Вакцинация детей от матери с хроническим гепатитом с
- Половой контакт с носителем вируса
- Вакцинация людей, в организм которых мог попасть вирус
- Тактика экстренной профилактики
- Профилактика гепатита В у детей, рожденных от матерей-носительниц вируса
- Общие рекомендации по проведению экстренной профилактики
- Специфические иммуноглобулины против гепатита В, зарегистрированные в России
Речь об экстренной профилактике вирусного гепатита В идет в случае, когда контакт с вирусом уже состоялся и требуется немедленная профилактика инфекции — этот вариант называется постэкспозиционной профилактикой. Примером такой профилактики является защита новорожденных, матери которых являются хроническими носителями вируса гепатита В. В общем случае, в зависимости от степени вероятности заражения применяют либо вакцину по особой, «ускоренной схеме», либо специфический иммуноглобулин против гепатита В, либо сочетание вакцины и иммуноглобулина.
Другим случаем применения экстренной профилактики является необходимость в защите, ввиду грядущего вероятного контакта с вирусом. Например, перед плановой, обширной операцией, при подготовке к беременности, при установлении у одного из членов семьи факта хронического носительства вируса гепатита В. Для подобной профилактики, как правило, используется только вакцина.
Однако в случаях, когда защита нужна не на долгий промежуток времени и немедленно, может применяться только иммуноглобулин (серопрофилактика). Предельная длительность эффективной защиты при этом составляет не более 2 месяцев.
Ниже перечислены ситуации, в которых может применяться экстренная профилактика и приведена тактика ее проведения.
Половой контакт с носителем вируса
В течение, максимум, 2 недель после полового контакта, с человеком, страдающим острой формой гепатита В (что подразумевает высокий риск заражения), необходимо ввести одну дозу специфического иммуноглобулина и одновременно приступить к вакцинации.
Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной, непосредственно с момента ее начала — антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку.
Наиболее желательным временем проведения профилактики считаются первые 48 часов, в этом случае эффект введения иммуноглобулина максимален. В случае начала профилактики через 15 дней после полового контакта с носителем вируса возможность защиты с помощью иммуноглобулина минимальна.
Проведение теста на «австралийский» антиген (носительство) перед началом профилактики не является обязательным условием. Прививка для человека, уже являющегося носителем вируса, безвредна и способна скорее помочь, нежели навредить. Оправданным тестирование является в случае, если оно не представляет собой материальную проблему и не требует значительного времени для осуществления.
Все половые партнеры хронических носителей вируса должны быть привиты как можно раньше, поскольку сперма и влагалищные выделения являются следующими после крови по актуальности в качестве носителей вируса.
Вакцинация людей, в организм которых мог попасть вирус
Такая ситуация может иметь место при попадании на кожу или слизистые оболочки (глаза, рот) крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита В. Тактика экстренной профилактики в таком случае должна строиться с учетом нескольких факторов (вероятность инфицирования гепатитом В человека-источника крови и других жидкостей, был ли пострадавший привит против гепатита В).
Тактика экстренной (постэкспозиционной) профилактики строится по принципам, изложенным в нижеследующей таблице.
| Статус человека, имевшего контакт с ВГВ | Мероприятия в зависимости от ситуации, когда статус источника: | ||
| Не установлен | HBsAg-отрицателен | HBs-положителен | |
|---|---|---|---|
| Не привит | Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно | Начать плановую вакцинацию | Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно |
| Ранее привит (концентрация антител в момент контакта менее 10 мМЕ/мл | Однократная ревакцинация | Однократная ревакцинация | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин |
| Ранее привит (концентрация антител в момент контакта защитная, более 10 мМЕ/мл | Мероприятия не проводятся | Мероприятия не проводятся | Мероприятия не проводятся |
| Отсутствие иммунитета после 3 доз вакцины | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин | Однократная ревакцинация или меры не проводятся | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин |
| Отсутствие иммунитета после 6 доз вакцины | Иммуноглобулин | Мероприятия не проводятся | Иммуноглобулин |
Тактика экстренной профилактики
- Если какой-либо из факторов не выяснен, следует исходить из самого пессимистического варианта.
- Уверенность в том или ином показателе может дать лишь документальное подтверждение. Если нет уверенности в том, что человек ранее был привит и был привит правильно, следует исходить из того, что у него нет иммунитета.
- Если пострадавший не был привит (не получил полный курс плановых прививок) раньше, если концентрация антител меньше защитной или определить ее нет возможности, однако известно, что источник вероятного инфицирования является носителем — обязательно используется иммуноглобулин и вводится, как минимум, одна доза вакцины до выяснения всех необходимых показателей.
- Мероприятия не проводятся лишь в случае, если имеется документальное подтверждение наличие у пострадавшего антител в достаточных для защиты концентрациях.
Профилактика гепатита В у детей, рожденных от матерей-носительниц вируса
Прежде всего, необходимо остановиться на вопросе вероятности передачи инфекции ребенку от матери-носительницы вируса (такой вариант передачи вируса называется вертикальным). Подавляющее большинство, 95% случаев передачи вируса происходит непосредственно во время родов. С другой стороны, это означает, что лишь 5% детей, рожденных от матерей-носительниц, инфицируются еще до момента родов.
Передача вируса происходит при прямом смешивании крови матери и ребенка. В норме это происходит только в родах, либо естественных, либо искусственных (посредством Кесарева сечения) — повреждение плаценты, заглатывание крови матери ребенком в родах являются факторами, приводящими к инфицированию.
Важно отметить, что в связи с более высоким риском контакта ребенка с кровью матери, обнаружение носительства вируса у матери не является показанием к Кесареву сечению. И уже тем более не является показанием к прерыванию беременности.
Принципиально есть две ситуации, когда женщина заболевает острым вирусным гепатитом во время беременности, либо она является хроническим носителем вируса. Перенесенный в I триместре беременности острый гепатит В не приводит к инфицированию за исключением случаев, когда инфекция не заканчивается излечением, а переходит в носительство. Если инфекция была перенесена во II триместре, риск заражения составляет около 6%, однако этот риск увеличивается до 67% при заболевании гепатитом в III триместре.
Оценить степень риска инфицирования ребенка в родах помимо стандартного теста на «австралийский» антиген помогает тест матери на другой антиген, а именно HBeAg («е-антиген»). Выявление HBeAg говорит об активном размножении вируса и острой фазе заболевания. Положительный тест на этот антиген указывает на высокую вероятность (именно вероятность!) инфицирования (70–90%) ребенка в родах, в то время как при его отсутствии риск составляет лишь около 10%. Проведение теста на HBeAg не влияет на тактику экстренной профилактики и служит лишь для определения степени риска инфицирования.
Все дети, рожденные от матерей, в крови которых обнаружен HBsAg, в течение 12 часов должны получить одну дозу специфического иммуноглобулина против гепатита В и одновременно, в другую ножку, первую дозу вакцины против гепатита В. В дальнейшем вакцинацию необходимо закончить не по стандартной (0 — 1 — 6 мес.), а по «экстренной» схеме (0 — 1 — 2 —12 мес.).
Эффективность экстренной профилактики по такой схеме составляет 85–95%. Фактически, при обнаружении носительства у беременной женщины самым главным является сам факт знания о том, что женщина инфицирована, поскольку это позволит вовремя провести экстренную профилактику инфекции у ребенка, эффективность которой близка к 100%.
Общие рекомендации по проведению экстренной профилактики
- Иммуноглобулин и вакцина должны вводиться в разные места, достаточно удаленные друг от друга.
- Вакцину необходимо вводить исключительно внутримышечно, поскольку при подкожном введении иммуногенность вакцины падает
- При необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающем 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест
- Все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 минут после введения препаратов
Специфические иммуноглобулины против гепатита В, зарегистрированные в России
Для пассивной иммунизации детей, родившихся от матерей-носительниц вируса гепатита В, требуется однократно ввести 2 мл (100 МЕ) любого из препаратов. Детям до 10 лет, подвергшимся риску инфицирования, вводится 100 МЕ препарата. Детям старше 10 лет и взрослым препарат вводят из расчета 6–8 МЕ на кг веса, по возможности вводится в течение 24 –48 часов (до 15 дней, хотя при этом эффективность профилактики резко снижается) после вероятного инфицирования.
- «Антигеп», иммуноглобулин человека против гепатита В (пр-ва НПК «Комбиотех Лтд.» (Москва, (095) 330-74-29) и НПО «Биомед» (Пермь, (3422) 48-42-44)).
Выпускается в ампулах по 2 мл (100 международных единиц анти-HBs антител), в упаковке 10 ампул. - Иммуноглобулин человека нормальный, с повышенным содержанием антител к вирусу гепатита В (пр-ва НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, (812) 233-56-83).
В 1 мл содержится не менее 50 МЕ антител к вирусу гепатита В. Форма выпуска: ампулы по 2 мл (100 МЕ). - «Гепатект», иммуноглобулин человека против гепатита В (пр-ва «Биотест Фарма Гмбх», Германия, (095) 938-23-41).
Выпускается в ампулах по 2 мл (100 МЕ) и 10 мл (500 Е). Вводится в/в, капельно, на физрастворе.
Источник
Возможность заражения ребенка гепатитом от матери определяется этиологией заболевания, степенью активности патологического процесса, триместром беременности, в котором произошло заражение. Риск инфицирования будущего ребенка при гепатите С низкий, при гепатите В – более высокий. Возможна передача возбудителя парентеральных гепатитов не только в период беременности, но и в процессе родовой деятельности, а также при грудном вскармливании (горизонтальный путь).
При гепатите В, как остром, так и хроническом, возбудитель содержится во всех биологических жидкостях, но в большем количестве – в крови, слюне (возможно) и сперме. Остальные биологические жидкости – женское молоко, вагинальный секрет, ликвор – при отсутствии визуально заметных примесей крови считают менее опасными, так как в них низкое содержание вируса. Если видна кровь, то биологическая жидкость расценивается как опасная, так как содержит достаточное количество вируса.
При гепатите С риски инфицирования ребенка от матери ниже, чем при гепатите В. В этом случае наиболее опасной для окружающих является преимущественно кровь, так как именно в этой биологической жидкости содержится наибольшее количество вируса. Ребенок может заразиться как во время беременности, так и в процессе родовой деятельности. Риски увеличиваются при одновременном инфицировании несколькими вирусами парентеральных гепатитов, а также вирусом иммунодефицита человека.
Если мама заразилась гепатитом до беременности
Если будущая мать заразилась гепатитом В до беременности, то необходимо пройти комплексное обследование для оценки степени фиброза печени, активности патологического процесса и принятия решения о начале специфической противовирусной терапии.
Заражение вирусом гепатита В
Гепатит В, как острый, так и хронический, являются заболеваниями, которые могут ухудшать течение беременности. Возможно развитие синдрома взаимного отягощения, то есть гепатит усугубляет течение беременности и наоборот.
Увеличивается риск самопроизвольного прерывания беременности и развития острой печеночной недостаточности. Поэтому от планирования беременности и собственно зачатия женщине в состоянии острого гепатита В следует отказаться. Вероятность того, что вирус перейдет ребенку от матери достаточно высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск инфицирования составляет 8%.
Беременность и зачатие противопоказаны также вследствие токсичности специфических противовирусных препаратов. Если женщина получает этиотропное лечение гепатита В, то ей следует использовать надежные средства контрацепции.
Перенесенный острый гепатит В, закончившийся полным излечением, не представляет угрозы для матери и будущего ребенка.
При хроническом гепатите ситуация требует детализации. Если вирусная нагрузка низкая, степень активности воспалительного процесса в печени невысокая, степень фиброза печени небольшая (F0-F1), то пациентка не нуждается в лечении. Такая женщина может планировать беременность – риск инфицирования не выше, чем среднестатистический в популяции, ребенок сразу же после рождения нуждается в вакцинации против гепатита В.
Такая тактика действий принята, если мать является носителем поверхностного антигена (HBsAg). Вероятность инфицирования ребенка от матери-носителя крайне низкая и не превышает 1%.
Заражение вирусом гепатита С
Гепатит С практически не регистрируется как острый процесс в силу морфологических особенностей, поэтому речь идет преимущественно о развитии хронического гепатита С и возможности зачатия.
Если пациентка с хроническим гепатитом С хорошо себя чувствует, при лабораторном и инструментальном обследовании обнаруживается минимальная активность процесса, то в лечении она не нуждается. Такая женщина может планировать беременность. Тератогенным эффектом вирус гепатита С не обладает, вероятность передачи возбудителя от матери к плоду низкая (1-2%).
Если пациентка нуждается в специфической противовирусной терапии, то на весь период лечения и плюс еще 2-3 месяца после его завершения планировать зачатие нельзя. Все препараты прямого противовирусного действия обладают негативным воздействием на плод, поэтому женщина должна использовать надежные средства контрацепции.
Перенесенный гепатит С, который завершился полным выздоровлением, не представляет опасности для матери и плода.
Если мама заболела гепатитом во время беременности
Гепатит беременных женщин – это риски осложнений и неблагоприятных исходов в первую очередь для матери, а потом для будущего ребенка. Вероятность заражения ребенка во время беременности существенно не отличается от риска инфицирования от женщины, уже болеющей до начала беременности.
Как уже говорилось выше, беременность и вирусный гепатит (особенно парентеральный, то есть В и С) характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения. С большей вероятностью возможно развитие тяжелой манифестной формы гепатита, а также острой печеночной недостаточности. Беременность осложняется развитием гестоза, возможно самопроизвольное прерывание беременности, формирование патологии плаценты.
Еще одна проблема, которая возникает в случае развития у беременной вирусного гепатита – необходимость приема специфических противовирусных препаратов. Адекватная терапия гепатитов В и С невозможна, так как будут ухудшаться функции печени и других органов.
Но все противовирусные средства противопоказаны беременным и кормящим. Терапия может быть начата только в третьем триместре беременности, если существует угроза жизни матери или же возникает вопрос о необходимости прерывания беременности.
Риск заражения ребенка во время родов
По данным Всемирной организации здравоохранения, вирус гепатита ребенку от матери чаще всего передается именно в ходе родовой деятельности. В процессе родов смешиваются биологические жидкости женщины и ребенка. Если количество вируса (вирусная нагрузка) большое, то вероятность инфицирования также увеличивается.
При естественных родах
Развитие вирусного гепатита не является противопоказанием к естественному родоразрешению. Возбудитель не оказывает какого-либо существенного влияния на течение родовой деятельности и не повышает вероятность развития осложнений.
Физиологическая кровопотеря женщины при естественных родах меньше (200-300 мл), то есть вероятность контакта ребенка с самой опасной жидкостью меньше. Роды женщины с вирусным гепатитом возможны только в условиях обсервационного отделения. Вероятность заражения плода при гепатите В высокий — больше 10%, при гепатите С низкий — 3-5%.
При кесаревом сечении
Кесарево сечение проводится женщине, больной вирусным гепатитом, если диагностирована другая экстрагенитальная патология или выявлена акушерская патология, делающая невозможными естественные роды. Кровопотеря при таком варианте родоразрешения больше, чем в естественных родах, поэтому и риск возможной передачи вируса парентерального гепатита выше.
Риск заражения ребенка при кормлении грудью
Вирус гепатита В может передаться от матери ребенку горизонтальным путем, то есть при грудном вскармливании. Вероятность заражения оценивается в 50%. Женское молоко содержит небольшое количество вируса, поэтому вероятность инфицирования увеличивается при образовании трещин на сосках матери, а также при нарушениях целостности слизистой ротовой полости младенца. Большинство акушеров-гинекологов рекомендуют женщине с активной формой гепатита отказаться от грудного вскармливания.
Вирус гепатита С практически не передается от матери черед грудное молоко ребенку, так как содержание вируса в этой биологической жидкости минимальное. Вероятность инфицирования менее 1%. Если общее состояние женщины удовлетворительное, нет другой патологии и пациентка не принимает специфические противовирусные препараты, то нет необходимости отказываться от грудного вскармливания.
Меры предосторожности во время беременности
Лучший вариант профилактики – вакцинация против гепатита В на этапе беременности. Если женщина уже была привита, то целесообразно исследовать уровень антител в крови, то есть оценить напряженности иммунитета. Если уровень достаточный, то женщине не угрожает развитие вирусного гепатита В. Если уровень антител низкий, то женщине рекомендуется 1 бустерная доза вакцины для создания напряженного иммунитета против гепатита В.
Если по каким-то причинам вакцинация невозможна, то женщине следует избегать ситуаций, когда существует вероятность контакта с контаминированной биологической жидкостью. Среди таких ситуаций наиболее значимы:
- стоматологические вмешательства с нарушением целостности слизистой;
- любые хирургические операции;
- переливание крови и ее компонентов;
- пирсинг, татуаж, маникюр и педикюр многоразовым инструментарием.
Если женщина уже инфицирована вирусом гепатита, то она должна пройти комплексное обследование. Это необходимо для того, чтобы при необходимости пройти курс специфической противовирусной терапии до зачатия.
Меры предосторожности в быту после рождения
Чтобы окружающие, в том числе и новорожденный, не могли заразиться от матери парентеральным гепатитом, женщине следует пользоваться только индивидуальными колюще-режущими бытовыми предметами. То есть у нее должен быть свой маникюрный набор, бритва и прочее.
Всем детям, рожденным от матерей, больных гепатитом В или являющихся носителем этого вируса, показана вакцинация против гепатита В по ускоренной схеме. Это позволяет сформировать иммунитет против этого возбудителя. Профилактика гепатита С (вакцинация) не разработана.
Когда маме начинать лечение?
Однозначного ответа на вопрос о времени начала лечения матери нет. Все определяется тяжестью общего состояния и активностью патологического процесса.
Если женщина беременна, то от противовирусной терапии следует по возможности отказаться, так как все эти лекарственные средства противопоказаны в период беременности. Только в случае угрозы жизни матери возможно начало специфического лечения.
Те же рекомендации сохраняются, если женщина кормит грудью. Все активные метаболиты проникают в женское молоко и могут быть опасны для ребенка. Женщине, которой необходимы противовирусные препараты, рекомендуется прерывание беременности.
Если женщина только планирует ребенка и нуждается в лечении противовирусными препаратами, то это идеальное время для начала специфической терапии. Женщина избавится от гепатита и беременность не будет осложняться этой инфекционной патологией.
Чем опасен гепатит для ребенка
Для ребенка любого возраста, так же как и для взрослого парентеральный гепатит опасен своими осложнениями (печеночная недостаточность и смерть) и исходами в хронический процесс. Для детей до 12 лет запрещены к использованию все противовирусные препараты, что существенно затрудняет возможность эффективного лечения.
Все возможные риски и возможности профилактики ситуации следует обсудить с лечащим врачом.
Источник
