Ведение пациентов с циррозом печени
При
подозрении на цирроз печени необходимо
исследовать клинический и биохимические
анализы крови, выполнить УЗИ органов
брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию,
а также обследовать больного на наличие
гепатоцеллюлярной карциномы и варикозных
вен пищевода, желудка и кишечника.
Для
точного установления диагноза необходимо
проведение биопсии печени.
Диагностика
гепатоцеллюлярной карциномы.Ультразвуковое
исследование органов брюшной полости
у пациентов с циррозом печени позволяет
выявлять гепатоцеллюлярную карциному.
Рис.
УЗИ диагностика при циррозе печени
При
обнаружении у пациента в печени узлов
размером более 1 см, необходимо проводить
дифференциальный диагноз между
гепатоцеллюлярной карциномой,
доброкачественными кистами, ангиомами,
микронодулярными узлами регенерации
паренхимы, патогномоничными для цироза
печени. Необходимо помнить, что у
пациентов с циррозом печени и
макронодулярными узлами высок риск
воникновения гепатоцеллюлярной
карциномы.
Высокая
диагностическая ценность у КТ-
исследования печени.
Рис.
На снимке визуализируется локальная
жировая инфильтрация (указана стрелкой),
которая примыкает к ямке желчного пузыря
и имитирует гепатоцеллюлярную карциному
Рис.
Гепатоцеллюлярная карцинома у пациента
с алкогольным циррозом печени. В левой
доле печени опухоль визуализируется
как очаг поражения пониженной плотности
размером 4,7 см
В
настоящее время для выявления
гепатоцеллюлярной карциномы используется
МРТ органов брюшной полости.Важное
значение имеет определение
содержания альфа-фетопротеина (при
раке печени этот показатель повышается
≥ 400 нг/мл).Для
подтверждения диагноза требуется
проведение биопсии печени. Необходимо
помнить, что в ходе проведения биопсии
печени может возникнуть кровотечение
или диссеминация опухолевых клеток.
Кроме того, нередки ложнопозитивные
результаты.
Рис.
Гистологическая картина гепатоцеллюлярной
карциномы у пациента с циррозом печени,
развившимся вследствие хронического
гепатита С
Диагностика
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки.
Диагностика
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки проводится
с помощью эндоскопии, КТ ангиографии.
Рис.
Варикозно-расширенные вены прямой кишки
Рис.
Варикозно-расширенные вены тонкого
кишечника
Рис.
Варикозно расширенные вены пищевода
Вернуться
к оглавлению
Лечение
Цели
леченияОстановить
прогрессирование заболевания: под
влиянием адекватного лечения цирроз
печени не должен прогрессировать, даже
если он необратим.Профилактика
осложнений.
Методы
лечения
В
лечении больных циррозом печени большая
роль отводится разработанной базисной
терапии, направленной на терапию
заболеваний, которые привели к развитию
цирроза, купирование симптомов болезни,
предупреждение осложнений.
Базисная
терапия складывается из неспецифического,
специфического лечения, а также из
хирургических мероприятий.
Неспецифическая
терапия
Мероприятия,
относящиеся к неспецифической терапии,
направлены на достижение изменений в
питании и образе жизни пациентов с
циррозом печени. К ним также относятся
ограничения в приеме некоторых
лекарственных препаратов, соблюдение
определенного уровня физической
активности.
Необходимо
помнить, что больным циррозом печени
должно проводиться активное лечение
сопутствующих инфекций; показано
профилактическое назначение антибиотиков
при проведении любых инструментальных
манипуляций (лечение у стоматолога,
лапароскопия, катетеризация). При
малейших признаках декомпенсации
рекомендован постельный режим и
стационарное лечение.
Запрещается
проведение нагрузочных исследований,
бальнеологических и физиотерапевтических
процедур, инсоляций.
Пациентам
с хроническими заболеваниями печени
рекомендуется вакцинация от гепатита
А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
Питание
пациентов с циррозом печени.
Пациентам,
находящимся в компенсированной стадии
цирроза печени назначается рациональное
сбалансированное питание. Следует
отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное
питание при заболеваниях печени ).
Низкобелковая
диета показана больным с высоким риском
развития печеночной энцефалопатии.
Однако у таких пациентов существует
вероятность появления мышечной слабости.
При развитии признаков энцефалопатии
следует уменьшить белковое питание до
40,0 г в день с равномерным распределением
в течение дня.
При асците показана
бессолевая диета.
Физическая
активность.
В
компенсированной стадии больные могут
выполнять работы, не связанные с
вынужденным положением тела, длительной
ходьбой или стоянием, колебаниями
температуры окружающей среды. Рекомендуются
регулярные физические нагрузки (ходьба,
плавание).
Пациенты
с более тяжелым течением болезни также
могут осуществлять специальные комплексы
физических упражнений под контролем
инструктора.
Ограничение
приема лекарственных препаратов.
Пациенты
с хроническими заболеваниями печени и
циррозом должны избегать приема
нестероидных противовоспалительных
препаратов
( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой
кислоты (Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата
( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола (Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол ),
аминогликозидов.
У
больных декомпенсированным циррозом
печени нестероидные противовоспалительные
препараты могут приводить к возникновению
желудочно-кишечных кровотечений,
почечной недостаточности.
Рекомендуется
также максимально ограничить применение
лекарственных трав и БАДов к пище.
Специфическая
терапия
Лечение
патологических состояний, развивающихся
у пациентов с циррозом печени
Хирургическое
лечение
Тактика
ведения пациентов с циррозом печени
Если
состояние пациента с циррозом печени
стабильное, то 3-4 раза в году он должен
проходить следующие исследования:общий
клинический анализ крови , биохимический
анализ крови (с
определением показателей печеночной
и почечной функций), оценивать протромбиновое
время .
Эзофагогастродуоденоскопия
проводится каждые 2 года (если не
выявляются варикозно-расширенные вены
пищевода и желудка).
Вернуться
к оглавлению
Прогноз
Прогноз
при циррозе печени трудно предсказуем
и определяется многими факторами:
этиологией заболевания, тяжестью
течения, наличием осложнений, сопутствующей
патологией, эффективностью проводимой
терапии.
У
больных, продолжающих употреблять
алкоголь (даже в небольших количествах),
прогноз всегда неблагоприятный.
Для
пациентов с циррозом печени разработана
шкала балльной оценки (шкала
Child-Turcotte-Pugh) тяжести заболевания, риска
при проведении хирургических операций,
прогноза с учетом клинических и
лабораторных данных. Шкала
Child-Turcotte-Pugh
При
декомпенсированном циррозе остаются
в живых через 3 года 11-40% больных. При
наличии асцита продолжительность жизни
составляет 3-5 лет; летальность при
печеночной коме — 80-100%. При наличии
перитонита умирает 50% больных.
Вернуться
к оглавлению
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Общая часть
Цирроз печени
— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.
Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа — избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.
Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и
фиброза печени
.
У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.
У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.
На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.
Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.
Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.
- Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени
- Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.
- Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.
Вернуться к оглавлению
Источник
Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.
Цирроз печени – это заключительная стадия многих хронических заболеваний этого органа.
Патология представляет собой диффузный процесс, проявляющийся фиброзом и изменением нормальной структуры печени с образованием узлов.
Прогноз жизни при циррозе печени главным образом зависит от его осложнений, основные из которых – это:
- печеночная энцефалопатия;
- кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода;
- асцит (иногда – с инфицированием асцитической жидкости);
- гепаторенальный синдром;
- гипонатриемия разведения.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Рассмотрим подробно цирроз печени, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.
Цирроз печени: клинические рекомендации
Лечением цирроза печени на начальном этапе занимается участковый врач-терапевт. Его обязанность – опираясь на достижения современной доказательной медицины, подобрать адекватную тактику лечения заболевания и его осложнений.
Это позволит больному дождаться пересадки печени и продлить жизнь.
Клинические рекомендации по циррозу печени 2019 года предполагают, что тактика ведения больного при данном заболевании складывается из двух компонентов:
- Лечение основной патологии, приведшей к расстройству функции печени.
- Своевременное выявление и коррекцию осложнений.
Кроме того, нужно помнить, что поражение печени (особенно это касается лиц с алкогольной зависимостью) часто связано с поражением многих других органов и систем организма -сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы, головного мозга, вегетативной нервной системы.
Это необходимо учитывать при проведении диагностики и назначении лечения.
Пациентам с циррозом вирусного происхождения при компенсации печеночных функций может быть показана противовирусная терапия, но при этом важно учесть все потенциальные риски и побочные эффекты, а также ожидаемую пользу такого лечения.
✔ Диагностика цирроза печени, список мероприятий в Системе Консилиум
Скачать документ
Лечение ЦП вирусной этиологии
Клинические рекомендации по лечению цирроза печени вирусной этиологии гласят, что повышенный уровень фермента АЛТ не должен влиять на принятие решения о назначении пациенту противовирусных средств, так как он даже при декомпенсации заболевания может оставаться нормальным.
Больным циррозом печени класса А по школе Чайлд-Пью могут быть назначены препараты интерферонов, однако нужно учитывать риски развития у них осложнений инфекционного характера и декомпенсации печеночной функции.
Рекомендуется назначать пациентам аналогинуклеоти-(зи)-дов:
- тенофавир;
- энтекавир;
- ламивудин;
- телбивудин.
Людям с нарушением печеночной функции (цирроз печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью) также назначаются аналогинуклеоти-(зи)-дов.
Также, как и у больных хроническим гепатитом В, проводится мониторинг состояния больного, контролируются лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров).
При развитии лекарственной резистентности лечение корректируется на основании алгоритмов, разработанных для терапии вирусного гепатита В.
Исследование уровня ДНК вируса в первый год лечения проводится не реже одного раза в 3 месяца.
Лечение цирроза печени – очень долгий процесс, требующий от врача тщательного контроля состояния больного для того, чтобы вовремя выявить развитие осложнений, обострения патологии или лекарственной устойчивости.
Клинические исследования показывают, что длительное и адекватное подавление ДНК вируса гепатита В способно стабилизировать состояние пациента, предупредить прогрессирование процесса и развитие декомпенсации печеночной функции, а также может послужить толчком к обратному развитию фиброза или даже цирроза печени.
И все же, несмотря на ремиссию на фоне приема аналоговнуклеоти-(зи)-дов, больные с ЦП должны наблюдаться на предмет развития у них гепатоцеллюлярной карциномы.
Прекращение противовирусной терапии показано в следующих случаях:
- HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
- HBeAg-позитивным пациентам при достижении сероконверсии по Е-антигену (образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs, и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
Пациентам с декомпенсацией печеночной функции показана пересадка печени. Таким больным проводится противовирусное лечение (энтекавир, тенофавир), а препараты интерферона им противопоказаны.
Последние клинические исследования показали безопасность энтекавира и тенофавира для пациентов с декомпенсацией.
Более того, печеночная функция у них способна улучшиться через 3-6 месяцев приема препарата, что в ряде случаев позволяет отказаться от трансплантации. Терапия при этом носит пожизненный характер.
У таких больных по-прежнему велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, что требует постоянного наблюдения.
Если функции печени не восстанавливаются, необходима операция по пересадке этого органа. ДНК вируса гепатита В на момент вмешательства не должна определяться, а лечение аналогами нуклеоти-(зи)-дов необходимо продолжать – это существенно снижает риск инфицирования трансплантата.
! Лечение цирроза печени из расчета 120 дней в Системе Консилиум
Скачать документ
Пациенты с циррозом в исходе гепатитов D и C
Противовирусная терапия у больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита D проводится при определяемом уровне HDVRNA.
Больным с циррозом класса А по школе Чайлд-Пью назначается пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных реакций.
Пациентам с циррозом класса В и С интерфероны запрещены. Больные циррозом С-класса по школе Чайлд-Пью включаются в листы ожидания на трансплантацию печени.
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, оценка эффективности лечения проводится не раньше чем через 24-48 недель и основывается на наличии или отсутствии РНК вируса гепатита D в крови или ее уровня в крови.
Терапия проводится как минимум 1 год, но есть данные, что при более длительном лечении (2 года и более) возрастает шанс достижения устойчивого вирусологического ответа. Оптимальная длительность лечения не установлена.
Примерно у 40% пациентов наступает стойкий вирусологический ответ и одновременно улучшается гистологическая картина печени.
Однако нельзя точно сказать, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК вируса в крови после отмены лечения, чтобы можно было подтвердить устойчивый вирусологический ответ.
Аналогинуклеоти-(зи)-дов не оказывают никакого влияния на вирус гепатита D, однако они могут быть назначены пациентам с активной репликацией вируса гепатита В — с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки выше 2000 ME/мл.
Противовирусная терапия пациентам с циррозом в исходе вирусного гепатита С показана при наличии определяемого уровня HCV RNA в сыворотке крови. У больных с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью проводится лечение тройной схемой, разработанной для терапии хронического гепатита С.
Устойчивый вирусологический ответ в этом случае сопровождается достоверным снижением риска развития декомпенсации функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также ростом вероятности обратного развития фиброза.
При проведении противовирусной терапии такие пациенты должны подвергаться более тщательному наблюдению.
✫ Питательные смеси для больного ЦП, перечень в Системе Консилиум
Скачать документ
В случае риска развития цитопений по индивидуальным показаниям у них могут быть использованы факторы роста — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор роста в случае развития тромбоцитопении.
Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом печени проводится 1 раз в полгода и включает в себя анализ уровня АФП и ультразвуковое исследование печени.
Данное исследование проводится даже в тех случаях, когда противовирусная терапия оказалась успешной и стойкий вирусологический ответ получен.
Противовирусное лечение с использованием пегилированного интерферона запрещена больным циррозом с количеством баллов 7 и более по шкале Чайлд-Пью в связи с риском развития декомпенсации печеночной функции.
Пациентам с циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью препараты интерферона назначаются исключительно по индивидуальным показаниям, с учетом всех рисков побочных реакций.
Таким больным рекомендовано назначать противовирусное лечение в безинтерфероновом режиме.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Алкогольное поражение печени
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, больным с алкогольным поражением печени назначается S-аденозилметионин.
Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.
Можно предположить, что положительное действие S-аденозилметионина связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов.
Дополнительно он оказывает антидепрессивное действие, кроме того, у него отсутствуют серьезные побочные эффекты.
У лиц с алкогольным ЦП преобладают симптомы хронического панкреатита (боль в животе, вздутие, стеаторея и др.).
В этих случаях рекомендуется назначать препараты панкреатина в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Это позволяет в достаточно короткие сроки снять симптомы панкреатита и существенно повысить качество жизни больного.
Терапия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительный прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает биохимические показатели и снижает выраженность симптомов заболевания, однако никак не влияет на длительность жизни данной категории пациентов.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Выделяют два механизма ее развития:
- Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
- Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.
Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.
Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:
- Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
- Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.
Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.
Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.
Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.
Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.
Важный момент — после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии
Стадии печеночной энцефалопатии
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник