Вирусные гепатиты пособие для врачей

А.Г.Рахманова,
В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова, Н.И.Кузнецов,
Т.П.Демиденко,А.П.Ремезов, Е.В.Степанова

(этиопатогенез,
эпидемиология, клиника, диагностика и
терапия)

(пособие
для врачей)

Кольцово

2001 Введение

Вирусные
гепатиты (ВГ) — группа антропонозных, в
большинстве своем, убиквитарных инфекций,
включающих в настоящее время около 10
самостоятельных нозоформ. Несмотря на
наличие у этих заболеваний
этиопатогенетических, эпидемиологических
и клинических различий всех их объединяет
выраженная гепатотропность возбудителей
и связанные с этим биохимические и
клинические проявления поражения
печени. Согласно расчетным данным ВОЗ
инфицированность возбудителями ВГ в
мире составляет около одного миллиарда
человек.

В
настоящее время в группу ВГ входят:
вирусные гепатиты A (ВГА), В (ВГB), С (ВГC),
D (ВГD), E (ВГЕ), F (ВГF), G (ВГG), а также гепатиты,
вызываемые вирусами GBV (GBV-A, GBV-B, GBV-C), TTV
и SEN.

В
связи с все более широким внедрением
современных вирусологических,
иммунохимических и молекулярно-биологических
методов диагностики в настоящее время
у практических врачей имеется возможность
верифицировать ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD. В
гепатологических центрах существуют
тест-системы и для лабораторной
диагностики ВГЕ, ВГG и др. Современные
методы лаборатор­ной диагностики ВГ
основаны на определении антигенных и
антительных маркеров этих заболеваний.
Вместе с тем клиническая интерпретация
результатов этих исследований представляет
определенные трудности для практических
врачей.

В
настоящем пособии представлены
современные сведения об этиологии,
эпидемиологии, патогенезе, клинике,
диагностике и лечении острых и хронических
вирусных гепатитов, а также ориен­тировочные
схемы объема, сроков обследования
больных и трактовка полученных
результатов. В приложении представлены
алгоритмы диагностики ВГ и диагностические
тест-системы, разрешенные к применению
на территории России.

Вирусные гепатиты (острые и хронические)

Вирусные
гепатиты — группа этиологически
неоднородных антропонозных заболеваний,
вызываемых гепатотропными вирусами
(A, B, C, D, E, G и, вероятно, другими), имеющая
разные механизмы заражения и
характеризующаяся преимущественным
поражением гепатобилиарной системы с
развитием общетоксического, диспепсического
и гепатолиенального синдромов, нарушением
функций печени и нередко желтухой. По
механизмам и путям передачи выделяют
две группы вирусных гепатитов: с
фекально-оральным механизмом заражения
— вирусные гепатиты A и E и с гемоперкутанным
(кровоконтактным) механизмом, образующих
группу, так называемых, парентеральных
гепатитов B, D, C, G. Вирусы, вызывающие
парентеральные гепатиты, обладают
хрониогенным потенциалом, особенно
сильно выраженным у вируса гепатита C.
Кроме хронического гепатита, они
обусловливают развитие цирроза печени
и первичной гепатокарциномы.

Вирусный гепатит а

Вирусный
гепатит А (ГА) — острая энтеровирусная
циклическая инфекция с преимуще­ственно
фекально-оральным механизмом заражения.

Этиология.
Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА) —
РНК-содержащий энтеровирус 72 типа,
относящийся к семейству пикорнавирусов.
ВГА устойчив к окружающей среде: при
комнатной температуре мо­жет сохраняться
в течение нескольких недель, а при 4°С
— несколько месяцев. Однако его можно
инактивировать кипячением в течение 5
минут, автоклавированием, ультрафиолетовым
облучением или воздействием дезинфектантов.

Эпидемиология.
Источником инфекции чаще всего являются
больные с бессимптомной (субклинический
и инаппарантный варианты) формой,
безжел­тушным и стертым течением
инфекцией или больные, находящиеся в
инкубационном, про­дромальном периодах
и начальной фазе периода разгара болезни,
в фека­лиях которых обнаруживаются
ВГА.(HAV).

Ведущий
механизм заражения ГА — фекально-оральный,
реализуе­мый водным, пищевым и
контактно-бытовым путями передачи.
Существует возможность реализации
данного механизма и половым путем при
орально-генитальных и, особенно,
орально-анальных контактах. Удельный
вес гемоперкутанного механизма,
реализуемого, как правило, при
парентеральном инфицировании, составляет
около 5%. Наиболее часто это происходит
при повторном применении игл и шприцев
внутривенными пользователями наркотиков.

Восприимчивость
к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание
регис­трируется у детей старше 1 года
(особенно в возрасте 3-12 лет и в
органи­зованных коллективах) и у
молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года
малочувствитель­ны к заражению ввиду
сохранения у них пассивного иммунитета,
переданного от матери. У людей в возрасте
старше 30-35 лет вырабатывается активный
иммунитет, под­тверждаемый обнаружением
антител к вирусу (IgG-анти-HAV) в сыворот­ке
крови 60-97 % доноров.

ГА
свойственно сезонное повышение
заболеваемости в летне-осен­ний
период. Наряду с сезонным отмечается и
циклическое повышение заболеваемости
ГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением
иммун­ной структуры популяции хозяев
вируса.

Патогенез.
ГА — острая циклическая инфекция,
характеризующаяся четкой сменой
периодов.

После
заражения ВГА из кишечника проникает
в кровь и далее в печень, где после
фиксации к рецепторам гепатоцитов
проникает внутриклеточно. На стадии
первичной репликации отчетливых
повреждений гепатоцитов не обнаруживается..
Новые поколения вирусов выделяются в
желчные канальцы и далее поступают в
кишечник и выделяются с фекалиями во
внешнюю среду. Часть вирусной массы
проникает в кровь, обусловливая развитие
интоксикационной симптоматики
продромального периода. Повреждения
гепатоцитов, возникающие в ходе
дальнейшего течения ГА обусловлено не
репликацией вируса, а иммуноопосредованным
цитолизом. В периоде разгара ГА
морфологическое исследование позволяет
выявить воспалительные и некробиотические
процессы, происходящие преимущественно
в перипортальной зоне печеночных долек
и портальных трактах. Эти процессы лежат
в основе развития трех основных
клинико-биохимических синдромов:
цитолитического, мезенхимально-воспалительного
и холестатического. К лаборатор­ным
признакам цитолитического синдрома
относятся повышение актив­ности
ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и
аспартатаминотрансферазы), уровня
желе­за в сыворотке крови, снижение
синтеза альбумина, протромбина и других
факторов свертывания крови, эфиров
холестерина. Начальным этапом
цитолитического синдрома является
повышение проницаемости мембра­ны
гепатоцитов. Это обусловливает выход
в кровь, прежде всего АлАТ — фермента,
находящегося в цитоплазме печеночной
клетки. Повышение активности АлАТ —
ранний и надежный индикатор повреждения
гепатоцита. Однако, следует подчеркнуть,
что цитолитический синдром развива­ется
в ответ на любое повреждающее воздействие
(токсины вирусов, мик­робов, гипоксия,
медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение
активно­сти АлАТ характерно не только
для вирусных гепатитов.
Мезенхимально-воспалительный синдром
характеризуется повышением уровня
бета- и гамма-глобулинов всех классов,
изменением коллоидных проб (снижение
сулемового тит­ра и повышение тимоловой
пробы). Холестатический синдром
проявля­ется повышением в крови уровня
связанного билирубина, желчных кис­лот,
холестерина, меди, активности щелочной
фосфатазы, а также билирубинурией,
уменьшением (исчезновением) уробилиновых
тел в моче. Вследствие комплексных
иммунных механизмов (усиление
интерферонопродукции, активизации
естественных киллеров, антителопродукции
и активности антителозависимых киллеров)
репликация виру­са прекращается, и
происходит его элиминация из организма
человека.. Для ГА не характерны ни
длительное присутствие вируса в
организме, ни развитие хронической
формы болезни. Однако иногда течение
заболевания может быть модифицировано
в случаях ко-инфекции или суперинфекции
другими гепатотропными вирусами. У лиц
же с генетической предрасположенностью,
возможно развитие хронического активного
аутоиммунного гепатита 1-го типа.

Клиника.
ГА характеризуется полиморфизмом
клинических проявле­ний. Различают
следующие формы степени выраженности
клинических проявлений: бессимптомная
(субклиническая и инаппарантная) и
манифестная (желтушная, безжелтушная,
стертая). По длительности течения: острое
и затяж­ное. По степени тяжести течения:
легкое, средней тяжести и тяже­лое.

Осложнения:
рецидивы, обострения, поражения
желчевыводящих путей.

Исходы:
выздоровление без остаточных явлений,
с остаточными явле­ниями — постгепатитный
синдром, затяжная реконвалесценция,
пораже­ние желчных путей (дискинезия,
холецистит).

В
манифестных случаях болезни выделяют
следующие периоды: инку­бационный,
преджелтушный (продромальный), желтушный
и реконвалесценции.

Инкубационный
период ГА составляет в среднем 14-28 дней
(от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный)
период, продолжительнос­тью в среднем
5-7 дней, характеризуется преобладанием
токси­ческого синдрома, протекающего
в гриппоподобном, диспепсическом,
астеновегетативном и смешанном вариантах.
Наиболее часто наблюдается
«лихорадочно-диспепсический»
вариант, для которого характерны острое
начало с повышением температуры тела
до 38-40°С в течение 1-3 дней, катаральные
явления, головная боль, понижение
аппетита, тошнота и чув­ство дискомфорта
в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня
отмечаются изменение окраски мочи
(холурия), приобретающей цвет пива или
чая. В этот период увеличивается печень,
пальпация которой весьма чувствительна
и иногда — (у 10-20 %
больных)
селезенка. При биохимическом обследовании
вы­являют повышение активности АлАТ.
Затем наступает период разгара,
продолжающийся в среднем 2-3 недели. Как
правило, возникновение желтухи
сопровождается ахолией кала, снижением
температуры тела до нормального или
субфебрильного уровня, уменьшением
головной боли и других общеток­сических
проявлений, что служит важным
дифференциально-диагности­ческим
признаком гепатита А.

В
первую очередь приобретают желтушное
окрашивание слизистая оболочка полости
рта (уздечка языка, твердое небо) и
склеры, в дальней­шем — кожа, при этом,
как правило, степень желтушности
соответствует тяжести болезни.

При
обследовании больных в этот период,
наряду с желтухой, отмеча­ются
астенизация, тенденция к брадикардии
и гипотензии, глухость сер­дечных
тонов, обложенность языка, увеличение
печени, край которой зак­руглен и
болезнен при пальпации. В 1/3 случаев
имеет место небольшое увеличение
селезенки.

Фаза
угасания желтухи протекает обычно
медленнее, чем фаза нарас­тания, и
характеризуется постепенным исчезновением
признаков болез­ни. С исчезновением
желтухи наступает период реконвалесценции,
про­должительность которого весьма
вариабельна (от 1-2 до 6-12 мес.) В это время
у больных нормализуется аппетит,
ликвидируются астеновегетативные
на­рушения, восстанавливаются размеры
печени, селезенки и функциональ­ные
печеночные тесты. У 5-10% больных наблюдается
затяжное течение бо­лезни,
продолжительностью до нескольких
месяцев, характеризующееся монотонной
динамикой клинико-лабораторных
показателей. Затяжное течение у
подавляющего большинства больных
заканчиваются выздоров­лением.

В
период угасания симптомов у отдельных
пациентов наступают обо­стрения
болезни, проявляющиеся ухудшением
клинических и лаборатор­ных показателей.
Рецидивы возникают в период реконвалесценции
через 1-3 мес. после клинического
выздоровления и нормализации
функцио­нальных тестов, характеризуются
повторными клинико-биохимическими
изменениями. Больные с затяжным течением
ГА, обострениями и реци­дивами болезни
требуют тщательного обследования для
исключения воз­можной сочетанной
инфекции (ГВ и др.) и связанной с ней
хронизацией процесса.

Помимо
указанных осложнений у ряда больных
могут определяться признаки поражения
желчных путей.

Исход
ГА обычно благоприятный. Полное
выздоровление наблюдается у 90 % больных,
у остальных отмечаются остаточные
явления в виде гепатофиброза,
астеновегетативного (постгепатитного)
синдрома, поражения билиарной системы
при неизменных функциональных печеночных
тестах. После перенесенного ГА иногда
наблюдается синдром Жильбера,
характе­ризующийся повышением в
сыворотке крови уровня свободного
билирубина при неизмененных других
биохимических тестах.

Диагностика.
Диагноз устанавливается с учетом
комплекса эпидемио­логических данных
(развитие болезни после контакта с
больным ГА или пребывания в неблагополучном
районе в период, соответствующий
инку­бации ГА), клинических показателей
(циклическое развитие заболевания с
возникновением характерных
клинико-патогенетических синдромов) и
результатов лабораторных исследований.
Среди них: гипертрансаминаземия с
повышением активности АлАТ в 10-40 и более
раз по сравнению с нормой, снижение
сулемового титра, повышение тимоловой
пробы, умеренное повышение содержания
g-глобулиновой
фракции в протеинограмме сыворотки
крови, характер изменений гемограммы
(нормоцитоз или лейкопения, относительный
лимфоцитоз, замедление СОЭ).

Достоверное
подтверждение диагноза ГА достигается
иммунохимическими (РИА, ИФА и др.)
методами, — обнаружением нарастания
титра IgM-анти-HAV в продромальном периоде
и начальной фазе периода разгара. IgG
анти-HAV, определяемые в периоде
реконваленсценции, имеют анамнестическое
значение.

Дифференциальная
диагностика ГА в продромальном периоде
прово­дится с гриппом и другими ОРЗ,
энтеровирусной инфекцией. В отличие от
ГА для гриппа типично преобладание
катарального и токсического, в первую
очередь нейротоксического синдромов,
тогда как изменение функциональных
печеночных тестов и гепатомегалия не
характерны. При аденовирусной и
энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся
увеличе­нием печени, обычно выражены
катаральные процессы в верхних
дыха­тельных путях, миалгии.

Лечение.
Терапевтические мероприятия в большинстве
случаев огра­ничиваются назначением
щадящей диеты с добавлением углеводов
и умень­шением количества жиров (стол
N 5), постельного режима в период разга­ра
болезни, щелочного питья и симптоматических
средств. Основные направления терапии
приведены в табл.1. В периоде ре­конвалесценции
назначают желчегонные препараты и по
показаниям спазмолитические средства.
После выписки из стационара пациенты
не­трудоспособны не менее 14 дней.
Сроки дальнейшей нетрудоспособности
определяются клинико-биохимическими
показателями. При сохранении повышения
активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос
о выписке на рабо­ту решается
индивидуально с учетом профессии и
социального статуса пациента.

Реконвалесценты
ГА подлежат диспансерному наблюдению:
перенесшие легкую форму — в течение 1
месяца, затем снимаются с учета при
отсутствии остаточных явлений;
среднетяжелую и тяжелую формы — в
течение 3 месяцев, при необходимости —
дольше, вплоть до выздоровления.

Профилактика.
Проводится комплекс санитарно-гигиенических
и противоэпидемических мероприятий,
такой же как и при других кишечных
инфекциях. Питьевая вода и пищевые
продукты, свободные от ВГА — залог
снижения заболеваемости. Необходима
проверка качества водопро­водной
воды на вирусное загрязнение.

Большое
значение имеет повышение санитарной
культуры населе­ния. За лицами,
находившимися в контакте с больным ГА
устанавливает­ся наблюдение сроком
35 дней, во время которого проводится
системати­ческое (1 раз в неделю)
клиническое наблюдение с целью раннего
выявле­ния первых признаков болезни
и биохимическое обследование —
определение активности АлАТ.

Контактным
детям и беременным по эпидпоказаниям
вводится до­норский иммуноглобулин
в дозах, соответствующих возрасту (от
1 года до 6 лет -0,75 мл, 7-10 лет -1,5 мл, старше
10 лет — 3,0 мл). Для иммунопрофилак­тики
желательно иметь специфический
иммуноглобулин с высоким титром антител
к ВГА (0,05 мл/кг массы тела, внутримышечно).

Существующие
инактивированные моновакцины
«ГЕП-А-ин-ВАК», «HAVRIX» и дивакцины А/В
предназначены для активной профилактики
ГА прежде всего на территориях с высоким
уровнем заболеваемости ГА.