Ведение беременности и родов с гепатитом

Беременность,
особенности ведения родов при инф.
гепатите.

Вирусный
гепатит.
Вирусный
гепатит — острое инфекционное заболевание
с поражением ретикулоэндотелиальной
системы желудочно-кишечного тракта и
печени. Заражение может наступить
вирусами А, В, С, Е.

Клиническая
картина. Под влиянием гормональных
метаболических и иммунных факторов
гепатиты протекают тяжелее, с укороченным
преджелтушным периодом, затем в течение
1—2—3 нед. развивается желтушный период,
за которым следует сравнительно короткий
период послежелтушной реконвалесценции.
У большинства беременных преджелтушный
период протекает по типу диспепсических
расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в
эпигастрии); возможен гриппоподобный
вариант, когда преобладает чувство
разбитости, повышение температуры;
возможен астеновегетативный синдром
(общая слабость, утомляе­мость,
раздражительность). Иногда развивается
латентный вариант — темная ок­раска
мочи и желтушность кожных покровов
появляются без клинических пред­вестников.
У некоторых больных в преджелтушный
период заболевания раз­вивается
интенсивный зуд. Исходом заболевания
может быть переход в хрони­ческий
гепатит, острая дистрофия печени,
возможен летальный исход. При этом
смертность беременных, рожениц и
родильниц в 3—4 раза превышает таковую
у небеременных. У отдельных беременных
может развиться коматозное состояние
с весьма высокой летальностью.

Диагностика
острого вирусного гепатита. Для
диагности­ки заболевания у беременных
широко используют специфические маркеры
инфекционного процесса, маркеры цитолиза
и печеночно-клеточного некроза:
аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза
и т. д.), показатели гуморального
им­мунитета (содержание иммуноглобулинов
различных классов). Из других мето­дов
у беременных используют УЗИ печени.
Обследование беременных должно быть
по возможности более полным, так как во
время беременности желтуха

нередко
является симптомом различных по этиологии
заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов.
Обследование и лечение беременных
острым вирусным гепатитом проводит
инфекционист совместно с акушером.

Течение
беременности. У больных возникают
признаки угрозы прерывания беременности,
возможны самопроизвольные выкидыши и
прежде­временные роды. Однако после
выкидыша или родов состояние больных
не улучшается, а только прогрессивно
ухудшается. В родах и раннем послеродовом
периоде увеличивается риск кровотечений
в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечение
гепатитов у беременных проводится по
общепринятым методикам с учетом влияния
медикаментозных препаратов на плод и
печень беременной.

Исходы
заболевания для детей. Плод относительно
защищен от гепатита В, так как материнские
антитела против вируса быстрее проникают
через плаценту, чем поверхостный антиген
НВsАg.
Имеет значение срок беремен­ности,
при котором женщина заболевает гепатитом.
Если заболевание развива­ется в ранние
сроки, то только 10% детей становятся
серопозитивными, если в III
триместре беременности — число таких
детей увеличивается до 76%. При повреждении
плаценты и незначительном содержании
антител плод может быть инфицирован.
Ребенок может заразиться в процессе
родового акта, если мать больна гепатитом
В или С, а у ребенка есть трещины на коже
или слизистых оболочках.

Тактика
ведения б е р е м е н н о с т и. Главный
принцип ведения бере­менности в острой
стадии вирусного гепатита любой этиологии
состоит в сохра­нении ее. Прерывание
беременности резко ухудшает течение
заболевания. Роды предпочтительно
проводить через естественные родовые
пути. Кесарево сечение возможно только
по строгим акушерским показаниям.

Профилактика.
Всем беременным, имевшим контакт с
больными вирусным гепатитом А, однократно
вводится внутримышечно 3^-5 мл
гамма-глобулина, что предотвращает или
ослабляет тяжесть течения того/ что в
данном случае речь идет о кишечной
инфекции.

Для
профилактики распространения гепатита
В и С среди беременных выяв­ляют
носительниц НВsАg
и антител к вирусу гепатита С. Такие
женщины долж­ны родоразрешаться в
родильных отделениях инфекционных
больниц с исполь­зованием одноразовых
шприцев и белья. Новорожденным в первые
24 часа после рождения проводят сочетанную
активную и пассивную иммунизацию:
вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

Источник

Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вслед­ствие изменения функции печени, ослабления им­мунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяже­лее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием отно­сят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).

Вирусный ГА:Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фе­кально-оральный. Основ­ные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологи­ческой точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выде­ление вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, ок­тябрь-ноябрь. Особенность у беременных — чаще развивается латентная продрома, генерализованный кож­ный зуд, более резко вы­ражен холестатический синдром.

Клиника (А): 1)Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней в не­скольких формах — диспептиче­ской, гриппопо­добной, асте­новегетативной, сме­шанной. 2)Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания — каждая фаза в среднем 7 дней. 3)Заключительный период (послежелтушный) или период реконва­лесценции — выздоровления.

Вирусный ГВ: В анамнезе — переливание крови, инъекции различных препаратов при опера­циях, зубовра­чебных вмешательствах. Воз­можно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном ка­нале, во влагалище. Возбудитель ВГВ — устойчив, Источни­ками инфекции ВГВ больные любой формой (ост­рой, хро­нической), а также «носители» НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджел­тушная стадия 14 дней. В этот период диспепсические прояв­ления, аллергию, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена инток­сикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает поло­жи­тельная реакция на поверхно­стный антиген вируса гепатита (НВsАg).

Клиника:Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, ами­нотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение — острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у бере­менных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу и при заглатыва­ния и аспирации околоплодных вод. Риск ВУИ состав­ляет 25-50%.

Эпидемич вирусный гепатит ни А, В: Материнская летальность 20-25%. Клини­ческие формы в зави­симо­сти от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.. Характерная особенность- тяжелое течение во II и III триместрах беременно­сти. В I-ом триместре беременности ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток вре­мени. Ранний признак ухудшения течения этого гепатита — гемо­глобунурия. Появление гемоглобина в моче — первое прояв­ление ДВС-син­дрома. Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных неблагопри­ятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранаталь­ном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для выживших детей отст в физическом и психомоторном разви­тии и повышенная заболе­ваемость.

ВГ на плод и новорожденного. Угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают измене­ния, что приводит к наруше­нию фето-плацентарного кровообращения. Развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорож­ден­ного. Значительная частота рож­дения недоношенных детей является причи­ной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности (уродства, аномалии развития), а при заболева­нии во II и III триместрах — мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под по­стоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное преры­вание бере­менности. При тяже­лых формах ВГ спонтанное преры­вание беременности может привести к ухудше­нию течения ВГ вплоть до разви­тия комы и гибели больной.

Лечение в инфекционной больнице. При легких формах ВГА диета и спазмоли­тические средства: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папавери­ном. При средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ на­значают длительное в/в капельное введе­ние 3% раствора сернокислой маг­незии. При печеночной недостаточности глюкокорти­коиды — преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапро­новой кислоты.

Читайте также:  Показатели результата анализа крови на гепатит а

важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических меро­приятий.

Активное выявление и изоляция больных. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с забо­левшими ВГ наблюдение — при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ — в течение 3 меся­цев, каждые 15-20 дней взя­тие крови на НВsАg, би­лирубин, активность аланинаминотрансферазы. Контакт­ным больным введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина. Об­следование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожден­ному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). В процессе родового акта — меры в отношении туалета новорожденного.

57. Анемия беременных. Классификация. Клиника. Диагностика. Ле­чение.

Разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-кле­точные). две группы анемий: диагностируемые во время бере­менности и до ее. Чаще наблюдают анемии, возникшие при беремен­ности.

У большинства к 28-30 нед развивается анемия, связанная с неравномерным увеличе­нием объема циркули­рующей плазмы и объема эритроцитов снижается гематокрит, умень­шается количество эритроцитов, падает показатель гемогло­бина. Подобные изменения не отра­жаются на состоянии и самочувствии бер.

Этиопатогенез:причины: высокий уровень эстро­генов, ранние токсикозы, пре­пятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, маг­ния, фосфора, необходимых для кроветворения, частые роды с длительными лактаци­онным периодом, истощаю­щие запасы железа и других антианемических ве­ществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диа­бете, гаст­рите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. При недоста­точном поступлении железа в организм у беременной развивается ЖДА, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с не­достатком фолатов. Одной из при­чин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утили­зацией железа на нужды фетоплацентарного ком­плекса, для увеличения массы циркулирующих эритроци­тов. У большинства жен­щин детородного возраста запас железа недостаточен. Отсутствие запаса железа может быть связано с недостаточным содержанием его в диете, со способом об­работки пищи и потерей необходи­мых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой. анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагени­тальной патологией

Диагностика: 1)тяжесть заболевания, 2)уровня гематокрита, 3)концентрации же­леза в плазме крови, 4)железосвязывающей способности трансферрина и показа­теля насыщения трансферрина железом. 5)исключение специфических инфекци­онных заболеваний, опухолей раз­личной локализации.

Осложнения: 1)токсикозы, 2)угроза пррывания беременности. 3)преждевременные роды, 4)развивается гипотрофия. 5)асфиксияия детей 6)кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Лечение: 1)коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, (эссе­циале, зиксорин, пентоксифил­лин, эуфиллин).

Схема: 1)сухая белковая смесь; 2)аскорбиновая кислота; 3)метионин, 4)глюкоза по 200 мл, 5)эуфиллин; 6)метилксантины – пентоксифил­линг.

.

58. Пиелонефрит и беременность. Этиопатогенез. Клиника. Диагно­стика. Лечение.

Заболевние при котором страдает концентрационная способность почек.

Осложения: 1)поздний гестоз, 2)невынашивание беременности, 3)внутриутробное инфицирование плода, 4)ОПН, 5)септицемия Þ бакте­риальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска.

Беременные, больные П, должны быть госпитализированы при каждом обостре­нии заболевания, при появ­лении признаков позднего гес­тоза, ухудшении состоя­ния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Клиника: 1)Острый П — внезапное начало заболевания, тем­пература (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интокси­кация. Боли — по ходу мочеточника, расстройство мочеиспуска­ния, вынужденное поло­жение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернац­кого положи­тельный. Отеки — не характерны, диурез — достаточный, АД — нормаль­ное. В осадке мочи — лейкоциты, эритроциты, различные цилин­дры и клетки эпи­телия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Иссле­дование мочи по Нечи­поренко — в норме со­отношение лейкоцитов и эритро­цитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейко­цитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиело­нефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечи­поренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериу­рия. В моче по Зимницкому — уменьше­ние относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диу­реза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма — лейкоцитоз, уве­личение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови — из­менение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения аль­буминов. 2)Хр П — вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче не­большое количество белка, слегка увеличенное количество лейко­цитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обо­стре­нии женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

1 степень — больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время бе­ременности; 2 степень — больные с хроническим пиело­нефритом, существующим до беременности; 3 степень — женщины с пиелонеф­ритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единст­венной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно пролонгировать беременность с наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Лечение: 1)посев мочи и чувствительности к антибиотикам; 2)витаминизированной диеты, 3)коленно-локте­вого положения на 10-15 минут; 4)сон на здоровом боку, 5)диатермия околопочечной области, 6)питье мине­раль­ных вод (Ессентуки № 20). 7)Антибиотики 8-10 дней, 8)Дезинтоксикационная те­рапия. 9)лечение внутри­утробной гипотрофии плода – трентал + cпазмолитик + супрастин + мочегонные сред­ства. 10)катетеризацию мочеточников как последнее средство!!!. Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сече­ние строго по показаниям. В 10% досрочное родоразрешение, когда П + тяжелый гестоз + отсутствии эффекта от проводимой терапии. В по­слерод периоде лече­ние продолжают 10 дней. 11)выписывают под наблюдение уролога.

Дата добавления: 2015-06-14; просмотров: 1127; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9361 — | 7420 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт­нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Читайте также:  Гепатит с и суставные боли

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Читайте также:  Вакцина гепатита в рекомбинантная цена

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

  1. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
  2. Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
  3. Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20–24.
  4. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
  5. Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
  6. Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32–38.
  7. Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
  8. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
  9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209–224.
  10. Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98–112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372–376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41–66.
  15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
  16. Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: vnkuzmin@rambler.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник