Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи

Острый
гепатит В —
это наиболее опасная нозоологическая
форма вирусного гепатита, летальность
от которого составляет 1-4%. Примерно в
5-10% случаев происходит хронизация
инфекционного процесса с развитием
хронического гепатита В, а в последующем
— с формированием цирроза и первичного
рака печени, которые могут стать
непосредственной причиной смерти.

Вирусный
гепатит С
— заболевание, сходное по эпидемиологическим
признакам с гепатитом В, однако протекающее
более легко и отличающееся при желтушных
формах сравнительно быстрым обратным
развитием болезни. Отдаленные последствия
также неприятны (первичный рак печени).

Вирусный
гепатит D —
не имеет самостоятельного значения, а
протекает в форме коинфекции (одновременное
заражение ГВ и TD)
или суперинфекции (наслоение TD на
текущую ГВ инфекцию).

Эпидемиология

Гепатит
В является
одной из самых распространенных инфекций
человека. По данным ВОЗ, в мире более
1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно
от различных клинических форм этой
инфекции умирает свыше 1 миллиона
человек.

Источник
инфекции — больные
манифестными и бессимптомными формами
острого и хронического ГВ. Больной
манифестной формой острого ГВ может
быть заразен уже за 2-8 нед. до появления
признаков заболевания. У большинства
таких больных вирусемия прекращается
с наступлением клинического выздоровления.
Однако у части заразившихся возбудитель
может присутствовать в крови в течение
нескольких лет.

Механизм
заражения парентеральный.

Выделяют
естественные (от матери к ребенку
— вертикальный и перинатальный; при
половых контактах с инфицированным
человеком — половой; при
других контактах с инфицированным
человеком — горизонтальный) и искусственные (при
нарушении целостности кожных покровов,
слизистых) пути передачи HBV.

Вирус
гепатита В примерно в 100 раз более
контагиозен, чем ВИЧ. Считается, что
максимальный объем крови, обеспечивающий
передачу вируса иммунодефицита человека
составляет 0,1 мл, а вируса гепатита В —
0,00004 мл. Риск заражения после укола
инфицированной иглой составляет 0,5% и
7-30%, соответственно.

Общепризнан половой
путь заражения.. Передача
вируса происходит в результате контакта
слизистых оболочек с семенной жидкостью,
вагинальным секретом или менструальной
кровью инфицированных ВГВ.

Горизонтальная
(контактная) передача чаще
всею наблюдается среди детей, в семьях
больных хроническим ГВ, в организованных
коллективах (при пользовании общими
бритвенными приборами, зубными щетками,
расческами, мочалками и пр.).

Дети,
рожденные от HBsAg-позитивных
матерей, оказываются инфицированными
в 10% случаев, примерно у 15% из них разовьется
хронический гепатит. Около 95%
случаев перинатальной
передачипроисходит
во время родов и примерно 5% новорожденных
заражаются ВГВ еще в утробе матери.

Реализация
искусственных путей передачи чаще всего
происходит при разнообразных лечебно-диагностических
манипуляциях в
случаях использования недостаточно
очищенного от крови и плохо
простерилизован-ного медицинского или
лабораторного инструментария, приборов,
аппаратов.

Растет
число лиц, инфицирующихся при внутривенном
введении наркотических средств.

Гепатит
В является одной из самых
опасных профессиональных
инфекций для
работников медицинских учреждений.

Заболеваемость
гепатитом В медицинских работников в
3-5 раз превышает показатели заболеваемости
взрослого населения!!!

Гепатит
С с
полным основанием можно назвать
«гепатитом наркоманов», заражение
также происходит при гемотрансфузиях,
парентеральных вмешательствах. Меньшее
значение имеют половой и другие, более
характерные для ГВ, пути передачи. Вирус
менее контагиозен.

Симптомы
и течение

Рассмотрим
клинику острого вирусного гепатита В
(ГС протекает похоже, но обычно легче)

Инкубационный
период —
от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

Начальный
(преджелтушный) период (7-14
дней и более)

в
50-55% протекает с признаками смешанного
варианта обычно
без

значительного
повышения температуры тела. Симптомы
интоксикации

и
диспепсические проявления выражены
умеренно.

У
30-35% больных наблюдается артралгический
вариант начального

периода,
особенностью которого является усиление
болей в крупных

суставах
по ночам и в утренние часы.

У
10-12% больных могут появляться уртикарные
высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня
и сопровождающиеся эозинофилией в
периферической крови. В 5-7% случаев
признаки интоксикации полностью
отсутствуют, а иктеричность склер и
кожи, потемнение цвета мочи могут быть
первыми клиническими проявлениями
заболевания.

Желтушный
период обычно
продолжается 3-4 нед и характеризуется
выраженностью и стойкостью клинических
проявлений.

Отмечаются
более выраженная и продолжительная
болезненность, а иногда и довольно
резкиеболи
в правом подреберье. Сохраняется
слабость, снижение аппетита доходит до
анорексии. Нередки тошнота и даже рвота.
Часто (почти в 20% случаев) отмечается
зуд кожи.

Печень
увеличена, при
пальпации гладкая, с несколько уплотненной
консистенцией. Как правило, отмечается
увеличение селезенки.

Желтушный
период ГВ характеризуется длительностью
и стойкостью симптомов болезни.
Нормализация активности аминотрансфераз,
как правило, при легкой форме происходит
к 30-3 5-му дню болезни, при среднетяже-лой
— к 40-50-му, при тяжелой форме — 60-65-му дню.

При
циклическом течении болезни за периодом
разгара следует фаза реконвалесценции,
когда улучшается общее состояние,
ослабевают признаки нарушения пигментного
обмена, наступает «пигментный криз».
Уменьшается желтушность кожи и слизистых
оболочек, светлеет моча, испражнения
приобретают обычную окраску, появляется
четкая тенденция к нормализации
биохимических показателей и прежде
всего билирубина и протромбина.

Грозным осложнением гепатита
В является развитие острой
печеночной недостаточностивследствие
острого или подострого некроза
гепато-цитов, которая клинически
проявляется острой
печеночной энцефалопатией (ОПЭ).

Лабораторная
диагностика__

Биохимические
изменения при
гепатите В такие же как при гепатите А
(см. предыдущий вопрос), однако увеличение
активности АЛТ, ACT,
содержания билирубина обычно более
выражено и может достигать очень высоких
цифр.

Специфические
маркеры.

Гепатит В.

Критерием
раннего подтверждения диагноза служит
обнаружение в крови HBsAg, HBeAg,
анти-НВс IgM, а
также ДНК HBV.

HBsAg (поверхностный
антиген) —
наружная липопротеиновая оболочка
вируса, обнаруживается в сыворотке
крови спустя 4-6 недель после заражения,
еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней
до появления клинических признаков), а
также в преджелтушном и на протяжении
всего острого периода гепатита. У
большинства больных он исчезает в
периоде реконвалесценции, однако у
отдельных пациентов HBsAg продолжает
обнаруживаться в крови месяцы и даже
годы после начала заболевания.

Антитела
к поверхностному антигену (анти-HBs) большей
частью начинают обнаруживаться в крови
только в отдаленном периоде, спустя
длительное время после исчезновения HBsAg.
Продолжительность фазы «окна» чаще
составляет 3-4 месяца. Выявление
анти-HBs рассматривают
как один из критериев развития
постинфекционного протективного
иммунитета и выздоровления после острого
ГВ.

HBcAg {сердцевинный
антиген) — выявляется
только в биоптатах печени, что ограничивает
возможности внедрения этого теста
диагностики в практику. Антитела к
сердцевинному антигену (анти-НВс IgM)
появляются при остром ГВ еще до желтухи
или в первые дни разгара болезни. Они
циркулируют в крови до 3-5 месяцев.
Обнаружение анти-НВс IgM является
для клиницистов наиболее важным
подтверждением наличия у больного
острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно
обнаруживаются практически в те же
сроки, или несколько позже, но сохраняются
продолжительное время.

HBeAg (антиген
инфекционности) —
появляется у больного ГВ почти одновременно
с HBsAg и
свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной
активности. Наличие в сыворотке
крови HBeAg,
ДНКHBV являются
показателями активной репродукции
(репликации) вируса и степени остроты
инфекционного процесса.

Антитела
к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают
появляться при исчезновении HBeAg.
Значительное снижение HBeAg,
ДНК HBV и
появление анти-НВе указывают на
вероятность доброкачественного течения
патологического процесса Длительная
циркуляция в крови HBeAg иHBsAg,
высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют
о затяжном течении инфекционного
процесса и угрозе хронизации заболевания.

Гепатит В.

Основным
подтверждением диагноза является
обнаружение в крови РНК HCV (методом
ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG при
отсутствии aHTH-NS4.

Гепатит D подтверждается
выявлением в крови анти-HDV IgM,
РНК HDV наряду
с HBsAg

Лечение

Принципы
лечения такие же как и при вирусном
гепатите А (см. предыдущий вопрос).
Следует учитывать возможность развития
острой печеночной недостаточности.

Профилактика

Основными
направлениями профилактики вирусного
гепатита В и С являются:

предупреждение
посттрансфузионных гепатитов

предупреждение
заражения при проведении
лечебно-диагностических парентеральных
вмешательств

предупреждение
профессиональных заражений (в том числе
среди медработников)

 личная
профилактика

Для
специфической профилактики гепатита В
в настоящее время используется вакцинация. На
сегодняшний день это единственный
реальный способ обезопасить себя от
гепатита В.

Существуют
различные вакцины. Например, вакцина
«Эувакс В» вводится взрослым в дозе 1,0
мл (20 мкг HBsAg).
Процесс иммунизации состоит из введения
трех доз вакцины в соответствии со
следующей схемой: — 1-я доза: выбранная
дата; 2-я доза: через 1 месяц после введения
1-й дозы; 3-я доза: через 6 месяцев после
введения 1-й дозы. Ревакцинация
осуществляется каждые 5 лет путем
введения одной дозы вакцины.

Вакцины
от гепатита С нет!

Гемоконтактный
(кровяной) механизм передачи

Возможен
такой механизм передачи при попадании
зараженной возбудителем крови в кровь
здорового человека. Есть 3 пути передачи
инфекции:

• Гемотрансфузионный
  путь – связан с переливанием крови и
  ее компонентов, медицинскими манипуляциями,
  сопровождающимися повреждением кожи
  и слизистых при недостаточной стерилизации
  инструментария. Также встречаются
  случаи заражения при недоброкачественной
  обработке инструментов в парикмахерских,
  салонах татуировок (вирусные гепатиты
  В, С, ВИЧ СПИД).

• Вертикальный
  путь – заражение плода от крови матери
  через плаценту (трансплацентарный
  путь), или во время родов (ВИЧ СПИД,
  вирусные гепатиты).

• Трансмиссивный
  путь – реализуется через укусы
  кровососущих насекомых (малярия при
  укусах комаров, клещевой боррелиоз –
  укусы клещей, лейшманиоз – москиты,
  возвратный тиф — вши).

Особенностью
некоторых инфекций является наличие
нескольких путей передачи, так ВИЧ СПИД,
вирусные гепатиты В и С могут передаваться
половым, гемотрансфузионным и вертикальным
путями передачи.

Знание
механизмов и путей передачи инфекции
и воздействие на них являются очень
важным фактором для профилактики
инфекционных заболеваний.

Профилактика
гемоконтактных гепатитов

Вирусные
гемоконтактные гепатиты — это группа
инфекционных заболеваний, вызываемых
вирусами, которые сопровождаются
симптомами интоксикации, нарушением
функций печени, и
в ряде случаев, желтухой. К
вирусным гемоконтактным
гепатитам относятся гепатиты В, С, D и G.

Заболеваемость
вирусными гепатитами остается одной
из актуальнейших проблем здравоохранения
всех стан мира. Вирусные
гепатиты представляют собой серьезную
проблему и для населения России.

Наиболее
опасными являются гепатиты B и C.
Во-первых, эти заболевания высокозаразны
— гепатит B в
100 раз заразнее, чем ВИЧ. Во-вторых, при
отсутствии адекватного
лечения  гепатиты  B и C  могут
переходить в хроническую форму, которые
могут привести к развитию тяжелейших
осложнений —  циррозу  и
раку  печени.
В-третьих, диагностика и лечение  гепатитов
и их осложнений требуют всестороннего
обследования, высокой дисциплинированности
пациента, а также регулярного наблюдения
у врача. В четвертых, на оказание
квалифицированной медицинской  помощи
1 больному гепатитом ежегодно расходуется
до 450-500 тыс. руб.

Источником инфекции
являются больные острой или хронической
формой вирусного гепатита, а также
вирусоносители. Основными
факторами передачи возбудителя являются:
кровь, биологические секреты, сперма,
вагинальное отделяемое, грудное молоко,
слюна, желчь.

Передача
гемоконтактных гепатитов осуществляется
контактным  путем
—  при
проникновении возбудителя через
поврежденные кожные покровы и слизистые
оболочки, во время половых контактов,
контактов в быту посредством предметов
гигиены (бритвенных, маникюрных,
педикюрных принадлежностей, зубных
щеток, полотенец, ножниц),  путем
инфицирования детей  от
матерей-носителей гепатитов и больных
вирусным гепатитом. Возможно инфицирование
гемоконтактными гепатитами  через
медицинский, лабораторный инструментарий,
при выполнении немедицинских процедур
(бритье, маникюре, педикюре, пирсинге,
нанесении татуировок, косметических
процедурах, проколах мочек  ушей
и пр.). Значительное место в передаче
возбудителя занимает внутривенное
введение психоактивных
и наркотических препаратов.

В других ситуациях,
например, при объятиях и рукопожатиях,
в общественном транспорте или бассейне,
когда не происходит обмена жидкостями
организма, заразиться гемоконтактными
гепатитами невозможно.

В 2010
году в Российской Федерации заболеваемость
острым гепатитом В снизилась по сравнению
с 2009г. на 17,3%.

В
течение последних 5-7 лет гепатит В стал
чаще регистрироваться среди лиц 15-19 и
20-29 лет, что обусловлено распространением
среди данных возрастных групп наркотиков
с инъекционным путем введения, а также
активной половой жизнью. В связи с
совершенствованием контроля за
препаратами крови в лечебно-профилактических
учреждениях, а также при проведении
процедур, удельный вес лиц, инфицированных
вирусными гепатитами при оказании
медицинской помощи снизился.

За
2010 год на территории Курской области
было зарегистрировано 29 случаев острого
гепатита В и 20 случаев острого гепатита
С, отмечен рост регистрации заболеваемости
острым гепатитом В на  7
случаев и снижение заболеваемости
острым гепатитом С на 5 случаев по
сравнению с 2009г. В
эпидемиологический процесс было
интенсивно вовлечено молодое
трудоспособное население:
из всех заболевших — 85% составляют лица
в возрасте от 18 до 40 лет. В
16% случаев от общего числа острых вирусных
гепатитов  в
2010 году установлены факты  внутривенного
употребления наркотических веществ, и
в 38% случаев — половой и контактно-бытовой
пути передачи инфекции.  

В
2006-2010г.г.  в
Российской Федерации  было
сделано многое по борьбе с гепатитом B.

С 2006
года в рамках реализации Национального
приоритетного проекта в сфере
здравоохранения проводится дополнительная
иммунизация населения против вирусного
гепатита В. За этот период значительно
увеличился охват прививками против
вирусного гепатита В детей и взрослых,
что и позволило снизить заболеваемость
этой инфекцией.

В  октябре
2009 года начала работу Всероссийская
«горячая линия» по вопросам борьбы  с
гепатитом В. По телефону бесплатной
«горячей линии» 8-800-200-88-90 профессионалы
ежедневно в круглосуточном режиме
оказывают информационную поддержку
пациентам с диагнозом  гепатита
В и членам их семей. Работа ведется
бесплатно на анонимных условиях.

Параллельно
с «горячей линией» был запущен
информационный ресурс www.stopgepb.ru,
посвященный проблеме гепатита В. На
этом интернет-портале собраны подробные
данные о заболевании, его симптомах,
рисках заражения, а также предоставлена
возможность онлайн консультации с
врачом.

Профилактические
мероприятия условно подразделяются на
специфические и неспецифические.

Основная
стратегия специфической профилактики
– плановое проведение профилактических
прививок против вирусного гепатита В
детскому населению, подросткам и
взрослым. Вакцинация против вирусного
гепатита В включена в Национальный
календарь профилактических прививок
и проводится по следующей схеме: 1 доза
– новорожденному ребенку   в   первые
24 часа жизни, 2 доза – ребенку в возрасте
1 месяца, 3 доза – ребенку в возрасте 6
месяцев. Детям, родившимся от матерей,
переболевших вирусным гепатитом,
или  являющимися носителями вируса
гепатита В, вакцинация проводится по
схеме: 1 доза – новорожденному ребенку
в  первые  24
часа  жизни,  2
доза – ребенку в возрасте 1 месяц, 3 доза
– ребенку в возрасте 2 месяца, 4 доза –
ребенку в возрасте 12 месяцев.

Лицам
в возрасте с 18 до 55 лет, ранее не привитым,
вакцинация проводится по схеме: 1 доза
— в момент начала вакцинации, 2 доза —
через месяц после 1-ой  прививки,
3 доза — через 6 месяцев он начала проведения
иммунизации. Для проведения прививок
используется рекомбинантная
генно-инженерная вакцина.

К мерам
неспецифической профилактики  вирусных
гемоконтактных гепатитов  относятся:
использование механических средств
защиты (презервативы) для профилактики
полового пути передачи инфекции; для
профилактики контактно-бытового пути
передачи вирусов гепатитов в домашних
условиях,  необходимо
использовать индивидуальные предметы
гигиены (прежде всего маникюрные ножницы,
бритвенные приборы, полотенца, зубные
щетки и т.д.); в учреждениях —  применение
только стерильных  инструментов
и принадлежностей для  маникюра,
педикюра, татуажа и пирсинга, использование
одноразового мединструментария,
неукоснительное соблюдение правил
дезинфекции и стерилизации мед.
инструментов и оборудования в
лечебно-профилактических организациях.