Ведение больных хронические вирусные гепатиты

 Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства»

 Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов.

При лечении ХГ необходимо принимать во внимание:

• Активность патологического процесса (умеренная, средняя, высокая степень
  активности).
• Этиологию ХГ (хронический вирусный гепатит В, С, D, алкогольный,
  токсический и неизвестной этиологии).
• При вирусном ХГ В необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции,
  суперинфицирование вирусом гепатита дельта.
• Течение заболевания и предшествующую терапию.
• Сопутствующие заболевания.

В первую очередь необходимо назначение всем больным ХГ комплекса
лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов
пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов
хронической инфекции, исключение профессиональных и бытовых вредностей.

Эта базисная терапия является ведущей при неактивном хроническом
гепатите и нередко даёт положительный результат и при наличии активности.

Диета при ХГ должна быть полноценной, содержащей 100 — 120 г. белков,
80 — 100 г. жиров, 400 — 500 г. углеводов.

Режим. Физические нагрузки определяются активностью процесса.
Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью и выраженными проявлениями
болезни. Щадящий постельный режим показан больным с ХГ с минимальной и умеренной
активности. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная
гидротерапия, переохлаждения, сауна.

В базисной терапии больных ХГ применяют лечебные меры, направленные на
нормализацию процессов гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза, в
первую очередь в верхних отделах кишечника. С этой целью назначают
невсасывающиеся и не обладающие гепатотоксическим свойством средства: канамицин
моносульфат 0,5 Х 4 раза в день, стрептомицин сульфат по 0,25 Х 4раза в день,
левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или фталазол по 1 г. 4 раза в
день. Интестопан противопоказан при ХГ со значительным нарушением функции
печени.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза,
обычно проводят 2 — 3 курса лечения одним из антибактериальных средств
продолжительностью 5 — 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая
схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6
по 10 день — фталазол или сульгин, с 9 — 11 дня по 13 — 15 день — бактисубтил по
1 — 2 к. 3 раза в сутки.

Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных
кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение состояния
больных на фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты:
лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 — 45 дней,
их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к
антибактериальной терапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие
желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент,
пепсин — панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших
дозах, до 8 — 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования
дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 — 3 таблеток в сутки. Для
уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки,
мяты 2 — 3 раза в неделю (3 — 4 процедуры на курс лечения).

Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез
(200 — 400 тыс. ед. 3 — 5 дней ежедневно). Внутрь — энтеродез по 5,0 Х 1 — 2
раза в день в течение 2 — 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 — 50 мл. 1 — 2 раза
в день.

Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и
диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в
течение 1 — 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности
патологического процесса, сопутствующие заболевания.

При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения —
применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует
образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.

Для лечения в основном используют a ИФ (родгерон А, реаферон,
веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов — возбудителей ХГ (HBV,
HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень
гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические особенности гепатита.

Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ — в фазе
репликации. Рекомендуют обычно 3 — 6 млн. ед. рекомбинантного a ИФ подкожно или
внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 — 10 млн. ед. 1 раз
в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы: 3
млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 — 12 месяцев.

Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия,
гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло-
тромбоцитопения; поздними — импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена или РА
или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий
предложено сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит
интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 — 3
раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 — 12 недель
чередуя его с a ИФ в дозе 1 — 1,5 млн. ед. внутримышечно или подкожно, курс 1 —
4 мес., интервал — 4 — 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно.
Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку его
элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие
положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить.
При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет оснований
для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без
признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6
месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к
прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических тестов, 5
— 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных некрозов в
печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 — 40 мг/сут. Если в течение 3 —
4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют назначение ИФ в
сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по сравнению с
монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее — иммунносупрессивная терапия.
Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании
мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни
угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия,
геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной
АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным
повышением концентрации сывороточного c глобулина; отсутствие эффекта от
базисной терапии в течение 1 — 2 месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики):
выраженная портальная гипертензия с отёчно — асцитическим синдромом, тяжёлая
печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно — общеизвестные
противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков (лейкопения, ниже 2,5 х
109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с
азатиоприном или 6 — меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению
азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная
суточная доза преднизолона — 30 — 40 мг, снижают её постепенно по мере
купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и c
глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за 4 — 8
недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза
преднизолона — 10 — 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 — 3 лет после
наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно
отменяют в течение 6 — 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне
уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до 15
мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную
терапию преднизолоном и азатиоприном.

Схемы комбинированного лечения.

• Азатиоприн подключают после 1 — 2 месячного лечения преднизолоном по 30 —
  40 мг/сут., после снижения дозы до 15 — 20 мг/сут. назначают азатиоприн в
  суточной дозе 50 — 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы
  преднизолона — 5 — 10 мг/сут., азатиоприна — 25 мг/сут.
• Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

1 неделя — преднизолон по 30 мг/сут.

2 неделя — преднизолон по 20 мг/сут.

3 неделя — преднизолон по 15 мг/сут.

С 5 недели — поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём
протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в
течение 1 — 2 лет после достижения стойкой клинико — морфологической ремиссии.
Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы
преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена
гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также
максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект
достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации

:

• Больные с ХАГ через каждые 2 — 3 г. в специализированные ГЭО.
• Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим
  исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении
  работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических
  анализах крови.
• Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха,
  системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии,
  гипергаммаглобулинемии).
• Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно — курортное лечение

показано больным ХГ в неактивной
фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и
удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию
различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию
гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой
целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации
улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают
противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие.
Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни,
Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец,
Ессентуки и др.).

Санаторно — курортное лечение противопоказано больным с хроническим
агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе
обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого
происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация

:

• ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год,
  невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ,
  общего белка и его фракций, осадочные пробы — 1 раз в год. Холецистография —
  по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия — 1 — 2 раза в год.
• ХГ умеренной активности — осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 — 4 раза
  в год. Лечебно — оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами
  гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.
• ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) — осмотр 4 раза в
  год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в
  год и чаще. Лечебно — профилактические мероприятия те же. Возможно
  иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.
• ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) — осмотр 1 раз в 6
  месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог — по показаниям.
  Клинические и биохимические исследования печени — 4 раза в год и чаще. Сахар
  крови и мочи — ежемесячно. Лечебно — профилактические мероприятия те же, что и
  при ХГ без гормональной терапии.

 Поиск по медицинской библиотеке

• это
  воспалительные заболевания печени
  продолжительностью более 6 мес.

• Болезни,
  сгруппированные в этом разделе, имеют
  этиологические, патогенетические и
  клинические различия, но все они
  дифференцируются только в результате
  углубленного обследования. Современные
  же классификации в основном основываются
  на этиологическом принципе ( это
  аутоиммунные, вирусные, лекарственные,
  генетически опосредованные заболевания).

• Первичное
  обследование, предшествующее взятию
  больного под диспансерное наблюдение,
  включает:

1. ОАК,
   ОАМ

2. Сывороточный
   холестерин, Общий белок, его фракции,
   АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТП, железо, амилаза

3. Иммуноглобулины

4. Группу
   крови , резус фактор

5. Кал
   на скрытую кровь

6. Гистологическое
   исследование биоптата печени ( по
   показаниям)

7. Маркеры
   вирусного гепатита

8. УЗИ
   печени, ЖП, поджелудочной железы,
   селезенки)

9. В
   зависимости от предполагаемого диагноза
   с целью исключения других заболеваний
   нередко возникает необходимость
   исследовать в сыворотке крови содержание
   мочевой кислоты, меди Афпротеина,
   аутоантитела,)

По
показаниям проводят и другие исследования-
ферритин и церулоплазмин в крови, медь
в моче, коагулограмму, ЭФДГ, КТ, ЭРХПГ,
чрезкожную биопсию печени.

Ведение
таких пациентом должно осуществляться
врачом кабинета инфекционных заболеваний,
если природа патологии печени имеет
вирусное происхождение, либо
гастроэнтерологом, если доказана иная
причина поражения печеночной ткани.

Показания к
амбулаторному лечению:

• Лечебно-
  профилактические мероприятия в
  нерепликативной фазе вирусного
  хронического гепатита

• Фаза
  ремиссии других вариантов хронического
  гепатита

Показания для
госпитализации в терапевтический
стационар (инфекционный?):

1. Подозрение
   на хронический гепатит ( для верификации
   диагноза, степени активности воспаления)

2. Обострение
   хронического гепатита с умеренной и
   выраженной степенью активности.

3. Подозрение
   на трансформацию в цирроз.

Цель лечения
больных гепатитом- ремиссия- это
нормализация трансаминаз, подтвержденная
повторными исследованиями их уровня в
процессе лечения с интервалом в 1 месяц,
прекращение репликации вируса в случае
вирусного генеза заболевания.

Основной комплекс
терапевтических мероприятий будет
зависеть от природы поражения печени
( это иммунодепрессанты при аутоиммунном
гепатите, противовирусные препараты
при вирусных гепатитах в фазе репликации,
гепатпротекторная и элименационная
терапия при лекарственных заболеваниях
печени и т.д.)

Отдельным
заболеванием в МКБ10 стоит алкогольное
поражением печени, где выделено 3
следующих типа –

• Жировая
  дистрофия печени,

• Острый
  и хронический гепатиты ( жировая
  дистрофия с некрозами гепатоцитов и
  мезенхимальной реакцией)

• Цирроз
  печени

Обязательные
исследования не отличаются от пациентов
в группе хронических гепатитов.

Но при этом
обязательными являются консультации
нарколога, невропатолога и инфекциониста.

Лечебные
мероприятия проводятся с целью обеспечения
ремиссии заболевания в условиях
воздержания от приема от алкоголя.
Ремиссия включает устранение активности
гепатита с нормализацией лабораторных
показателей.

Терапия
должна быть начата в стационаре и
включать 10 дневный курс интенсивной
терапии ( в/в эссенциале и глюкозы,
ВитВ6,пирацетам, гемодез№3, фолиевая
кислота, ферментные препараты).

Далее в течение 2
мес. В амбулаторных условиях проводится
терапия ферментными препаратами (креон,
панцитрат)+эссенциале или хофитол,
пикамилон. На фоне такой терапии
проводится симптоматическое лечение,
в том числе и по поводу возможных
осложнений ( портальная гипертензия,
асцит, кровотечение, энцефалопатия и
пр.)Диспансеризация проводится терапевтом
и инфекционистом.

Диспансеризация
при хронических гепатитах

Врачебные осмотры
с определением биохимических показателей
активности воспаления и маркеров
вирусной репликации проводятся регулярно
1 раз в полгода, а при поддерживающей
терапии иммунодепрессантами – 1 раз в
месяц. Выявленные серологические маркеры
репликации вируса у больных вирусными
гепатитами служит показанием для их
госпитализации и назначения противовирусной
терапии даже при отсутствии клинических
и лабораторных признаков активности
патологического процесса, что возможно
в случае персистирующего морфологического
варианта хронического гепатита.