Варфарин и цирроз печени
Цирроз печени может приводить к развитию коагулопатии, поэтому такие пациенты исключаются из всех клинических испытаний антикоагулянтов. Фибрилляция предсердий (ФП) может довольно часто сочетаться с циррозом печени, потому что причиной обоих состояний зачастую служит злоупотребление алкоголем. Статистические данные о распространенности такой сочетанной патологии, а также о риске тромбоэмболических осложнении (ТЭО) и кровотечений у таких больных малочисленны. Шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED у этой категории пациентов не валидизировались, влияние пероральных антикоагулянтов на прогноз не оценивалось.
В одном из ранее опубликованных исследований было показано, что цирроз печени повышает риск внутричерепных кровоизлияний за счет тромбоцитопении и повышения уровня МНО. В действующих Европейских клинических рекомендациях по лечению ФП, а также в рамках шкалы HAS-BLED печеночная недостаточность и цирроз печени определяются как значимый немодифицируемый фактор риска кровотечений.
С другой стороны, цирроз может ассоциироваться и с гиперкоагуляцией за счет нарушения деградации протромботических факторов и синтеза антикоагулянтных факторов.
В реальной клинической практике врачи расценивают пациентов с ФП и циррозом печени как носителей высокого риска кровотечений и чаще назначают аспирин несмотря на его небольшой эффект в отношении профилактики ТЭО и достаточно высокую частоту развития серьезных кровотечений.
Авторы данного исследования предположили, что применение варфарина у пациентов с циррозом печени и ФП может иметь суммарные клинические преимущества.
Методы
Исследование проспективное наблюдательное, выполнено с использованием данных национального регистра в Тайване. Всего было проанализировано 290 тыс. пациентов с подтвержденной ФП. Из них 10336 пациентов страдали циррозом печени, причем 9056 имели высокий риск ТЭО (индекс CHA2-DS2-VASc≥2). 5532 пациента не получали антитромботической терапии, 2770 получали антиагреганты, а 754 – варфарин. С помощью построения регрессионной модели сравнивался риск развития ТЭО и внутричерепных кровоизлияний, а также оценивался суммарная клиническая польза разных тактик лечения.
Результаты
Сопутствующий цирроз печени повышает риск развития ишемического инсульта (ОШ 1,1, р=0,046) и внутричерепного кровоизлияния (ОШ 1,2, р=0,043) у пациентов с ФП.
У принимающих аспирин пациентов с ФП и циррозом печени риск ТЭО сопоставим с таковым у пациентов, которые не получают антитромботическую терапию (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,88-1,18).
У получающих варфарин риск ТЭО значительно снижался по сравнению с не получающими антитромботическую терапию (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,58-0,99).
Частота внутричерепных кровоизлияний была сопоставима в трех группах терапии.
Суммарная клиническая польза от терапии варфарином, учитывающая соотношение предотвращенных случаев ТЭО и развившихся эпизодов внутричерепных кровоизлияний, имела положительное значение (в отличие от получающих аспирин или не получающих антитромботическую терапию пациентов).
Заключение
Цирроз печени повышает риск тромбоэмболических осложнений и внутричерепных кровоизлияний у пациентов с фибрилляцией предсердий. Применение варфарина снижает риск ТЭО, достоверно не увеличивая риск внутричерепных кровотечений у таких пациентов. Т.о., применение варфарина с целью профилактики ТЭО целесообразно у данной категории пациентов.
По материалам:
Ling Kuo, Tze-Fan Chao, Chia-Jen Liu, et al. Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc. 2017;6:e005307; originally published June 23, 2017; doi: 10.1161/JAHA.116.005307
https://jaha.ahajournals.org/content/6/6/e005307
Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Источник
Дата добавления: 2008-08-01
Автор статьи: https://www.news-medical.net: Thursday, 31-Jul-2008
Согласно новому исследованию, Варфарин может помочь предотвратить печеночную недостаточность у тысяч людей с Гепатитом C.
В исследовании, изданном 1 августа в Журнале Тромбоз и Гемостаз, исследователи показывают, что варфарин уменьшает образование рубцовой ткани в печени, вызванное Гепатитом C. Эта рубцовая ткань, или фиброз, заменяет нормальные клетки печени и может привести к циррозу печени и, в конечном счете, печеночной недостаточности.
После новых полученных на мышах данных, исследователи Лондонского Имперского Колледжа сейчас работают над клиническими испытаниями варфарина как препарата для лечения пациентов страдающих Гепатитом C. Проект финансируется Медицинским Исследовательским Советом (MRC).
В Великобритании насчитывается приблизительно 300 000 человек с хроническим Гепатитом C. У одних пациентов болезнь прогрессирует намного быстрее, чем у других и у каждого пятого из инфицированных развивается цирроз печени.
Лечение, направленное на иррадикацию инфекции в настоящее время эффективно только приблизительно у 50 процентов пациентов и может иметь очень неприятные побочные эффекты, такие как утомляемость, тошнота и депрессия. Если лечение безуспешно, в настоящее время нет никаких эффективных методов, замедлить прогрессирование печеночного фиброза.
Новое исследование показывает, как варфарин влияет на прогрессирование фиброза у мышей с хроническим поражением печени. На данный момент Варфарин используется, чтобы предотвратить образование тромбов у людей с искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен, и при некоторых других состояниях.
Предыдущее исследование тех же авторов продемонстрировало, что при Гепатите C, фиброзирование печени ускоряется у пациентов, склонных к образованию тромбов. Это послужило поводом полагать, что противосвертывающие свойства варфарина будут способствовать ему в борьбе с болезнью.
Новое исследование показало, что лечение варфарином значительно уменьшает прогрессирование фиброза у нормальных мышей с хроническим поражением печени. Было также показано, что варфарин уменьшает прогрессирование фиброза у мышей с хроническим поражением печени на фоне генетической мутации, известной как Фактор V Лейдена (FVL), который заставляет фиброз прогрессировать намного быстрее, чем обычно, из-за стимуляции свертывающей системы организма.
Профессор Марк Терсз, один из авторов исследования из Медицинского Отделения Лондонского Имперского Колледжа, сказал: «В настоящее время очень много людей страдающих Гепатитом C не имеют никаких вариантов лечения в запасе, и если мы могли бы препятствовать развитию печеночной недостаточности, это бы существенно изменило их жизнь. Мы с нетерпением ждем результатов наших дальнейших исследований на людях особенно теперь, когда отмечен такой успех, в исследованиях на мышах».
Доктор Квентин Ансти, Клинические Исследования MRC и автор соответствующих исследований из Имперского Лондонского Колледжа, добавил: «Если результаты нового испытания окажутся положительными, у нас будет, очень дешевый и потенциально доступный уже сейчас метод лечения, который к тому же будет достаточно безопасен для пациентов. Если мы добьёмся успехов в лечении Гепатита C, то сможем надеяться, что такое лечение принесет пользу людям с другими поражениями печени, и этим мы сильно хотели бы заняться в дальнейшем».
Исследователи набирают 90 пациентов, которые подверглись пересадке печени из-за печеночной недостаточности, вызванной гепатитом C, для нового исследования. У трети таких пациентов очень быстро, после трансплантации, прогрессирует фиброз.
Исследователи надеются, что лечение этих пациентов варфарином предотвратит печеночную недостаточность и улучшит их прогноз. После трансплантации, пациентам каждый год проводят биопсию печени, оценивают динамику, анализируют данные биопсии, чтобы установить эффективность лечения варфарином. Двухлетнее исследование будет проводиться в пяти центрах, включая Имперский Колледж Здравоохранения NHS, вместе с Имперским Лондонским Колледжем, при этом будет сформирован первый Академический Центр Науки и Здоровья Великобритании.
Исследование будет проводиться у пациентов после пересадки, потому что исследователи предполагают, что потребуется 10-15 лет, чтобы оценить пациентов, со средней скоростью развития заболевания.
Чтобы легко находить эту страницу добавьте ее в закладки:
Оригинал статьи
| Количество просмотров: 2731 |  |
Комментарии к статье
Добавьте свой комментарий:
Источник
Recurrent acute portal vein thrombosis in liver cirrhosis treated by rivaroxaban
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266341/
Цирроз может возникать при развитии тромбоза воротной вены (PVT). PVT может усугубить портальную гипертензию, и это может привести к печеночной декомпенсации. В международном руководстве рекомендуется поддерживать антикоагулянтное лечение в течение не менее 3 месяцев у всех пациентов с острым PVT. Низкомолекулярный гепарин и переход на варфарин — обычное антикоагулянтное лечение. Тем не менее, терапия варфарином является проблематичной из-за узкого терапевтического окна и необходимости частой корректировки дозы, что побудило разработать новые пероральные антикоагулянты для преодоления этих проблем. Мы сообщаем о 63-летней женщине, которая испытала полное разрешение рецидивирующего острого PVT в циррозе печени после лечения ривароксабаном.
Цирроз печени является фактором риска развития тромбоза воротной вены (PVT). Антикоагулянтная терапия в течение как минимум 3 месяцев обычно рекомендуется для реканализации для предотвращения инфаркта кишечника и ухудшения портальной гипертензии, асцита и желтухи. Низкомолекулярный гепарин и варфарин вносят свой вклад в традиционный протокол антикоагуляции. Тем не менее, варфарин имеет узкое терапевтическое окно и несет риск взаимодействия с лекарственными средствами и требует частых дозовых корректировок. Поэтому были разработаны новые пероральные антикоагулянты (NOAC), чтобы компенсировать неприятные аспекты терапии варфарином.
Rivaroxaban является перспективным терапевтическим вариантом лечения PVT при циррозе. Ривароксабан является пероральным антикоагулянтом класса ингибитора фактора Xa. Оральный ривароксабан можно назначать в фиксированной дозировке без контроля коагуляции. Мы сообщаем случай полной реканализации для рецидивирующего острого PVT у пациента с циррозом, который лечился ривароксабаном.
63-летнюю женщину с циррозом печени случайно диагностировали с помощью PVT на динамической компьютерной томографии печени (КТ). Она была бессимптомной и не было признаков, указывающих на инфекцию, включая лихорадку или лейкоцитоз. Лабораторные данные были следующими: количество WBC, 3100 / мм3; гемоглобин, 12,6 г / дл; количество тромбоцитов, 43 000 / мм3; CRP, 0,07 мг / дл; AST, 24 IU / L; ALT, 13 МЕ / л; ALP, 77 МЕ / л; GGT, 12 МЕ / л; общий билирубин, 0,7 мг / дл; альбумин, 3,5 г / дл; PT INR, 1,13 и альфа-фетопротеин (AFP) 1,12 нг / мл. Она была классом Child-Pugh A и имела 9 баллов по модели пациента для конечной стадии заболевания печени (MELD). Вирусное исследование показало, что HBsAg положительный, отрицательный HBsAb, отрицательный HBeAg, ДНК HBV при 1,16 × 102 копий / мл и анти-HCV Ab отрицательный. Тесты на коагуляцию подтвердили низкий уровень активности белка С, 66% (70-130%). Другие лабораторные данные по коагуляции были следующими: активность белка S, 56% (55-123%); белок S (свободный), 93,5% (50-150%); белок S (всего), 62,8% (60-150%); антитромбин III, 59,1% (80-120%); фибриноген (функциональный), 194 мг / дл (200-400); FDP, 8,6 мкг / мл (0-5) и фактор V Лейден, отрицательный.
При исходной динамической КТ печени гипоадтенуированные дефекты заполнения были видны в правой воротной вене и главной воротной вене, что свидетельствует о тромбозе (рис.1А). Злокачественный PVT был исключен из-за отсутствия усиления тромба при динамической КТ во время артериальной фазы и нормального уровня АФП. Для реканализации воротной вены мы начали с низкомолекулярного гепарина (эноксапарин 1 мг / кг через подкожную инъекцию) и заменили на варфарин. Мы поддерживали антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев. При последующей динамической КТ печени было идентифицировано разрешение PVT (рис.1B). После разрешения PVT мы прекратили лечение варфарином. Последующая динамическая КТ печени через 3 месяца после прекращения варфарина проявляла рецидив PVT (фиг.2А). В то время лабораторные данные были следующими: общий билирубин, 1,1 мг / дл: альбумин, 4,1 г / дл и ПТ INR, 1,13. Класс Child-Pugh и MELD были равны A и 8 соответственно. Затем мы инициировали ривароксабан вместо варфарина (15 мг два раза в день в течение 3 недель, а затем 20 мг в день). Доза ривароксабана может быть изменена по мере необходимости для лечения острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ПТЭ [1]. Через три месяца после начала ривароксабана последующая динамическая КТ печени показала разрешение PVT (рис.2B). Через шесть месяцев после начала ривароксабана последующая динамическая КТ печени все еще демонстрировала полное разрешение PVT. Во время лечения ривароксабаном у пациента не наблюдалось никаких нежелательных явлений, в том числе желудочно-кишечного кровотечения.
Пациенты с циррозом подвергаются риску PVT, на долю которого приходится 5-30% пациентов с портальной гипертензией [2,3]. Заболеваемость PVT в продвинутом циррозе печени высока, менее 1% у пациентов с компенсированным циррозом, но у 8-25% у пациентов с трансплантацией печени из-за венозного застоя и их гиперкоагуляционного статуса [4,5].
PVT у пациентов с циррозом часто сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, включая варикозное кровотечение, инфаркт миокарда, портальную гипертензию и портальную холангиопатию [6]. Когда тромб распространяется на верхнюю брыжеечную вену, риск инфаркта кишечника является высоким [6]. Цирроз пациенты с хронической PVT могут развиться портальной гипертензией, что приводит к образованию коллатералей вокруг обструкции портальной вены, обострения асцита и варикоза. Портал холангиопатии может наблюдаться у пациентов с длительным PVT и может вызывать признаки обструкции желчных путей, такие как зуд, обструктивная желтуха [7,8]. PVT Осложнения могут быть довольно серьезными, требуя быстрой медицинской помощи и лечения.
Rivaroxaban — это новый вариант лечения PVT у пациентов с циррозом. Это пероральный антикоагулянт, который ингибирует свободный фактор Ха и фактор Ха в комплексе протромбиназы [9]. Фактор Ха катализирует превращение протромбина в тромбин, а одна молекула фактора Ха генерирует более 1000 молекул тромбина [10]. Таким образом, ингибирование фактора Ха может блокировать этот всплеск генерации тромбина, тем самым уменьшая активацию коагуляции и тромбоцитов опосредованной тромбином [11].
Лечение ривароксабаном имеет некоторые преимущества по сравнению с варфарином. Во-первых, ривароксабан можно назначать без модификации дозы и без контроля коагуляции. Поглощение ривароксабана также не зависит от пищи [12]. Варфарин требует очень изменчивых корректировок дозы, что требует тщательного мониторинга. Во-вторых, ривароксабан также имеет более быстрое начало, чем терапия варфарином; время начала ривароксабана составляет 30 мин, по сравнению с временем начала 36-72 часов для варфарина, которое необходимо сочетать с гепарином [13]. Период прекращения NOAC является относительно коротким; Кроме того, период полураспада варфарина составляет 20-60 часов, по сравнению с 5-9 часами у молодых людей и 11-13 часов у пожилых людей для ривароксабана [14]. Поэтому перед инвазивной процедурой или выборной хирургией варфарин следует прекратить на 5 дней ранее, но ривароксабан следует остановить только за 1-2 дня до этого, если нет доказательств кровотечения. По сравнению с традиционной антикоагулянтной терапией NOAC имеют сходные характеристики безопасности у пациентов с циррозом [15].
Тем не менее, ривароксабан противопоказан в случае пациентов с нарушенной функцией печени (классификация ребенка-Пью B, C). Хотя ривароксабан имеет ограниченное применение для лечения PVT у пациентов с циррозом, есть некоторые сообщения о PVT, контролируемые ривароксабаном [16-18].
Другой важной проблемой этого случая является оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии острого PVT. Антикоагулянтная терапия доказала свою эффективность у пациентов с острым ТГВ [14]. Руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует поддерживать антикоагулянтное лечение в течение как минимум 3 месяцев для всех пациентов с острым PVT. Частота рецидивов венозной тромбоэмболии составляет 12-18% через 2 года после лечения [19,20]. В нашем случае мы поддерживали традиционную антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев и добились полной реканализации портальной вены. Однако спустя 3 месяца после прекращения варфарина, PVT повторился. Затем мы начали ривароксабан и поддерживали NOAC с момента разрешения PVT. Тем не менее, нет консенсуса относительно поддержания антикоагуляции для предотвращения повторного тромбоза [21].
В заключение мы сообщили о случае полного разрешения рецидивирующего PVT у пациента с циррозом, который лечился ривароксабаном. Этот случай подчеркивает, что ривароксабан может быть альтернативным вариантом традиционной терапии варфарином.
Конфликты интересов: у авторов нет конфликтов для раскрытия.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени
альфа-фетопротеин
щелочная фосфатаза
аланинаминотрансфераза
антитела против вируса гепатита С
аспартат аминотрансфераза
С-реактивный белок
компьютерная томография
Ребенок-Turcotte-Pugh
продукт разложения фибриногена
гамма-глутамилтранспептидаза
поверхностный антиген гепатита В
дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
международное нормированное соотношение
Модель для конечной стадии заболевания печени
новые пероральные антикоагулянты
тромбоз воротной вены
лейкоцит
Контраст-усиленная печеночная КТ в портальной венозной фазе давала корональные изображения с острым PVT. (A) КТ-изображение, показывающее дефекты гипоактивации заполнения в главной воротной вене. (B) КТ-изображение, показывающее полное разрешение острого PVT после 3 месяцев лечения варфарином. КТ, компьютерная томография; PVT, тромбоз воротной вены.
Контрастно-усиленная печеночная КТ в портальной венозной фазе давала корональные изображения, показывающие рецидивирующий PVT. (A) КТ-изображение, показывающее повторяющийся PVT в главной воротной вене. (B) КТ-изображение, показывающее разрешение повторного PVT после 3 месяцев лечения ривароксабаном. КТ, компьютерная томография; PVT, тромбоз воротной вены.
Источник
