Вирусные гепатиты у детей учайкин скачать

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Тактика лечения:

[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. 

Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл. У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.

Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель. У пациентов, достигших МВО, оптимальная длительность лечения должна составлять 72 недели. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе лечения (если RNA более 50 МЕ/мл).
 
Немедикаментозное лечение:
·     соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·     диета стол№5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Показания к назначению ПВТ:
Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.

Дозы и продолжительность ПВТ: 
ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) – пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия – интерферон-альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата  с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия интерферон-альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю.  Комбинация данного препарата   с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     пегилированные интерфероны — α2b [УД — В]
·     рибавирин – капсулы/таблетки 200 мг,  суспензия, в 5 мл – 40 мг [УД — В]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);
·     урсодезоксихолевая кислота – суспензия по 250 мл, капсулы по 0,25;
·     лактулоза – суспензия по 200 мл.
 
Показания для консультации специалистов:
•      консультация окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
•      консультация эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
•      консультация хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке);
•      консультация трансплантолога (для возможной трансплантации печени);
•      консультация гастроэнтеролога (при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта);
•      консультация гематолога при снижении показателей периферической крови;
•      консультация онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы).

Профилактические мероприятия: согласно Приказа № 194 от 12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно — эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно — противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»:
·     вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С;
·     соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
·     исключение контактов с инфекционными больными;
·     тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
·     соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
·     санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С.
 
Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):

Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа

Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов.

Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
·     аутоиммунный гепатит;
·     тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
·     гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
·     тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
·     психические заболевания в анамнезе;
·     печеночная недостаточность;
·     беременность.
Относительные:
·     эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) – после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции: [9]
•      анемия;
•      нейтропения;
•      депрессия.
 
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения:

 
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕкг 3 раза/нед).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     подавление репликации вируса HCV;
·     нормализация АлАТ;
·     уменьшение степени фиброза;
·     улучшение качества жизни;
·     профилактика цирроза печени.
 
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12]

Показания для плановой госпитализации:
·     начало противовирусной терапии ХГС;
·     побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
·     при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
·     тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
·     декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.

Показания для экстренной госпитализации:
•      кровотечения;
•      боли в животе;
•      появление желтухи;
•      головная боль с нарушением сознания;
•      у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Источник: diseases.medelement.com