Вирусный гепатит а история болезни ребенка
МДК 02.01.03 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии»
Для специальности 060501 Сестринское дело
(базовая подготовка)
Ф. И.О. ___ Бадия СильвияГеоргиевна___
Группа___ 1__________________________
Курс ___3____________________________
Методический руководитель (преподаватель КМК) __Гербер Н.И.
Общий руководитель (главная медсестра ЛПУ) __Добрынина Н.В.
Апатиты 2014
Информация о пациенте:
Фамилия: А.
Имя: С.
Отчество: М.
Дата рождения: 1 марта 2005 год.
Возраст: 9 лет
Группа крови: 1
Резус — фактор: (+) положительный
Организованный/ школа, д/с/: школьник
Родители:
Отец: А.М. В.
Мать: А.Л. И.
Условия проживания: удовлетворительные
Адрес, телефон: г. Апатиты, ул. Зиновьева 4
Аллергический фон: не нарушен
Лекарственный фон: не нарушен
Пищевой фон: не нарушен
Бытовой фон: не нарушен
Врачебный диагноз: Вирусный гепатит А
2. Анамнез акушерский:
Какой по счету ребенок: 2
От какой беременности: 2
Наследственность по линии матери, по линии отца: не отягощена
Вес при рождении: 2900 гр.
Рост: 51 см.
Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов
Тип вскармливания с рождения: грудной
Введение прикормов с 6 месяцев
Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа
Иммунизация/ проведение прививок/ в соответствии с национальным
календарем профилактических прививок
Физическое развитие с рождения соответствует возрасту
НПР (нервно — психическое развитие) соответствует возрасту
3. История настоящего заболевания:
С какого времени считается больным/ или чувствует себя больным/: считает больным с февраля 2014 года
Отношение к настоящему положению, состоянию: удовлетворительное
При каких обстоятельствах заболел: несоблюдение правил личной гигиены
К кому и когда обращался за помощью: 13.04 к участковому врачу — педиатру.
5. Как начиналось заболевание: зуд кожи, желтушность кожных покровов, периодические боли в правом подреберье.
6. Какое лечение проводилось: баралгин, тавегил
7. Психологическая ситуация в семье в связи с болезнью: родители переживают
8. Настрой на лечение: положительный
9. Кем направлен в стационар: участковым педиатром.
4. Объективное обследование:
Общее состояние ребенка: удовлетворительное
Самочувствие: жалобы на боль в правом подреберье
Сознание: ясное
Активность, настроение: не активен
Контактность: контактен
Телосложение: правильное
Осмотр кожи
состояние кожных покровов (цвет, влажность, сухость, наличие сыпи):
желтушность кожи, тургор сохранен, наличие расчесов на коже.
Осмотр слизистой полости рта состояние слизистых, зубов:
Слизистая полости рта розовая, кариозные зубы отсутствуют.
Осмотр костной системы
форма головы: правильная
форма грудной клетки: без патологии
форма конечностей: без патологии
движение в суставах: свободное
осанка: правильная
Осмотр мышечной системы
тонус мышц: сохранен
Характер дыхания (свободное, затрудненное): свободное
Характер носового дыхания (свободное, затрудненное): свободное
Частота дыхания: 20 в 1 минуту
Характер голоса: без изменений
Наличие одышки: отсутствует
Характер одышки: —
12. Частота пульса: 95 ударов в минуту
13. Осмотр живота:
форма живота: правильная, симметричная
14. Наличие отеков: отсутствуют
Наличие симптомов Пастернацкого: отсутствуют
15. Физиологические отправления
характер стула (оформленный, жидкий): полужидкий
характер мочеиспусканий (безболезненное, болезненное): безболезненное
Проблемы пациента при поступлении в стационар:
Проблемы здоровья/ настоящие/
настоящие (жалобы):
· Периодическая боль в правом подреберье;
· Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальные:
· Риск инфицирования расчёсов (пиодермия)
Приоритетная:
· Периодическая боль в правом подреберье;
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Периодическая боль в правом подреберье;
Цели краткосрочные: Боли не будет через 40 минут после приёма лекарственного препарата.
Долгосрочные: У пациента не будут наблюдаться боли к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.
Планирование сестринского ухода | Мотивация | Реализация планирования | Оценка результата |
Обеспечение лечебно-охранительного режима. | Для создания физического и психологического покоя. | Обеспечила лечебно — охранительный режим. | Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии боли. Цель достигнута. |
Провести оценку боли по 10 бальной шкале при первичном и повторном исследовании | Для определения шкалы боли. | 2) Провела оценку шкалы боли. | |
Вызвать врача. | Для оказания квалифицированной помощи. | 3) Вызвала врача. | |
Дать по назначению врача обезболивающие лекарственные препараты. | Для купирования боли в правом подреберье. | 4) Дала обезболивающие препараты. | |
Провести беседу с пациентом о мерах профилактики возникновении боли в правом подреберье. | 5) Для предупреждения возникновения боли. | 5) Провела беседу с пациентом о мерах профилактики возникновения боли. |
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Зуд кожных покровов.
Цели краткосрочные: Интенсивность зуда снизится до 3 баллов в течении 2 дней пребывания в стационаре после проведённых мероприятий.
Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.
Планирование сестринского ухода | Мотивация | Реализация планирования | Оценка результата |
Обеспечение лечебно-охранительного режима. | Для создания физического и психологического покоя. | 1) Обеспечила лечебно — охранительный режим. | Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии зуда. Цель достигнута. |
Оценка степени зуда. | 2) Для планирования адекватного лечения и ухода. | 2) Оценила степень зуда. | |
Вызвать врача. | 3) Для оказания квалифицированной помощи. | 3) Вызвала врача. | |
Дать по назначению врача антигистаминные препараты против зуда. | 4) Для уменьшения кожного зуда. | 4) Дала пациенту антигистаминные препараты. | |
Провести беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда. | 5) Для профилактики возникновения зуда. | 5) Провела беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда. |
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Риск инфицирования вследствие расчесов кожных покровов.
Цели долгосрочные: Инфицирования кожных покровов не произойдет в течение всего пребывания пациента в стационаре в результате действий медицинской сестры.
Планирование сестринского ухода | Мотивация | Реализация планирования | Оценка результата |
Обеспечить лечебно — охранительный режим. | Для оказания психологического и физического покоя. | 1) Обеспечила лечебно — охранительный режим. | Оценка положительная. Инфицирования расчёсов не наблюдается. Цель достигнута. |
Дать по назначению врача лекарственные препараты. | Для оказания квалифицированной помощи. | 2) Дала пациенту лекарственные препараты. | |
Соблюдение правил личной гигиены. | 3) Для снижения фактора риска инфицирования. | 3) Обеспечила соблюдение правил личной гигиены. | |
Провести беседу с пациента о профилактике инфицирования. | 4) Для снижения риска инфицирования | 4) Провела беседу с пациентом о профилактике инфицирования. |
Источник
Омская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных заболеваний
Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д.
Ассистент – Навроцкий А.Н.
История болезни
К-ва Андрея Ивановича (40 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
1. ФИО: К-ов Андрей Иванович
2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003
3. Возраст: 40 лет
4. Пол: мужской
5. Место работы:
6. Место жительства: Омск
7. Дата заболевания: 30.12.2002
8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит
9. Клинический диагноз:
основное заболевание: Вирусный гепатит
сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь
10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А
Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.
Жалобы на момент курации
Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Считает себя больным с 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появились тянущие боли в левом подреберье. 31 декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах. По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». В Новый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1 января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связал это с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.
2 января состояние сохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 января состояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4 января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что и послужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.
Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.
В 1998 году был поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении в стационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм и операций не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.
В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Предварительный диагноз
Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит В».
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
Лабораторные данные
RW отрицательно от 4.01.2003
Общий анализ крови (04.01.2003)
Гемоглобин. 162 г/л
Эритроциты.. 4,22×1012/л
Лейкоциты.. 4,1×109/л
СОЭ…….. 10 мм/ч
Тромбоциты…202,6×109/л
Лейкоцитарная формула
Общий анализ мочи (04.01.2003)
Цвет – коричневая
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1019
Белок — 0.033 г/л
Сахар отрицательная
Билирубин резкоположительная
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения
Оксалаты — ++
Биохимическое исследование крови (06.01.2003)
Билирубин общий — 120,5 мкмоль/л
Билирубин прямой — 87,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л
Тимоловая проба- 3,1
АлАТ — 6,92 мкмоль/ч×л
АсАТ 4,1 мкмоль/ч×л
ИФА на маркеры гепатитов (10.01.2003)
Анти-HAV IgM – обнаружены
HBsAg — не обнаружены
Анти-HBsAg — не обнаружены
Анти-HBc — не обнаружены
HBeAg — не обнаружены
Анти-HBe — не обнаружены
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А.
Обоснование диагноза
— жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;
— постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;
— интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;
— лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ.
— обнаружение анти-HAV IgM в крови
Дифференциальный диагноз
В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.
Источник
