Вирусные гепатиты эпидемиология клиника лечение
Гепатит
А — острое, циклически протекающее
заболевание, вызываемое РНК-содержащим
вирусом; характеризуется кратковременными
симптомами интоксикации, быстро
проходящими нарушениями печёночных
функций с доброкачественным
течением.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит
А — распространённое инфекционное
заболевание в детском возрасте.
Заболеваемость бывает спорадической
или в виде эпидемических вспышек.
Гепатит
А — типичная антропонозная инфекция,
Источником инфекции может быть только
человек с явными или стёртыми формами
болезни, а также вирусоно-ситель —
здоровый или реконвалесцент.
Вирус
появляется в испражнениях задолго до
первых клинических симптомов, но его
наибольшая концентрация бывает в
преджелтушном периоде. В первые дни
желтушного периода вирус удаётся
обнаружить в крови и испражнениях не
более чем у 10-15% больных, а спустя 4-5 сут
от появления желтухи — лишь в единичных
случаях.
Гепатит
А — типичная кишечная инфекция. Вирус
передаётся преимущественно контактно-бытовым
путём, посредством загрязнённых фекалиями
рук, а также с пищевыми продуктами и
питьевой водой. Передача вируса от
матери плоду трансплаце нтарно
маловероятна.
Восприимчивость
к вирусу чрезвычайно высока. Антитела
к вирусу гепатита А обнаруживаются у
70-80% и даже у 100% взрослых.
Заболеваемость
гепатитом А имеет сезонные подъёмы и
периодичность. Наибольшую заболеваемость
регистрируют в осенне-зимний период
(сентябрь-январь), наименьшую — летом
(июль-август). Эпидемические вспышки
заболеваний обычно отмечают в детских
учреждениях.
После
перенесённого гепатита А формируется
стойкий пожизненный иммунитет.
ПРОФИЛАКТИКА
В
очаге гепатита А для выявления атипичных
форм рекомендуется проводить лабораторное
исследование: определять в сыворотке
крови (кровь берут из пальца) активность
аланиновой трансаминазы (АЛТ) и анти-HAV
IgM, Исследования необходимо повторять
через 10-15 дней до окончания вспышки. С
их помощью удается выявить практически
всех инфицированных и быстро локализовать
очаг инфекции.
Для
пресечения путей передачи инфекции
решающее значение имеет строгий контроль
общественного питания, качества питьевой
воды, соблюдения общественной и личной
гигиены.
При
выявлении больного гепатитом А в очаге
инфекции проводят текущую и заключительную
дезинфекцию.
Решающее
значение имеет вакцинопрофилактика.
В
России зарегистрированы и разрешены к
применению следующие вакцины:
♦ вакцина
против гепатита А очищенная концентрированная
адсорбированная инактивированная
жидкая ГЕП-А-ин-ВАК*, Россия;
<■
вакцина против гепатита А с полиоксидонием
ГЕП-А-ин-ВАК-пол*. Россия; -с- хаврикс*
1440 фирмы «ГлаксоСмитКляйн*. Англия; ф
хаврикс* 720 фирмы «ГлаксоСмитКляйн»,
Англия;
♦ аваксим*
фирмы «Авентис Пастер», Франция:
«■
вакта* 25 ЕД (50 ЕД) фирмы «Мерк Шарп и
Доум*>, США;
♦ твинрикс*
— вакцина против гепатитов А и В фирмы
«ГлаксоСмитКпяйн», Англия.
Вакцинацию
против гепатита А рекомендуют начинать
с 12-месячного возраста. Вакцину вводят
внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6
мес или 0 и 12 мес. Вакцину против гепатита
А можно вводить одновременно с вакциной
против гепатита В при совпадении сроков.
Защитный уровень иммунитета формируется
у 95% вакцинированных.
Реакции
на введение вакцины против гепатита А
относительно редки. У некоторых детей
возможны болевые ощущения, гиперемия
и отёк в месте введения, редко возникают
общие реакции: повышение температуры
тела, озноб, аллергическая сыпь. У
гиперсенсибилизированных детей
теоретически возможны анафилактические
реакции, которые легко устранить
общепринятыми десенсибилизирующими
препаратами,
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гепатит
А классифицируют по типу, тяжести и
течению.
К
типичным относят все случаи с появлением
желтушного прокрашивания кожных покровов
и видимых слизистых оболочек. По тяжести
различают лёгкую, среднетяжёлую и
тяжёлую формы. Атипичный случай
(беэжелтушный, стёртый, субклинический
гепатит) по тяжести не делят, поскольку
его всегда расценивают как лёгкий
гепатит.
Тяжесть
клинической формы болезни оценивают в
начальном периоде, но не раньше максимума
клинических симптомов вирусного
гепатита; при этом учитывают и проявления
начального (дожелтушного) периода.
При
оценке тяжести принимают во внимание
выраженность общей интоксикации,
желтухи, а также результаты биохимических
исследований.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус
гепатита A (HAV) — сферическая РНК-содержащая
частица диаметром 27-30 км. По физико-химическим
свойствам относится к энтеровирусам с
порядковым номером 72, локализуется в
цитоплазме гепатоцитов.
ПАТОГЕНЕЗ
При
гепатите А допускают прямое цитопатическое
действие вируса на паренхиму печени. С
учётом этого положения патогенез
заболевания можно представить в следующем
виде. Вирус со слюной, пищевыми массами
или водой проникает в желудок, а затем
в тонкую кишку, где, по-видимому,
всасывается в портальный кровоток и
через родственный рецептор проникает
в гепатоциты, где взаимодействует с
биологическими макромолекулами,
принимающими участие в процессах
детоксикации. Следствием такого
взаимодействия становится высвобождение
свободных радикалов, выступающих
инициаторами процессов перекисного
окисления липидов клеточных мембран.
Усиление процессов перок-сидации
приводит к изменению структурной
организации липидных компонентов
мембран за счёт образования гидроперекисных
групп, что обусловливает появление
«дыр» в гидрофобном барьере биологических
мембран и, следовательно, повышает их
проницаемость. Возникает центральное
звено патогенеза гепатита А — синдром
цитолиза. Происходит движение биологически
активных веществ по градиенту концентрации.
В сыворотке крови повышается активность
печёночно-клеточных ферментов с
цитоплазматической, митохондриальной,
лизосомальной и другой локализацией,
что косвенно указывает на снижение их
содержания во внутриклеточных структурах,
а следовательно, на пониженный
биоэнергетический режим химических
превращений. Нарушаются все виды обмена
(белковый, жировой, углеводный, пигментный
и др.), вследствие чего возникает дефицит
богатых энергией соединений и
биоэнергетический потенциал гепатоцитов
падает. Нарушается способность
синтезировать альбумин, факторы
свёртывания крови, различные витамины,
ухудшается использование глюкозы,
аминокислот для синтеза белка, сложных
белковых комплексов, биологически
активных соединений; замедляются
процессы переаминирования и дезаминирования
аминокислот, возникают затруднения в
экскреции конъюги-рованного билирубина,
эстерификации холестерина и глюкуронизации
многих других соединений, что
свидетельствует о резком нарушении
детоксицирующей функции печени.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
При
типичном течении болезни отчётливо
выражена цикличность с последовательной
сменой пяти периодов: инкубационного,
начального, или продромального
(преджелтущного), разгара (желтушного),
постжелтушного и периода рек онв ал ее
це нци и.
Инкубационный
период длится от 10 до 45 дней, обычно
15-30 дней. В этом периоде клинических
проявлений болезни не бывает, но в крови
уже можно обнаружить вирусный антиген
и высокую активность печё’ночно-клеточных
ферментов (АЛТ, аспарагиновая траксаминаза
[ACT] и др.).
Начальный
(продромальный) период. Заболевание у
большинства детей начинается остро, с
подъёма температуры тела до 38-39 «С и
появления симптомов интоксикации:
недомогания, слабости, головной боли,
снижения аппетита, тошноты и рвоты.
Возникают боли в правом подреберье, в
эпигастрии иля без определённой
локализации.
Дети
становятся капризными, раздражительными,
теряют интерес к играм, учебе, у них
нарушается сон. Часто возникают
скоропреходящие диспепсические
расстройства: метеоризм, запор, реже —
понос.
Через
1-2, реже через 3 дня от начала болезни
температура тела нормализуется и
симптомы интоксикации несколько
ослабевают, но сохраняются общая
слабость, анорексия, тошнота.
Наиболее
важный объективный симптом в этом
периоде болезни — увеличение печени,
её чувствительность и болезненность
при пальпации.
В
единичных случаях пальпируется селезёнка.
К концу преджелтушного периода наблюдают
частичное обесцвечивание кала (цвет
глины).
У
некоторых детей клинические проявления
начального периода бывают слабо
выраженными или вообще отсутствуют,
заболевание начинается сразу с изменения
окраски мочи и кала. Такое начало гепатита
обычно бывает при лёгких и легчайших
формах болезни.
Продолжительность
продромального (преджелтушного) периода
при гепатите А — 3-8 дней, в среднем 6±2
дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или
укорачивается до 1-2 дней.
Период
разгара (желтушный период). Переход в
третий период обычно совершается при
наступившем отчётливом улучшении общего
состояния и уменьшении жалоб. С появлением
желтухи общее состояние у половины
больных можно расценивать как
удовлетворительное, у другой половины
— как среднетяжёлое еще в течение 2-3
дней желтушного периода. В начале
появляется желтушность склер, а затем
— кожи лица, туловища, твёрдого и мягкого
нёба, позднее — конечностей. Желтуха
нарастает быстро, в течение 1-2 дней,
часто больной желтеет как бы «за одну
ночь».
По
интенсивности желтуха при гепатите А
бывает лёгкой, умеренно выраженной или
интенсивной и держится в течение 7-14-й
дней, обычно 9-13 дней, дольше всего
сохраняется в складках кожи, ушных
раковинах и особенно на склерах в виде
краевой иктеричности склер.
На
высоте желтухи размеры печени максимально
увеличены. Край печени уплотняется,
закруглен, болезнен при пальпации.
Нередко пальпируется край селезёнки.
Изменения
со стороны других органов при гепатите
А бывают слабо выраженными. Можно лишь
отметить умеренную брадикардию, некоторое
снижение АД, ослабление тонов сердца,
нечистоту первого тона или лёгкий
систолический шум у верхушки, небольшой
акцент второго тона на лёгочной артерии,
бывают кратковременные экстрасистолии.
После
достижения максимального уровня (обычно
на 7-10-й день от начала заболевания)
желтуха начинает ослабевать.
Это
сопровождается полным исчезновением
симптомов интоксикации, улучшением
аппетита, значительным увеличением
диуреза (полиурия). в моче исчезают
желчные пигменты и появляются уробилиновые
тела, кал окрашивается. При циклическом
течении болезни период спада клинических
проявлений происходит в течение 7-10
дней.
Постжелтушный
период характеризуется относительно
медленным уменьшением размеров печени.
Дети чувствуют себя вполне здоровыми,
но у них, кроме увеличения размеров
печени, а в редких случаях и селезёнки,
остаются патологически изменёнными
функциональные печёночные пробы.
Восстановительный
период, или период реконвалеспенцни у
большинства детей сопровождается
нормализацией размеров печени,
восстановлением её функций и вполне
удовлетворительным состоянием. В
некоторых случаях дети жалуются на
быстрое утомление при физической
нагрузке, боли в животе; иногда остаются
небольшое увеличение печени, явления
диспротеинемии, эпизодическое или
постоянное незначительное повышение
активности печёночно-клеточных ферментов.
Эти симптомы наблюдают изолированно
или в различных сочетаниях. Период
реконвалесценции занимает около 2-3 мес.
ДИАГНОСТИКА
Клинические
признаки можно считать опорными,
эпидемиологические — наводящими,
результаты лабораторных методов имеют
решающее значение на всех этапах болезни.
Лабораторные показатели подразделяют
на специфические и неспецифические.
• Специфические
основаны на выявлении в крови РНК вируса
гепатита A (HAV) в ПЦР и антител специфических
анти-HAV IgM в ИФА. Определение антител
класса IgG имеет диагностическое значение
лишь при нарастании титра в динамике
заболевания. Кроме того, исследование
на анти-HAV IgG может иметь значение для
оценки иммуноструктуры населения, т.е.
для широких эпидемиологических обобщений.
•
Неспецифические
методы имеют решающее значение для
установления факта поражения печени,
оценки тяжести, течения и прогноза.
Среди многочисленных лабораторных
биохимических тестов наибольшее значение
имеет определение активности
печёночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT
и др.). показателей пигментного обмена
и белоксинтезирующей функции печени.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Вирусный
гепатит А (ВГА, болезнь Боткина)
– острая вирусная антропонозная болезнь
с фекально-оральным механизмом передачи
возбудителя, характеризующаяся развитием
паренхиматозного гепатита и
доброкачественным циклическим течением.
Этиология:
вирус гепатита А – РНК-содержащий
пикорнавирус
Эпидемиология:
источник — больной всеми формами ВГА,
лица с иннапарантной инфекцией, механизм
передачи – фекально-оральный (при
употреблении инфицированной воды и
пищи, через грязные руки); наиболее
восприимчивы к ВГА дети
Патогенез:
внедрение ВГА в организм через слизистые
ЖКТ —> гематогенный занос в гепатоциты
—> влияние ВГА на ряд биохимических
процессов в гепатоцитах, усиление
перекисного окисления липидов —>
цитолиз гепатоцитов с массивным
поступлением в кровь печеночных
ферментов, высвобождением антигенов
вируса —> активация иммунной системы,
интенсивной антителообразование —>
элиминация вируса.
Клиническая
картина ВГА:
1.
инкубационный период
(в среднем 15-30 дней)
2.
преджелтушный
период
(4-7 дней):
—
начало заболевания может протекать в
нескольких клинических вариантах:
а)
гриппоподобный
– острое начало с быстрого повышения
температуры до 38-39°С, часто с ознобом,
в течении 2-3 дней, жалобы на головную
боль, боли в мышцах и суставах, иногда
небольшой насморк, болезненные ощущения
в ротоглотке
б)
диспепсический
– постепенное начало со снижения или
исчезновения аппетита, боли и тяжесть
в подложечной области или правом
подреберье, тошнота, рвота, иногда
учащение стула до 2-5 раз/сут
в)
астеновегетативный
– постепенное начало со снижения
работоспособности, слабости, сонливости,
раздражительности, головной боли,
головокружений
г)
смешанный
– сочетание признаков нескольких
синдромов
—
отечность и обложенность языка,
пальпаторно увеличение, уплотнение и
повышение чувствительности печени,
часто увеличение селезенки
—
за 2-3 дня до появления желтушности склер
и кожных покровов темнеет мочи, испражнения
становятся более светлыми (гипохоличными)
3.
желтушный период
(в среднем около 2 нед):
—
появляется вначале желтушность склер,
слизистых ротоглотки, затем и кожи;
интенсивность желтухи быстро нарастает,
достигая максимума на 5-7 день, цвет мочи
становится все более темным, испражнения
бесцветными (ахоличными); желтуха
держится 4-5 дней, затем кал постепенно
темнеет, моча светлеет, интенсивность
желтухи быстро падает (дольше всего
сохраняется желтушность склер)
—
характерны нормализация температуры
тела, уменьшение астеновегетативных и
диспепсических проявлений к моменту
появления желтухи (дольше всего могут
сохраняться общая слабость, снижение
аппетита, чувство тяжести в правом
подреберье)
—
печень увеличена, выступает из подреберья
на 2-4 см, уплотнена, с закругленным краем,
чувствительным при пальпации
—
характерны брадикардия, нормальное или
несколько сниженное АД, ослабленный
1-ый тон сердца на верхушке
—
в ОАК: лейкопения, нейтропения,
относительный лимфо- и моноцитоз,
нормальная или замедленная СОЭ
—
в БАК повышено содержание общего
билирубина (в основном за счет прямого),
резко нарастает активность аминотрансфераз
(особенно АлАТ), увеличены показатели
тимоловой пробы, снижен протромбиновый
индекс
—
при серологическом исследовании крови
определяются анти-HAV IgM
4.
период
реконвалесценции (1-3
мес)
– быстро улучшается общее состояние,
ослабевают признаки нарушения пигментного
обмена (исчезает желтушность кожи и
слизистых, моча и кал приобретают обычную
окраску, постепенно нормализуется БАК)
Циклическое
течение наблюдается в 90-95% случаев,
в 5% болезнь приобретает волнообразный
характер в виде одного или двух обострений
(обычно в пределах 1-3 мес от начала
болезни), при этом усиливаются признаки,
характерные для разгара ВГА (ухудшается
общее состояние, усиливаются неприятные
ощущения в области печени, исчезает
аппетит, темнеет моча, обесцвечивается
кал, нарастает интенсивность желтушности
кожи, повышается активность АлАТ). ВГА
заканчивается, как правило, полным
выздоровлением, хронизации
не бывает.
В
зависимости от тяжести течения процесса
выделяют:
а)
легкую форму ВГА
– слабо выраженные симптомы интоксикации
или их отсутствие, малая выраженность
желтухи и ее быстрое исчезновение через
2-3 нед, билирубинемия не превышает 100
мкмоль/л, протромбиновый индекс более
60%, быстрая нормализация АлАТ в течение
1 мес
б)
среднетяжелую форму ВГА
– умеренно выраженные симптомы
интоксикации, умеренная гепатомегалия,
исчезновение желтухи через 3-4 нед,
билирубинемия от 100 до 200 мкмоль/л,
протромбиновый индекс 50-60%, нормализация
АлАТ в течение 1,5 мес
в)
тяжелую форму ВГА
– резко выраженные симптомы интоксикации
(нарастающая общая слабость, сонливость,
головокружение, анорексия вплоть до
отвращения к пище, повторная рвота и
др.), яркая желтушность кожи, исчезновение
желтухи через 4 нед и более, билирубинемия
выше 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс
менее 50%, нормализация АлАТ через 1,5 мес
и более
г)
фульминантную форму ВГА
— быстрое, в течение часов — суток, развитие
острой печеночной энцефалопатии с
печеночной комой и летальным исходом;
характерны высокие показатели активности
аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает
над АлАТ
Диагностика
ВГА:
1)
данные эпидемиологического анамнеза
(пребывание в очаге ВГА за 15-30 дней до
заболевания), особенности клинической
картины (острое начало, короткий
преджелтушный период, диспепсические
и астеновегетативные явления, быстрое
развитие желтухи с улучшением общего
состояния)
2)
общеклинические исследования: ОАК
(лейкопения, нейтропения, относительный
лимфомоноцитоз, замедление СОЭ), БАК
(билирубинемия чаще не выше 100 мкмколь/л,
раннее и длительное повышение АлАТ),
ОАМ (положительная качественная реакция
на уробилин и желчные пигменты)
3)
серологические исследования методом
ИФА (выявление анти-HAV IgM в течение первых
2-3 нед болезни и/или четырехкратное и
более выраженное нарастание титра
анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде
болезни и в периоде реконвалесценции)
Лечение
ВГА:
1.
При легких и среднетяжелых формах –
полупостельный режим, при тяжелых –
постельный; диета № 5, пища механически
и химически щадящая, без экстрактивных
веществ, подается в теплом виде
2.
Строгое соблюдение гигиены полости рта
и кожи, при зуде — протирание кожи р-ром
пищевого уксуса (1:2), 1% р-ром ментолового
спирта, горячий душ на ночь
3.
Дезинтоксикационная терапия: в/в
капельные инфузии 0,5-1,5 л 5% р-ра глюкозы,
полиионных р-ров, гемодеза, реополиглюкина,
форсированный диурез под контролем
суточного баланса жидкости
4.
Противовирусные ЛС при доброкачественном
течении ВГА не показаны
5.
При выраженном холестазе, отсутствии
пигментного криза в течении недели от
начала желтушного периода — энтеросорбенты
(полифепан, билигнин, угольные
гранулированные сорбенты), экстракорпоральная
детоксикация (гемосорбция, плазмаферез,
плазмосорбция и др.), при налии длительной
постгепатитной гипербилирубинемии –
фенобарбитал.
6.
Ферментые препараты (панкреатин, креон,
мезим форте, фестал, панзинорм, юниэнзайм)
для усиления пищеварительной функции
желудка и поджелудочной железы; при
запорах – слабительные растительного
просхождения, магния сульфат внутрь.
7.
Гепатопротекторы в течение 1-3 мес:
производные силимарина (легален, карсил,
силимар), препараты из экстрактов
растений (гепалив, гепатофальк, гепабене),
эссенциале.
8.
Иммунокорригирующая терапия: препараты
тимуса (тималин, тимоген, тактивин), ИЛ-2
/ ронколейкин
8.
Лечение признаков печеночной
недостаточности и печеночной энцефалопатии
(см. вопрос 191)
Вирусный
гепатит Е (ВГЕ)
– острая вирусная антропонозная
инфекционная болезнь с фекально-оральным
механизмом передачи (преимущественно
водным путем), острым циклическим
течением и частым развитием печеночной
энцефалопатии у беременных.
Этиология:
вирус ГЕ – РНК-содержащий вирус.
Эпидемиология:
источник – больные любыми формами ВГЕ,
механизм заражения – фекально-оральный
(чаще через воду); характерны взрывообразные
водные вспышки заболевания в эндемичных
районах каждые 7-8 лет
Патогенез:
сход с патогенезом ВГА, вирус ГЕ обладает
прямым цитопатическим эффектом на
гепатоциты
Клиническая
картина
– протекает как ВГА, но имеет некоторые
отличия:
—
инкубационный период чаще около 1 мес
—
преджелтушный период короткий (5-6 дней),
без лихорадочной реакции, с выраженными
диспепсическими проявлениями (отсутствие
аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и
различной интенсивности ноющие боли в
правом подреберье, у трети больных –
диарея), синдромом общей интоксикации
—
с появлением желтухи синдром общей
интоксикации не уменьшается, всегда
имеется значительное увеличение печени,
потемнение мочи и ахолия кала, возможны
холестатические формы желтухи с
выраженным кожным зудом
—
у женщин во 2-ой половине беременности
часто протекает злокачественно по
фульминантному типу с быстрым развитием
массивного некроза печени и острой
печеночной энцефалопатии, ДВС-синдромом,
ОПН
Диагностика:
как при ВГА + серологическое исследование
(выявление анти-HEV IgM), лечение:
как при ВГА.
Источник