Ведение беременности и родов с гепатитом

Беременность,
особенности ведения родов при инф.
гепатите.

Вирусный
гепатит. Вирусный
гепатит — острое инфекционное заболевание
с поражением ретикулоэндотелиальной
системы желудочно-кишечного тракта и
печени. Заражение может наступить
вирусами А, В, С, Е.

Клиническая
картина. Под влиянием гормональных
метаболических и иммунных факторов
гепатиты протекают тяжелее, с укороченным
преджелтушным периодом, затем в течение
1—2—3 нед. развивается желтушный период,
за которым следует сравнительно короткий
период послежелтушной реконвалесценции.
У большинства беременных преджелтушный
период протекает по типу диспепсических
расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в
эпигастрии); возможен гриппоподобный
вариант, когда преобладает чувство
разбитости, повышение температуры;
возможен астеновегетативный синдром
(общая слабость, утомляемость,
раздражительность). Иногда развивается
латентный вариант — темная окраска
мочи и желтушность кожных покровов
появляются без клинических предвестников.
У некоторых больных в преджелтушный
период заболевания развивается
интенсивный зуд. Исходом заболевания
может быть переход в хронический
гепатит, острая дистрофия печени,
возможен летальный исход. При этом
смертность беременных, рожениц и
родильниц в 3—4 раза превышает таковую
у небеременных. У отдельных беременных
может развиться коматозное состояние
с весьма высокой летальностью.

Диагностика
острого вирусного гепатита. Для
диагностики заболевания у беременных
широко используют специфические маркеры
инфекционного процесса, маркеры цитолиза
и печеночно-клеточного некроза:
аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза
и т. д.), показатели гуморального
иммунитета (содержание иммуноглобулинов
различных классов). Из других методов
у беременных используют УЗИ печени.
Обследование беременных должно быть
по возможности более полным, так как во
время беременности желтуха

нередко
является симптомом различных по этиологии
заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов.
Обследование и лечение беременных
острым вирусным гепатитом проводит
инфекционист совместно с акушером.

Течение
беременности. У больных возникают
признаки угрозы прерывания беременности,
возможны самопроизвольные выкидыши и
преждевременные роды. Однако после
выкидыша или родов состояние больных
не улучшается, а только прогрессивно
ухудшается. В родах и раннем послеродовом
периоде увеличивается риск кровотечений
в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечение
гепатитов у беременных проводится по
общепринятым методикам с учетом влияния
медикаментозных препаратов на плод и
печень беременной.

Исходы
заболевания для детей. Плод относительно
защищен от гепатита В, так как материнские
антитела против вируса быстрее проникают
через плаценту, чем поверхостный антиген
НВsАg.
Имеет значение срок беременности,
при котором женщина заболевает гепатитом.
Если заболевание развивается в ранние
сроки, то только 10% детей становятся
серопозитивными, если в III
триместре беременности — число таких
детей увеличивается до 76%. При повреждении
плаценты и незначительном содержании
антител плод может быть инфицирован.
Ребенок может заразиться в процессе
родового акта, если мать больна гепатитом
В или С, а у ребенка есть трещины на коже
или слизистых оболочках.

Тактика
ведения б е р е м е н н о с т и. Главный
принцип ведения беременности в острой
стадии вирусного гепатита любой этиологии
состоит в сохранении ее. Прерывание
беременности резко ухудшает течение
заболевания. Роды предпочтительно
проводить через естественные родовые
пути. Кесарево сечение возможно только
по строгим акушерским показаниям.

Профилактика.
Всем беременным, имевшим контакт с
больными вирусным гепатитом А, однократно
вводится внутримышечно 3^-5 мл
гамма-глобулина, что предотвращает или
ослабляет тяжесть течения того/ что в
данном случае речь идет о кишечной
инфекции.

Для
профилактики распространения гепатита
В и С среди беременных выявляют
носительниц НВsАg
и антител к вирусу гепатита С. Такие
женщины должны родоразрешаться в
родильных отделениях инфекционных
больниц с использованием одноразовых
шприцев и белья. Новорожденным в первые
24 часа после рождения проводят сочетанную
активную и пассивную иммунизацию:
вакциной и гипериммунным гамма-глобулином.

Источник

Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).

Вирусный ГА:Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выделение вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность у беременных — чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Клиника (А): 1)Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней в нескольких формах — диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной. 2)Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания — каждая фаза в среднем 7 дней. 3)Заключительный период (послежелтушный) или период реконвалесценции — выздоровления.

Вирусный ГВ: В анамнезе — переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище. Возбудитель ВГВ — устойчив, Источниками инфекции ВГВ больные любой формой (острой, хронической), а также «носители» НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушная стадия 14 дней. В этот период диспепсические проявления, аллергию, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена интоксикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита (НВsАg).

Клиника:Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение — острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у беременных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу и при заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск ВУИ составляет 25-50%.

Эпидемич вирусный гепатит ни А, В: Материнская летальность 20-25%. Клинические формы в зависимости от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.. Характерная особенность- тяжелое течение во II и III триместрах беременности. В I-ом триместре беременности ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ранний признак ухудшения течения этого гепатита — гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче — первое проявление ДВС-синдрома. Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных неблагоприятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранатальном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для выживших детей отст в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

ВГ на плод и новорожденного. Угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают изменения, что приводит к нарушению фето-плацентарного кровообращения. Развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах — мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности. При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

Лечение в инфекционной больнице. При легких формах ВГА диета и спазмолитические средства: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папаверином. При средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение 3% раствора сернокислой магнезии. При печеночной недостаточности глюкокортикоиды — преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты.

важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических мероприятий.

Активное выявление и изоляция больных. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ наблюдение — при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ — в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы. Контактным больным введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина. Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). В процессе родового акта — меры в отношении туалета новорожденного.

57. Анемия беременных. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). две группы анемий: диагностируемые во время беременности и до ее. Чаще наблюдают анемии, возникшие при беременности.

У большинства к 28-30 нед развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы и объема эритроцитов снижается гематокрит, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения не отражаются на состоянии и самочувствии бер.

Этиопатогенез:причины: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения, частые роды с длительными лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. При недостаточном поступлении железа в организм у беременной развивается ЖДА, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с недостатком фолатов. Одной из причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. У большинства женщин детородного возраста запас железа недостаточен. Отсутствие запаса железа может быть связано с недостаточным содержанием его в диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой. анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагенитальной патологией

Диагностика: 1)тяжесть заболевания, 2)уровня гематокрита, 3)концентрации железа в плазме крови, 4)железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. 5)исключение специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.

Осложнения: 1)токсикозы, 2)угроза пррывания беременности. 3)преждевременные роды, 4)развивается гипотрофия. 5)асфиксияия детей 6)кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Лечение: 1)коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, (эссециале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин).

Схема: 1)сухая белковая смесь; 2)аскорбиновая кислота; 3)метионин, 4)глюкоза по 200 мл, 5)эуфиллин; 6)метилксантины – пентоксифиллинг.

58. Пиелонефрит и беременность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Заболевние при котором страдает концентрационная способность почек.

Осложения: 1)поздний гестоз, 2)невынашивание беременности, 3)внутриутробное инфицирование плода, 4)ОПН, 5)септицемия Þ бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска.

Беременные, больные П, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Клиника: 1)Острый П — внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Боли — по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки — не характерны, диурез — достаточный, АД — нормальное. В осадке мочи — лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко — в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия. В моче по Зимницкому — уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма — лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови — изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. 2)Хр П — вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

1 степень — больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; 2 степень — больные с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; 3 степень — женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно пролонгировать беременность с наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Лечение: 1)посев мочи и чувствительности к антибиотикам; 2)витаминизированной диеты, 3)коленно-локтевого положения на 10-15 минут; 4)сон на здоровом боку, 5)диатермия околопочечной области, 6)питье минеральных вод (Ессентуки № 20). 7)Антибиотики 8-10 дней, 8)Дезинтоксикационная терапия. 9)лечение внутриутробной гипотрофии плода – трентал + cпазмолитик + супрастин + мочегонные средства. 10)катетеризацию мочеточников как последнее средство!!!. Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение строго по показаниям. В 10% досрочное родоразрешение, когда П + тяжелый гестоз + отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послерод периоде лечение продолжают 10 дней. 11)выписывают под наблюдение уролога.

Дата добавления: 2015-06-14; просмотров: 1127; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9361 — | 7420 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20–24.
Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32–38.
Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209–224.
Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98–112.
Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372–376.
Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41–66.
Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: vnkuzmin@rambler.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник