными волокнами. Нередко наблюдаются признаки гнойного холангита, образование абсцессов. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами, а также нейтрофильными лейкоцитами.

Первичный билиарный цирроз макроскопически чаще мелкоузловой, микроскопически – монолобулярный. Диагностическое значение имеет отсутствие или резкое уменьшение количества мелких желчных протоков, на месте которых среди воспалительного инфильтрата из лимфогистиоцитарных элементов с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов обнаруживают эозинофильные массы детрита. В строме находят лимфоидные фолликулы и иногда эпителиоидно-клеточные гранулёмы. Характерным является диффузный холестаз, более выраженный на периферии долек.

Застойный цирроз печени, макроскопически обычно мелкоузловой, характеризуется некрозом и атрофией гепатоцитов в центральных отделах долек, коллапсом стромы и развитием центролобулярного фиброза. При прогрессировании процесса соединительнотканные септы соединяют центральные отделы соседних долек, образуя центро-портальные и порто-портальные септы. В таких случаях говорят о картине «перевернутых долек», в центре которых находятся портальные тракты.

Индийский детский цирроз микроскопически мелкоузловой. При микроскопическом исследовании находят жировую и баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги некроза; в гепатоцитах на периферии долек обнаруживают тельца Маллори. Выражен перицеллюлярный склероз.

При циррозе печени любой этиологии можно обнаружить изменения и в других органах. Следствием портальной гипертензии являются склероз стенки воротной вены, образование в её просвете тромбов, варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки, геморроидальных вен, асцит. В слизистой оболочке пищевода, желудка и кишечника встречаются изъязвления, которые наряду с варикозно-расширенными венами могут стать причиной желудочно-кишечных кровотечений.

Отмечается спленомегалия, полнокровие венозных синусов селезёнки, склероз их стенок, гиперплазия, а затем атрофия ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, отложения гемосидерина. Наблюдается гиперплазия красного костного мозга, иногда мегалобластический тип кроветворения. В лёгких появляются множественные артериовенозные и вено-венозные анастомозы (порто-пульмональное шунтирование кровотока). Вследствие повышения давления в венозной системе и застоя лимфы в грудном протоке (при асците) развивается сердечная недостаточность.

Портокавальное шунтирование кровотока лежит в основе развития портокавальной энцефалопатии, проявляющейся дистрофическими и некробиотическими изменениями клеток головного мозга. Признаки дистрофии отмечаются также в спинном мозге и периферической нервной системе. Наблюдаются изменения в почках, а также в половых органах.

Цирроз печени

• Классификация
• Причины возникновения (этиология)
• Механизмы развития (патогенез)
• Патологическая анатомия
• Виды цирроза печени
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Цирроз печени у детей

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.