Вирусные гепатиты учебное пособие под

левания в единую группу, несмотря на существенные различия между ними:

1. Все ВГ — антропонозы.

2. 
   Существует два основных пути заражения — парентеральный и фекально-оральный.
3. 
   Все возбудители — вирусы, достаточно устойчивые в окружаю­щей среде.

2. 
   Основным (а иногда и единственным) органом-мишенью для всех вирусов является печень, то есть это гепатотропные вирусы.
3. 
   В основе поражения печени и развития болезни лежит цитолиз гепатоцитов, хотя механизм их повреждения различен.
4. 
   Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни. Различают такие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный (в котором выделяют период нарастания желтухи, период разгара, угасания желтухи), реконвалесценции, остаточных явлений.
5. 
   Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез боль­шинства из них.
6. 
   Однотипны особенности изменения многих биохимических пока­зателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка.
7. 
   Закономерно в большинстве случаев вовлечение в патологичес­кий процесс в различной степени других органов и систем (преимуще­ственно дигестивной).

10. Сходны основные принципы лечения.

11. После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспе-
цифический иммунитет, перекрестный иммунитет отсутствует.

Все вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы сведе­ния о всех ВГ излагать вместе, несмотря на некоторые эпидемиологи­ческие и патогенетические различия между ними. Это позволит врачу четче разобраться в этих различиях, более грамотно обосновывать вы­бор лечебной тактики на различных этапах ведения больных.

Поражение печени могут вызывать и другие вирусы (вирус Эпштей­на—Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, герпес-вирусы и др.), одна­ко при этом печень — обычно лишь один из органов, который вовлека­ется в патологический процесс наряду с другими системами и органами (или даже в меньшей степени). Отсюда существенные различия в пато­генезе, характере поражений и клинических проявлений, лабораторных данных и многих других показателей, что позволяет эти заболевания рассматривать как отдельные самостоятельные нозологические формы.

Общность многих патогенетических механизмов, клинических про­явлений, подходов к обследованию и лечению больных дало нам осно­вание излагать материал, касающийся ВГ, не по традиционной схеме.

Актуальность. ВГ пока остаются одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран. Основные причины этого следующие:

— широкое распространение ВГ на земном шаре. Занимая, по офи­циальным данным, 2-е место по числу пораженных после гриппа, ВГ значительно опережают его по числу тяжелых форм, экономическим затратам, неблагоприятным исходам. А если учесть то, что регистриру­ются далеко не все случаи ВГ (безжелтушные и стертые формы, как правило, не диагностируются), то вряд ли ВГ уступают гриппу и другим ОРЗ и по распространенности;

— ВГВ, ВГС, ВГГЗ дают высокий (от 10 до 70%) процент хронизации.

Более 300 ООО населения земного шара переносят ВГВ в хронической форме или в виде носительства. Достоверных сведений о частоте носи­тельства HCV и HDV пока нет. Но при хронических заболеваниях пе­чени маркеры ВГ обнаруживаются у 60—75% больных, что подтвер­ждает связь этой патологии с гепатотропными вирусами;

• 
  среди больных ВГВ, ВГО и ВГС наиболее велика частота возник­новения первичного рака печени;
• 
  большое число носителей вирусов гепатитов на земном шаре соз­дает реальную угрозу распространения инфекции. Выявление инфици­рованных (больных и вирусоносителей) часто затруднено из-за способ­ности многих вирусов к мутациям;
• 
  тяжело протекает ВГ у беременных, при ВГЕ у них летальность достигает 20—40 %;
• 
  в последние годы все чаще встречаются микст-гепатиты, что не­благоприятно влияет на течение и исходы заболеваний;
• 
  значительный рост заболеваемости ВГ с парентеральным и поло­вым (ВГВ и ВГС) механизмом передачи обусловлен резким ростом нар­комании, проституции в последние годы;
• 
  увеличился риск инфицирования больных, которым неоднократ­но переливают кровь и ее препараты, а также пациентов отделений ге­модиализа, реципиентов трансплантатов органов. Степень инфициро­ванное™ пациентов может достигать 60—90 %;
• 
  отсутствуют надежные этиотропные средства для лечения боль­ных В Г;
• 
  не разработаны универсальные методы специфической профила­ктики всех ВГ, а внедрение в практику специфической профилактики ВГВ и ВГА только начинается во многих странах;
• 
  отсутствие перекрестного иммунитета позволяет человеку неод­нократно в течение жизни болеть ВГ различной этиологии, что не толь­ко способствует формированию хронических заболеваний печени, но и приводит к возникновению других хронических заболеваний (холе­цистит, панкреатит, гастрит и т.д.);
• 
  доказана связь HBV и HCV с ВИЧ: HBV активирует репликацию ВИЧ.

В Г — одна из важнейших проблем не только инфектологии, но и га­строэнтерологии, аллергологии, онкологии, трансплантологии.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Прежде чем приступать к изложению вариантов поражения печени вирусами, особенностей их распознавания, сходств и различий в тече­нии ВГ различной этиологии, следует напомнить хотя бы основные сведения о структуре и функциях печени, методах обследования ее, оценке полученных данных. Это существенно облегчит усвоение и по­нимание дальнейшего материала.

Печень поддерживает химический гомеостаз в организме, что обу­словлено уникальным строением органа. Так, печень имеет смешан­ную систему кровообращения: венозная кровь из непарных органов брюшной полости поступает в нее из v.portae (таким образом, все, что попадает в кишечник, всасываясь, идет в печень), a a.hepatica насыща­ет печень кислородом. Печень имеет разветвленную капиллярную сеть, общая поверхность которой составляет около 400 м2. В синусои­дах печени артериальная и венозная кровь смешиваются, отдавая пече­ночным клеткам кислород и вещества, принесенные v.portae. Продук­ты своей деятельности печень выделяет в систему печеночных вен, от­куда они попадают в v.cava inferior.

Кроме кровеносного русла (приносящие кровь артериолы и венулы, синусоиды, выносящие венулы), микроциркуляция, обеспечивающая обмен с паренхимой печени, осуществляется с помощью лимфатичес­кой системы печени (последовательно: межклеточные щели, простран­ства Диссе, Маля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа посту­пает в большой грудной лимфатический проток.

Основная функциональная клетка печени — гепатоцит (паренхима­тозная клетка), их в печени около 300 биллионов, функции их очень различаются в зависимости от расположения гепатоцита и друтих фак­торов. В печени содержится более 100 000 ферментов, выполняющих десятки тысяч различных реакций.

Основными функциями печени, обеспечивающими нормальную жизнедеятельность организма, являются (схематично!):

1. 
   БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ: печень принимает участие в обезврежи­вании экзо- и эндотоксинов, попадающих в нее. Осуществляется этот процесс главным образом путем активации неспецифических защит­ных механизмов (макрофаги, купферовские клетки и др.). Купферов-ские клетки, являясь эндотелиальным слоем внутридольковых синусо-идов, выполняют функцию фиксированных фагоцитов, поглощая из крови бактерии и токсины.
2. 
   ОБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ (метаболическая). Обмен углеводов. Ос­новная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и служит сырьем для построения белков, жи­ров, углеводов организма. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических затрат организма. Глюкоза через продукты своего превращения (в частности, глюкуроновую кис­лоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий нарушения углеводного обмена можно предста­вить примерно так:

отек органа —> нарушение микроциркуляции —> кислородное голода­ние —> деструкция клетки —> повреждение митохондрий —> снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования —> мета­болические сдвиги —> разрушение лизосом —> выход в цитоплазму гид­ролитических ферментов —> аутолиз и гибель клетки.

Белковый обмен. В печени идет катаболизм и анаболизм белков. Из поступающих в печень аминокислот образуются вещества, необходи­мые для нормальной функции организма (креатинин, холин и т.д.), осу­ществляется синтез альбумина, фибриногенов, протромбина, а-глобу-лина, гепарина и других необходимых организму веществ. Конечными продуктами белкового обмена являются мочевина, мочевая кислота, индикан.

При нарушении функции печени и белкового обмена количество циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давле­ние плазмы, возникают отеки. Нарушение образования факторов свер­тывания крови (фибриноген, протромбин) приводит к развитию гемор­рагического синдрома.

Печень активно участвует в липидном обмене. В результате ряда превращений в печени жиры используются как энергетический и пла­стический материал, а также для синтеза через фазу холестерина сте­роидных гормонов, некоторых витаминов, липидов, клеточных мемб­ран. В печени происходит синтез липопротеидов, синтез и распад фос-фолипидов.

Печень участвует в пигментном обмене. В результате распада эрит­роцитов образуются различные компоненты, в том числе не содержа­щий железа гематоидин — основа для образования непрямого (свобод­ного) билирубина, который токсичен для организма. Печень захваты­вает непрямой билирубин, связывает его с моно- и диглюкуроновыми кислотами, в результате чего образуется связанный (прямой) билиру­бин, который с желчью выводится из организма.

Большинство гормонов образуются вне печени, но их инактивация происходит в печени (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.). В результате конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся избытки кортикостероидов.

Заболевание печени может привести к развитию отечно-асцитичес-кого синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обу­словленных избытком или дефицитом гормонов.

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происхо­дит:

— их синтез (например, витамина А);

• 
  усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их расщеплению под действием желчных кислот;
• 
  образование биологически активных форм витаминов (A, D, К, РР, Blr Е, В2, В12) и их депонирование;

— инактивация и выведение некоторых витаминов.

Таким образом, нарушение функции печени может привести к гру­бейшим нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех органов и систем (нарушается обмен веществ, свертываемость крови и т.д.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, алюминия и др.), регулирует КОС.

3. ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ печени связана с желчеобразовани­ем и желчеотделением. С желчью поступают в кишечник вещества, синтезированные в печени, а также захваченные ею из крови. Началь­ный элемент желчевыводящей системы — межклеточные желчные ка­нальцы, стенку которых образуют гепатоциты (билиарный полюс, име­ющий многочисленные ворсинки). Желчные канальцы внутри пече­ночных долек составляют широко разветвленную анастомозирующую сеть. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь на периферии пече­ночной дольки, образуют более крупные желчные ходы (холангиолы), которые в свою очередь впадают в междольковые желчные протоки (холанги). Структура стенок каждого из этих образований различна. В конечном результате, укрупняясь, желчные протоки (правый и левый) соединяются на нижней поверхности печени, образуя печеночный проток, который, соединяясь с пузырным, переходит в общий желч­ный проток, открывающийся в двенадцатиперстной кишке.

Секреция желчи — активный процесс, который начинается еще в гепатоците, где синтезируются желчные кислоты, холестерин, фосфо-липиды. Концентрация желчных кислот в желчи в несколько тысяч раз больше, чем в крови. Желчные кислоты участвуют в пищеварении (при их участии происходит эмульгирование жиров и усвоение жиро­растворимых витаминов, активизация липазы). Желчные кислоты оп­ределяют интенсивность желчеобразования. С желчью выделяются не только билирубин, но и холестерин, многие белки, неорганические ио­ны и различные водорастворимые, в том числе и токсичные, соедине­ния, продукты метаболизма.

По мере прохождения по желчевыводящим путям желчь формиру­ется, некоторые химические соединения подвергаются частичной ре-абсорбции, другие вещества выделяются в желчь. Окончательное фор­мирование желчи завершается в желчном пузыре. С желчью выделя­ются крупномолекулярные соединения, которые не могут быть удале­ны почками.

Нарушение процессов желчеотделения приводит к накоплению в крови в избыточном количестве токсических метаболитов, дефициту жирорастворимых витаминов, нарушению процесса свертывания кро­ви, пищеварения и т.д.

Таким образом, печень по существу является лабораторией нашего организма.

«Текут по телу жизненные соки, И в печени сокрыты их истоки. Щади премного печень. От нее Всех органов зависит бытие. Запомни, в ней основа всех основ: Здоров дух печени, и организм здоров»

(Авиценна).