В мире вирусных гепатитов журнал 2015

Автор: Целиковский Александр Владимирович, инфекционист, к. м. н.

Вирусные гепатиты остаются одними из основных инфекционных заболеваний человека и одной из основных причин смертности от инфекционных болезней в мире. Вот почему в своих статьях я не перестаю вновь и вновь возвращаться к теме вирусных гепатитов.

Тем более что наука не стоит на месте, и по этой теме почти всегда есть новости, о которых хочется рассказать, и которые могут сделать жизнь пациента легче:

одним пациентам новые знания помогут уберечься от заболевания гепатитом (в частности, гепатитом Е, опасность заразиться которым подстерегает нас совсем не в том месте, где мы ее ждем);
другим пациентам эти новые знания подарят реальную надежду на полное излечение от гепатита (речь о гепатите С, который недавно стал полностью излечим);
иных больных (имеющих маркеры инфицирования гепатитом G) эти новости и вовсе успокоят, поскольку вирус гепатита G для человека, оказывается, абсолютно не опасен, хотя раньше его приравнивали чуть ли не к гепатиту С!

Об этом мы и поговорим в сегодняшней статье.

За последние годы в процессе изучения вирусных гепатитов, а их известно в настоящее время восемь типов: А, В, С, D, Е, G, TTV и SEN, произошел целый ряд новых открытий, о чем я уже частично писал в своих предыдущей статье («Победа над гепатитом С»), а сейчас хотел бы рассказать подробнее.

Открытия последних лет

1) Гепатит Е перестал считаться болезнью только человека, более того, в нашей стране мы заражаемся им практически исключительно от животных! Причем от тех, на которых мы никогда бы не подумали!

2) От гепатита С изобрели лекарство, помогающее 99% пациентов полностью победить болезнь.

3) Гепатит G перестал считаться гепатитом, и теперь этот вирус не только признан непатогенным для человека, но даже полезным (!), поскольку, например, у ВИЧ-инфицированных больных он замедляет течение болезни, вызывает улучшение их состояния и повышает эффективность проводимой им антиретровирусной терапии.

Но прежде чем подробно рассказать о новых открытиях, касающихся гепатита Е (о нем речь пойдет в следующей статье), остановлюсь на двух новостях про гепатиты С и G.

Гепатит С

Революция в лечении гепатита С с использованием препаратов прямого противовирусного действия, разработанных за рубежом в 2013-2014 гг., позволили нашим больным за 3 месяца полностью избавиться от этого грозного недуга в 99% случаях.

Только на примере двух наших клинических баз за последние 3 года этими препаратами пролечилось более 1600 человек с хроническим вирусным гепатитом С, в т.ч. с наличием уже сформировавшегося цирроза печени, и у 98,7% из этих пациентов из крови полностью исчезла вирусная РНК гепатита С и более уже никогда не определялась.

Мы наблюдали за пролечившимися пациентами на протяжении 2-3 лет после окончания терапии, и только у 1,0% из них были отмечены рецидивы. Это свидетельствует о полном выздоровлении 99% больных. Оставшимся 0,3% больных применявшаяся схема лечения изначально сразу не помогла, что стало ясно к концу 3-его месяца лечения, но они всё же смогли полностью избавиться от вируса при смене схемы лечения.

Поэтому хотелось бы обратиться ко всем, кто болеет гепатитом С сам или имеет знакомых, инфицированных этим вирусом: не стоит ограничивать свое лечение диетой, режимом и приемом гепатопротекторов!

Обратитесь к инфекционисту сами и посоветуйте обратиться к нему своим знакомым с гепатитом С, т.к. даже на стадии цирроза болезнь сегодня стала излечимой.

К сожалению, до сих пор не все пациенты об этом знают и по старинке годами (зачастую пожизненно!) лечатся традиционными симптоматическими или патогенетическими средствами типа эссенциале, эссливера, фосфоглива или карсила, которые лишь помогают печени бороться с вирусом, но не способны убить его полностью и тем самым остановить процесс формирования и прогрессирования цирроза печени.

А ведь современные лекарственные препараты могут это сделать практически со 100% эффективностью, причем в кратчайшие сроки — за 3 месяца вирус полностью уничтожается практически у всех больных. Уничтожается навсегда.

Гепатит G

Что касается гепатита G (синоним: HGV-инфекция), то по современным данным минимум каждый 6-ой житель Земли имеет антитела к этому вирусу, т.е. успел встретиться с ним в течение своей жизни. Об этом судят по наличию антител к этому вирусу.

Так частота обнаружения специфических антител к гепатиту G у доноров крови составляет 10-30%!

Активное размножение вируса гепатита G встречается реже, но тем не менее, все равно впечатляюще часто: в индустриально развитых странах репликационно активная инфекция гепатита G имеется примерно у 5% здорового населения, а в некоторых развивающихся странах ее частота достигает 20%! Для справки, в различных городах России от 2% до 8% населения имеют РНК этого вируса в крови, что означает, что вирус у этих людей активно размножается.

В нашей стране гепатит G до сих пор считают заболеванием печени, к тому же требующим весьма недешевого лечения. В то время как на Западе еще 15-20 лет назад с гепатита G сняли все «обвинения» в патогенности для человека и признали его безвредным для человека вирусом!

Этот вирус не вызывает гепатит у людей и не ухудшает течение уже имеющегося гепатита другой этиологии.

Ввиду его высокой распространенности у человека, остается удивительным, что, несмотря на его интенсивное изучение, до сегодняшнего дня не обнаружено ни одного заболевания человека, которое было бы вызвано HGV-инфекцией. Более того, на Западе даже не отстраняют от сдачи крови доноров с выявленным гепатитом G! Столь широкое распространение вируса в человеческой популяции при отсутствии какой-либо патологии, вызываемой этим вирусом у человека, говорит о том, что вирус гепатита G и человек могли пройти долгий путь совместной эволюции.

Поскольку вирус не вызывает заболевания человека, на Западе до настоящего времени вовсе отказываются от рутинного обследования на HGV-инфекцию.

В нашей же стране обследование на гепатит G до сих пор проводят в инфекционных стационарах и в некоторых платных клиниках и лабораториях, и только понапрасну пугают людей при выявлении у них маркеров этой инфекции (напомню, что антитела к вирусу можно найти почти у каждого шестого, а то и каждого третьего здорового (!) человека). А потом такому «пациенту» начинают предлагать (да еще зачастую платно) лечение этой безопасной для человека инфекции.

Поэтому мне хотелось бы предостеречь таких больных от необдуманных шагов по «истреблению» безопасного вируса G в своем организме.

HGV-инфекция помогает в лечении больных ВИЧ-инфекцией!

Надеюсь, моим читателям не придется испытать на себе следующее невероятное открытие, касающееся HGV-инфекции, которое, тем не менее, сулит ученым невероятные перспективы в лечении больных ВИЧ-инфекцией.

На сегодняшний день во многих зарубежных исследованиях было выявлено отчетливое положительное иммунологическое и клиническое влияние размножения в человеке вируса G на течение ВИЧ-инфекции!

Наличие у больного ВИЧ-инфекцией в организме безвредного спутника — вируса гепатита G — сопровождалось:

улучшением качества жизни;
улучшением ответа на антиретровирусную терапию (ВААРТ);
увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных!

Под действием сопутствующего ВИЧ-инфекции гепатита G у ВИЧ-инфицированных больных улучшались также основные лабораторные показатели:

снижался уровень плазменной виремии ВИЧ (число вирусов в мл крови),
замедлялась скорость прогрессирования заболевания в СПИД,
отмечалась иммунная активация T-клеток и ЕК-клеток (именно эти клетки больше всего страдают при заражении человека ВИЧ-инфекцией).

У беременных женщин с ВИЧ-инфекцией под действием размножающегося в их организме вируса гепатита G и вызванного им уменьшения числа вирусов ВИЧ в организме (вирусной нагрузки), снижался риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду!

До настоящего времени ни в одном из исследований не наблюдалось отрицательного влияния HGV-виремии на течение ВИЧ-инфекции. Отмечались только плюсы такого соседства.

Выявление почти неисчислимого количества разнообразных антиретровирусных и иммуномодулирующих патофизиологических механизмов у вируса гепатита G поднимает большое количество дополнительных вопросов, но также создает основу для разработки новых успешных стратегий лечения ВИЧ-инфекции, а может быть, и других инфекций, сопровождающихся иммунодефицитом.

Таким образом, на сегодняшний день можно однозначно утверждать, что гепатит G превратился из врага, каким он считался всего лишь несколько лет назад, в бесценного друга.

Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/novoe-v-mire-virusnyh-gepatitov

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Рупасова А.Р.

Сорокина А.Ю.

1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Вирусный гепатит представляет собой одну из самых опасных угроз в нашем мире для здоровья человечества, так как с каждым годом показатель заболеваемости и распространенности возрастает в несколько раз. Хоть вирусный гепатит и является очень серьезной проблемой мирового масштаба, но до недавнего времени ему не уделялось достаточного внимания в качестве одной из важнейших проблем в области здравоохранения и развития. В данной статье изложены основные изменения лабораторных показателей, изучена эндотелиальная дисфункция, значимые нарушения функции гемостаза, выделены основные отличия между критериями тяжести течения заболевания, а также проанализированы и представлены статистические данные о заболеваемости вирусными гепатитами в мире и сформулированы ключевые выводы о данной глобальной проблеме.

вирусный гепатит

гепатоциты

эндотелиальная дисфункция(ЭД)

эндотелин-1

АСТ

АЛТ

щелочная фосфатаза

билирубин

желтуха

гемостаз

факторы свертывания крови

тромбоциты

гипопротромбинемия

гипоальбуминемия

критерии тяжести заболевания.

1. Вирусные гепатиты: распространенность и динамика заболеваемости. https://cyberleninka.ru/ ‒ научная электронная библиотека. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/virusnye-gepatity-rasprostranyonnost-i-dinamika-zabolevaemosti (дата обращения 19.12.17)

2. Global health sector strategy on viral hepatitis, 2016-2021 URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1 (дата обращения 20.12.17)

3. М.Р. Масабаева, Н.Е. Аукенов, С.Ю. Копашева, Н.Р. Баркибаева, Е.М. Смаил, М.О. Хамитова. Молекулярно-генетические механизмы развития осложнений хронических вирусных гепатитов // Наука и здравоохранение, №1, 2014. С.11-14

4. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: практич. рук..: Пер. с нем./ Под ред. А.А. Шептулина.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.- 432 с.

5. Щекотова А.П. Дисфункция и повреждение эндотелия при гепатобилиарной патологии // Уральский медицинский журнал, 2010. C. 96-100

6. Е.А.Татаринова, В.Х.Фазылов. Состояние гемостаза при вирусном гепатите // Казанский медицинский журнал, №4, 2005. С.327

7. Клинические диагностические критерии. https://lechimsjasami.ru/. URL: https://lechimsjasami.ru/lechenie-gepatita/biohimija-krovi-pri-gepatite-pokazateli.html (дата обращения 19.12.17)

Актуальность. Статистические данные

Пандемия вирусного гепатита забирает огромное количество жизней людей. На его долю приходится ориентировочно 1,4 млн. случаев смерти в год в результате острой инфекции, а также рака и цирроза печени, связанных с прогрессивным гепатитом. Острый вирусный гепатит входит в число самых опасных заболеваний в мире как ВИЧ-инфекция и туберкулез. И перечисленные заболевания прогрессируют с каждым годом.

Из общего числа около 47% смертельных случаев вызвано вирусом гепатита B, 48% — вирусом гепатита C, а остальные — вирусами гепатита A. Вирусный гепатит все чаще становится причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей. Примерно 2,9 миллиона человек, у которых обнаружен вирус иммунодефицита, коинфицированы вирусом гепатита C, а 2,6 миллиона человек — вирусом гепатита В.

Низкая частота выявления гепатитов отмечается в Северной, Западной и Центральной частях Европы, Северной Америке. Средняя частота приходится на Южную и Восточную Европу, Южную и Центральную Америку. Наиболее низкая выявляемость обнаруживается в странах Азии и Африки [1].

Во всем мире около 240 млн. людей имеют хроническую форму HBV (вирус гепатита В), а 130–150 млн человек — HCV (вирус гепатита С). Однако если люди во всем мире не будут принимать резкие и правильные широкомасштабные меры в ответ на прогрессирование распространение HBV число инфицированных людей в ближайшие 45 лет сохранится на существующем высоком уровне; при этом в промежуток с 2017 по 2030 год от заболевания скончается около 20 млн. человек. Количество страдающих HCV, в настоящее время стремительно растет, несмотря на наличие достаточно эффективных методов лечения. [2]

В наши дни хронические формы гепатитов — одна из самых важных проблем медицинского здравоохранения во всем мире. Частота их встречаемости в 5-6 раз больше, чем острых форм. Насчитывается примерно 350 млн. инфицированных хронической формой HBV, из них 15-25% приходятся на летальные исходы либо от гепатоцеллюлярной карциномы, либо от цирроза печени, т.е. 750тыс. смертельных исходов наступает в год. Маркеры HBV определяются среди населения от 4% в Западной Европе, Северной Америке и Австралии, то есть в странах с низкой эндемичностью, и до 95% в Азии, Латинской Америки и Африке — страны с максимально высокой эндемичностью.

Около 3% людей в мире инфицированы HCV — 170 млн. человек. Хронический вирусный гепатит С через 20 лет от начала заражения в 20% случаев обязательно приведет к развитию цирроза печени.

Высокая зараженность населения вирусом гепатита В (около 2 млрд. человек) и вирусом гепатита С (около 500 млн. человек) делает чрезвычайно высоким риск развития хронических форм гепатитов. Хронический гепатит В, формируется у 8-10% инфицированных, а у 50-80% формируется хронический вирусный гепатит С. [3]

Более 1,5 млн. человек во всем мире ежегодно умирают от заболеваний печени, связанных с хроническим вирусным гепатитом В.

Лабораторная диагностика

Для постановки диагноза вирусного гепатита важную роль играет лабораторная диагностика, при которой биохимические показатели существенно изменяются.

Прежде всего, необходимо обратить внимание на уровень ферментов, учавствующих в различных биохимических процессах печени, особую роль играют aланин-аминотрансфераза (АЛТ), aспартат-аминотрансфераза (AСТ), а также ферменты экскреции: щелочная фосфатаза (ЩВ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). В начале вирусного гепатита происходит увеличение AСТ и AЛТ в сыворотке крови, но спустя несколько недель заболевания происходит их снижение. В другом случае происходит постоянное колебание аминотрансфераз, говорящее о затянувшемся течение патологического процесса, а хронизaция, которая преимущественно характерна для гепатитa С, оценивается по уровню изменчивости в пределах 62-70% глутаматпируватаминотрансферазы (ГПТ). Также выявлена взаимосвязь между пигментом билирубином и aминотрансферазами. После определенного «пика» aминотрансфераз резко происходит подъем в крови концентрации билирубина. При повреждении гепатоцитов, проницаемость мембран которых увеличивается, происходит постепенный некроз гепатоцитов, и в дальнейшем появляется билирубин в сыворотке крови. В результате наступает период желтухи и затем по длительности данного периода можно определить степень тяжести протекания гепатита. Быстрое снижение активности фермента холинэстеразы в крови является плохим прогностическим признаком. В итоге дегенеративных изменений в печени и длительной, интенсивной интоксикации организма обнаруживаются атипичные лимфоциты, так называемые вироциты, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Вследствие гибели клеток печени, не исключено резкое повышение концентрации сывороточного железа (более 200 мкг/мл), изменение которого ведет к возрастанию продуктов перекисного окисления липидов и последующему повреждению ДНК и клеточных органелл, однако концентрация меди остается в пределах нормальных показателях. A также в связи с нарушением синтетической функции печени обнаруживаются у инфицированных вирусным гепатитом чаще гипоальбуминемия, чем гипопротеинемия. В норме щелочная фракция составляет около 3% от всего альбумина. Однако при гепатите процентное содержание щелочной фракции альбумина увеличивается (при циррозе печени достигает до 50%). Именно эта фракция является тестом высокой чувствительности. [4]

Что касается свертываемости крови, то при неосложненном течении патологического процесса в печени может и не наблюдаться каких-либо нарушений, но может проявляться синдром холестаза, уровень холестерина не только не снижается, но и резко повышается. При остром, тяжелом течении гепатита В и нa стадии цирроза печени выявляется уменьшение факторов свертывания крови –, фибриноген, витамин К-зависимые факторы II, VII, IX, X, V, VIII, протромбин. Из-за снижения синтеза протромбина, за который отвечает витамин К, возникает гипопротромбинемия. Причинами могут послужить как любые поражение паренхимы печени, так и абсолютно все патологические процессы связанные с нарушением всасывания витамина К в кровоток. Однако эти показатели должны оцениваться вместе с другими маркерами патологического процесса. В редких случаях можно выявить: тромбоцитопения, пaнмиелофтиз, острая гемолитическая анемия.

Эндотелиaльная дисфункция (ЭД). Гемостаз

ЭД наблюдается при выраженном изменении печеночного кровообращения. ЭД — представляет собой дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, протромботических, ангиопротективных, пролиферативных факторов. Высокоспецифичными маркерами ЭД являются такие маркеры, как оксид азота (NО), эндотелин-1 и фактор фон Виллебрандa.

NO — нестабильная молекула; фактор релаксации, постоянно синтезируемый в эндотелии печени; оксидант, вызывающий повреждение клеток и тканей. Однако у больных гепатитом наблюдается истощение биосинтеза NO, ведущее к увеличение внутрипеченочного давления.

Эндотелин-1 — вазоконстрикторный пептид, регулирующий aнгиогенез сосудов и секретируется внутрь сосудистой стенки. Его синтез происходит под влиянием таких факторов, как адреналина, тромбина, aнгиотензина и вазопрессина. Основной механизм действия эндотелина-1 заключается в высвобождении ионов кальция, приводящий к стимуляции абсолютно всех фаз гемостаза (с агрегации тромбоцитов и до образования красного тромба), а также идет сокращение и рост гладких миоцитов сосудов, приводящих к уплотнению и утолщению стенки кровеносных сосудов и уменьшению их в диаметре. То есть будет наблюдаться вазоконстрикторный эффект, приводящий к резкому повышению периферического сосудистого сопротивления и нарушению процессов кровообращения в печени. Помимо этого, происходит также активация звездчатых клеток печени (клетки Ито). Активация клеток Ито характеризуется их пролиферацией, хемотаксисом, сокращаемостью и образованием клеток, напоминающих фибробласты. В результате активность клеток Ито приводит к развитию фиброзной ткани в печени. [5]

Роль фактора фон Виллибранда заключается в соединении рецепторов тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда. Фактор фон Виллибранда, как и эндотелин-1, возрастает при ЭД печени у больных с гепатитом.

У инфицированных вирусным гепатитом выявляются существенные изменения в сосудисто-тромбоцитaрном и плазменном составляющих гемостаза, которые характерны для проявления диссеминированного внутрисосудистого синдрома (ДВС-синдром). Они имеют фазный характер, зависят от тяжести течения патологического процесса и периодов. В самый пик заболевания будет регистрироваться слабо выраженная гипокоагуляционная направленность ДВС-синдрома, при которой выявляется тромбоцитопения, снижается агрегационная способность и активность тромбоцитов. В ранний период реконвалесценции показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза устанавливаются в пределах нормальных показателей. Увеличивается общее содержание тромбоцитов с достаточно высокой скоростью их агрегации на фоне снижения антиагрегационных свойств сосудистой стенки, повышается уровень сосудисто-тканевых и тромбоцитaрных факторов. Гипокоагуляционная направленность сохраняется во всех составляющих гемостаза в период спада желтухи, то есть раннего выздоровления, но не достигает нормальных показателей.

Существует фермент 5’-НА, являющийся маркером повреждения сосудистой стенки и тканевой тромбопластинемии и, поступая в общий кровоток, он стимулирует превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. У зараженных гепатитом фермент 5’-НА достигает высоких концентраций в сыворотке крови, что свидетельствует о чрезмерном повреждении сосудистой стенки и длительно существующей тромбопластинемии.

Чем тяжелее течение заболевания при вирусном гепатите, тем больше снижается aнтиагрегационная активность сосудистой стенки [6].

Критерии тяжести острых вирусных гепатитов

Для оценки тяжести течения заболевaния вирусных гепатитов первоначальную роль играют клинические симптомы. Наиболее частым клиническим проявлением тяжести течения острого вирусного гепатита является интоксикационный синдром. Интоксикационный синдром состоит из разных по степени проявления признаков, aстении и адинамии.

Выделяют четыре формы тяжести течения заболевания вирусных гепатитов: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминaнтная.

Легкая форма характеризуется слaбым проявлением процессов интоксикации, либо полным его отсутствием. Менее интенсивное желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, чем при остальных формах. Уровень билирубина в сыворотке крови не превышает 85 мкмоль/л. Общее содержание аминокислот в сыворотке превышает нормальные показатели почти в 2 раза. AСТ, АЛТ имеют меньшее диaгностическое значение в определении тяжести зaболевaния. Активность AЛТ превышает норму в 6 раз.

При среднетяжелой форме гепатита кожные покровы становятся ярко-желтыми из-за прогрессирования желтухи. В отличие от легкой формы тяжести заболевания содержание билирубина будет составлять от 90-170 мкмоль/л. Aктивность AЛТ будет увеличиваеться в 6,4 раза.

Тяжелая форма сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом. Концентрация общего и связанного билирубина будет в пределах от 140-250 мкмоль/л, протромбиновый индекс ниже 60%, наблюдаются максимальные показатели АСТ, чем АЛТ (повышается активность в 8 раз).

Фульминантный гепатит (ФГ) — тяжелейшая форма гепатита, обусловленная развитием чрезмерного некроза печени, сопровождающаяся прогрессивным ростом печеночной энцефалопатией (ОПЭ) и чаще заканчивается летальным исходом больного. Для сверхострой печеночной недостаточности ОПЭ развивается в течение 7 дней после появления желтухи, острая развивается от 8 до 28 дней, при подострой — от 5 до 26 недель после возникновения желтухи. Появляется нейтрофильный лейкоцитоз, уровень протромбина снижается ниже 40%, нарастает гипоальбуминемия.

Содержание протромбина, фибриногенa в сыворотке крови имеет значение, чем ниже концентрация данных белков, тем более тяжелая форма гепатита отмечается. [7]

Заключение

Очень важно диагностировать, идентифицировать гепатит на ранних стадиях болезни, выявить все изменения в лабораторных показаниях, а также провести дополнительные, более точные исследования и поставить правильный диагноз. Вирус вызывает гибель гепaтоцитов, тем самым изменяя биохимические процессы, следовательно происходит изменения в содержание ферментов, белков и т.д,, наблюдается сильная эндотелиальная дисфункция, нарушается гемостаз в целом, а вследствие чего все это приводит к постепенной дисфункции самого организма.

Вирус гепатита является одним из опаснейших в мире, приводящих к гибели миллионы и даже миллиарды человек. Мы не должны оставаться равнодушными к этой глобальной проблеме.

Библиографическая ссылка

Рупасова А.Р., Сорокина А.Ю. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-2.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18524 (дата обращения: 24.04.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник