Вирусный гепатит с клинические проявления

31 августа 201524102 тыс.

Что такое гепатит С

Гепатит С это вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень. Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), не имеют никаких симптомов, и потому не догадываются о том, что заражены, пока поражение печени не достигнет критического уровня и не начнет проявляться изменениями в обычном биохимическом анализе крови и/или тяжелыми терминальными симптомами.

Среди всех видов вирусного гепатита, гепатит С считается наиболее серьезным заболеванием. Он передается через контакт с зараженной кровью – чаще всего, при использовании общих игл при внутривенном введении наркотиков.

Симптомы вирусного гепатита С

Как правило, течение гепатита С не имеет совершенно никаких проявлений, вплоть до терминальной стадии болезни. У некоторых на ранней стадии заболевания, спустя 1-3 месяца от заражения ВГС, могут встречаться следующие симптомы болезни:

Общее недомогание
Тошнота или снижение аппетита
Боли в области желудка
Потемнение мочи
Пожелтение кожи и склер глаз (желтуха)
Лихорадка
Мышечные и суставные боли

Проявления и симптомы хронического вирусного гепатита С, как правило, становятся заметными спустя многие годы и являются результатом многолетнего повреждения ткани печени ВГС. К таким проявлениям относятся:

Кровоточивость после незначительных травм (низкая свертываемость крови)
Склонность к образованию синяков (по той же причине)
Кожный зуд
Накопление жидкости в брюшной полости (асцит)
Отеки на ногах
Беспричинная потеря веса
Спутанность сознания, сонливость и невнятность речи (печеночная энцефалопатия)
Проступающие на коже кровеносные сосуды, в виде паукообразных звездочек (телеангиэктазии)

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к своему врачу, если у Вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов.

Возбудитель и пути передачи вирусного гепатита С

Причиной болезни является заражение вирусом гепатита С, и размножение его в организме человека. Основным механизмом передачи ВГС является контакт с зараженной кровью.

Факторы риска Вы имеете высокий риск заражения ВГС, если:

Вы медицинский работник, и имели контакт с зараженной кровью через поврежденные кожные покровы (например, укололись иглой после инфицированного пациента, или его кровь попала на ранку на вашей коже)
Вы когда-нибудь вводили инъекционные наркотики вместе с другими (несколькими людьми), пользуясь при этой общей иглой
Вы ВИЧ-инфицированы
Вам делали пирсинг или наколки нестерильными иглами, ранее использовавшимися у других пациентов
Вам когда-либо переливали компоненты крови, или пересаживали донорские органы
Вам длительное время проводились процедуры гемодиализа
Вы рождены от женщины, инфицированной вирусным гепатитом С
Вы находились в местах лишения свободы

Осложнения вирусного гепатита С

Многолетняя инфекция вирусного гепатита С может приводить к следующим осложнениям:

Рубцевание ткани печени (цирроз печени). Оно развивается спустя 20-30 лет после заражения вирусным гепатитом С. Цирроз печени делает невозможным функционирование этого органа, и приводит к гибели пациента.
Рак печени. У небольшого количества людей, инфицированных ВГС, может развиваться рак печени
Печеночная недостаточность. Если ткани печени сильно пострадали от ВГС, они перестают выполнять свои функции в достаточной степени

Подготовка к визиту врача Если Вы считаете, что могли заразиться вирусным гепатитом С – обратитесь к своему семейному врачу. Если инфекция ВГС была лабораторно подтверждена – ваш семейный врач может направить вас к врачу более узкого профиля (инфекционисту, гепатологу, гастроэнтерологу или онкологу).

Будет хорошо, если вы подготовитесь к визиту врача заранее. Для этого:

Запишите все свои симптомы, которые беспокоят вас сейчас и которые беспокоили раньше, даже если вы считаете, что они не имеют отношения к вашей болезни
Запишите ключевую информацию о себе: перенесенные ранее заболевания, травмы, операции; непереносимость лекарственных препаратов; недавние перемены в жизни и т.д.
Составьте перечень всех лекарственных препаратов, которые вы сейчас принимаете, в том числе витамины и биологически-активные добавки
Подумайте о том, чтобы взять с собой на прием друга или члена семьи. Он поможет вам запомнить всю информацию от врача, сможет напомнить что-то, что вы упустили, и окажет психологическую поддержку

Составьте перечень интересующих вас вопросов. Например, вы можете спросить своего врача:

Как давно я заражен вирусным гепатитом С?
Есть ли необходимость в проведении анализов на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию?
Как сильно ВГС повредил мою печень на данный момент?
Нужно ли мне проводить лечение ВГС?
Какие варианты лечения существуют? Каковы плюсы и минусы каждого из этих вариантов?
Какое лечение вы рекомендуете для меня?
У меня есть другие заболевания, как они повлияют на лечение гепатита С и его прогноз?
Я мог передать свою болезнь другим? Как я могу впредь защищать окружающих меня людей от заражения?
Нужно ли проверить членов моей семьи на ВГС?
Есть ли у Вас печатные материалы о гепатите С, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете мне почитать, чтобы лучше узнать об этом заболевании?
Когда мне следует придти на следующий прием?
Насколько опасным для меня сейчас является употребление алкоголя? Каких лекарств я должен избегать?

Ваш врач, скорее всего, спросит Вас:

Когда у Вас начались эти симптомы?
Они были постоянными, или появлялись время от времени?
Насколько тяжелыми были эти симптомы?
Что, на Ваш взгляд, приводит к ухудшению этих симптомов? Что их облегчает?
Вам когда-либо переливали препараты крови? Пересаживали орган? Когда это было?
Вы когда-нибудь пользовались инъекционными наркотиками? Вы использовали общую иглу с другими людьми?
У Вас когда-либо ранее была желтуха?
У кого-то в вашей семье есть гепатит С?
В Вашем семейном анамнезе есть люди с болезнями печени?

Диагностика вирусного гепатита С

Скрининг на гепатит С Врач может назначить скрининговое обследование на вирусный гепатит С, пациенту без симптомов, если у него есть факторы риска заражения этим заболеванием. Это часто бывает необходимо, поскольку симптомы гепатита С появляются на последних стадиях.

Кроме того, скрининг на гепатит С проводится всем донорам крови и органов, а также лицам, готовящимся к плановым операциям.

Иногда инициатива проведения скрининга на гепатит С может исходить от самого пациента, например, если:

Пациент вводил себе инъекционные наркотики общей иглой
У пациента имеются необъяснимое повышение показателей «печеночных проб» в биохимическом анализе крови
Пациент рожден от матери, инфицированной ВГС
Пациент является медицинским работником, и имел опасный контакт с кровью (например, укол иглой после инфицированного ВГС пациента)
Пациент страдает гемофилией, или иным заболеванием, по поводу которого ему часто вводились препараты крови
Пациент длительное время находился на гемодиализе
Пациенту пересажен орган
Пациент имел половой контакт с человеком, инфицированным ВГС
Пациент является ВИЧ-инфицированным
Пациент отбывал наказание в местах лишения свободы

Анализы и тесты, которые назначит врач, могут помочь:

Определить, есть ли у Вас в крови ВГС
Измерить количество ВГС в крови (вирусную нагрузку)
Оценить генетический состав ВГС (генотипирование), который будет влиять на тактику лечения
Исследовать образцы ткани печени, чтобы определить тяжесть поражения печени и принять решение о необходимости определенной терапии. Для этого врач проведет биопсию печени и изучит полученный материал под микроскопом.

Лечение вирусного гепатита С

Противовирусные препараты Вирусный гепатит С лечится противовирусными препаратами, цель такого лечения – полное излечение от ВГС, которое доказывается отсутствием ВГС в анализах крови, в течение, как минимум, двенадцати недель после окончания лечения.

Хотя противовирусные препараты, убивающие ВГС доступны уже многие десятилетия, они имеют тяжелые побочные эффекты, и требуют длительного курса лечения, от 24 до 72 недель. Побочные эффекты такого лечения включают: депрессию, гриппоподобный синдром, снижение количества эритроцитов и/или лейкоцитов (анемию или нейтропению). Поэтому многие люди не выдерживали и прерывали курс лечения до его окончания.

В результате последних научных исследований, ученые сделали значительные успехи в лечении гепатита С, и современные схемы лечения имеют меньшую выраженность побочных эффектов и меньшую продолжительность курса лечения (всего лишь 12 недель). Схемы отличаются в зависимости от генотипа ВГС, но в целом – они имеют гораздо большую эффективность, чем прежде.

Дополнительная информация: Новые эффективные схемы лечения гепатита С. Результаты исследований

Постоянно появляются новые научные данные, разрабатываются более эффективные препараты и схемы терапии – поэтому важно консультироваться со специалистами, следящими за последними научными разработками в этой области. Следует, также, не пропадать из поля зрения врача на весь курс лечения, чтобы доктор отслеживал побочные эффекты и своевременно мог вмешаться и предотвратить тяжелые осложнения от проводимой терапии.

Трансплантация печени Пациенту, печень которого сильно пострадала от ВГС и почти не способна выполнять свои функции, показана пересадка печени от донора. Донорами печени обычно являются скоропостижно скончавшиеся люди, обычно по причине травм (например, дорожно-транспортные происшествия), но могут быть и здоровые люди (в таком случае забирается не весь орган, а его часть).

Для пациента с хроническим гепатитом С пересадка печени не является панацеей. Лечение противовирусными препаратами может быть продолжено и после пересадки печени, поскольку ВГС вероятно будет поражать и здоровую пересаженную печень.

Вакцинация от вирусного гепатита С На данный момент в мире не существует вакцины против гепатита С. Постоянно ведутся разработки такой вакцины, однако ВГС очень изменчив (часто мутирует), что сильно затрудняет разработку надежного вакцинного препарата.

Часто пациенту с гепатитом С будет рекомендована вакцинация против гепатитов А и В – других типов вирусов, также поражающих печень. Это особенно важно у данной категории пациентов, поскольку острый гепатит А или В, на фоне хронического гепатита С – может резко осложнить течение болезни и ухудшить ее прогноз.

Изменения образа жизни Если вы больны гепатитом С, ваш врач, скорее всего, порекомендует вам определенные изменения образа жизни. Эти меры позволят вам дольше сохранить свое здоровье, а также защитить своих близких от инфекции ВГС. Следующие советы будут вам полезны:

Полностью откажитесь от употребления алкоголя. Алкоголь ускоряет течение гепатита С
Избегайте лекарственных препаратов, которые могут вызывать повреждение печени. Просмотрите весь перечень препаратов, которые вы периодически или постоянно принимаете, со своим врачом – и замените или исключите из этого списка те препараты, вред которых превышает их пользу у пациентов с гепатитом С
Заботьтесь о своих близких: не позволяйте никому контактировать с вашей кровью, пользоваться вашими средствами личной гигиены (бритвой, зубной щеткой и т.д.). Помните, что вы никогда не сможете стать донором органов, крови или спермы. Всегда предупреждайте медицинских работников, которые оказывают вам помощь, о том, что вы инфицированы ВГС.

Профилактика

Если Вы не инфицированы ВГС, Вы можете защитить себя, если будете соблюдать определенные меры предосторожности:

Прекратите использование инъекционных наркотиков. Обратитесь для этого за помощью к специалисту
Будьте осторожны, выбирая салон для нанесения татуировок и пирсинга, отдавайте предпочтения салонам с хорошей репутацией. Перед началом процедуры спросите сотрудников, какие иглы они используют, стерилен ли весь инструмент, и попросите каждую новую иглу открывать у вас на глазах. В случае отказа – не соглашайтесь на проведение процедуры, покиньте этот салон
Практикуйте безопасный секс (барьерные методы контрацепции, постоянный половой партнер)
Не вступайте в сомнительные половые связи
Половой путь передачи ВГС между моногамными парами – возможен, но риск довольно невелик.

Источник

Гепатит вирусный — инфекционные болезни с преимущественным поражением печени, интоксикацией и нередко желтухой.

Причина возникновения гепатита вирусного

Различают вирусные гепатиты А, В, С, D и Е, каждый из которых вызывается другим возбудителем. Вирус гепатита А очень малых размеров, содержит РНК, устраняется при температуре 100 ° С за 5 мин. Возбудитель гепатита В относится к числу вирусов, имеет ДНК, в состав его белковой оболочки входит так называемый поверхностный антиген (HBsAg). Этот вирус очень устойчив к воздействию тепла: при температуре 120 ° С погибает через 30 мин. Вирус гепатита D считается дефектным, поскольку не имеет собственной белковой оболочки; последнюю он образует с поверхностного антигена вируса гепатита В, поэтому может размножаться только в организме больных этот гепатит.

Эпидемиология гепатита вирусного

Вирусный гепатит А — типичная кишечная инфекция, источником которой является больной человек, преимущественно в начальный период болезни. Заболевание передается пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Восприимчивость к нему высокая, поэтому максимальная заболеваемость приходится на возраст от 4 до 14 лет. Характерна осенне-зимняя сезонность.
Источником инфекции при вирусном гепатите В являются больные люди (заразные с конца инкубационного периода до ЗО-35-го дня заболевания) и вирусоносители. Число последних, по данным ВОЗ, в мире достигает 300 млн. Частота вирусоносительства среди населения в странах умеренного климата не превышает 0,1%. Передача вируса происходит раневым путем, чаще всего во время переливаний донорской крови, оперативных вмешательств, инъекций лекарств, а также в быту в случае общего пользования бритвой, маникюрные наборы, ножницами, если они загрязнены инфицированной кровью с менструальной кровью, половым путем. Восприимчивость высокая. Чаще болеют дети на первом году жизни и взрослые старше 30 лет. К группе риска относятся медицинские работники (врачи хирургических специальностей, медсестры, фельдшеры, лаборанты), больные лица, которые часто получают лекарства в инъекциях.
Вирусный гепатит С передается парентерально, за эпидемиологией он подобен гепатита В, чаще распространяется с донорской кровью и ее препаратами. Возбудитель гепатита D также передается через кровь, им довольно часто заражены больные наркоманией. Вирусный гепатит Е, подобно гепатиту А, разносится с водой и пищевыми продуктами. Чаще болеют взрослые в условиях жаркого климата в местностях с недоброкачественной питьевой водой.

Патогенез гепатита вирусного

Через пищеварительный канал или повреждения кожи или слизистой оболочки вирус проникает в кровь и оседает в печени, вызывая в ней воспалительно-дегенеративные изменения. Поражение печеночных клеток приводит к нарушению функции печени и обмена веществ. У части больных развивается желтуха вследствие расстройства обмена билирубина и повышение его содержания в крови. При исследовании печени выявляют разрушение гепатоцитов, зажигательную активизацию соединительной ткани и затруднения оттока желчи вследствие отека этого органа и закупорки желчных капилляров продуктами воспаления. При очень тяжелом течении болезни может произойти массивный некроз печени. В патогенезе вирусного гепатита В важную роль играют аутоиммунные процессы. После перенесенной болезни остается типоспецифический иммунитет, поэтому человек может заболеть гепатитом другого типа.

Клинические проявления гепатита вирусного

Инкубационный период при вирусном гепатите А длится от 7 до 45 суток, при гепатите В — от 6 недель до б мес, при остальных гепатитов — в пределах нескольких недель.
Различают желтушную, безжелтушных и субклиническую формы вирусного гепатита. Течение может быть острым, затяжной и хронический. Выделяют легкий, средней тяжести и тяжелая степени болезни.
Острый гепатит имеет циклическое течение с последовательным прохождением следующих периодов: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара (желтушный), выздоровление. Заболевание начинается остро или постепенно.
В клинической картине начального периода можно обнаружить несколько синдромов:
1) астеновегетативный (общая слабость, головная боль, нарушения сна, утомляемость)
2) диспепсический (снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства функции кишечника),
3) катаральный (насморк , кашель, слабая гиперемия мягкого неба, повышение температуры тела)
4) артралгический (боль в суставах). Частота и сочетание этих синдромов у разных больных неодинаковы. Продолжительность продромального периода колеблется от нескольких дней до 2-3 нед.
В конце начального периода болезни моча становится темно-коричневой. При развитии желтушной формы постепенно желтеют склеры, подъязычная участок, а дальше — кожа. Вместе ослабевают проявления начального периода, нередко появляется зуд. В разгар болезни жалобы больных преимущественно имеют астеновегетативный характер. Пульс несколько замедлен, артериальное давление снижено. Тоны сердца ослаблены, иногда выслушивается систолический шум. Язык покрыт налетом. Живот вздут, почти у всех больных увеличена печень, у каждого четвертого — селезенка. Кал обесцвеченный. Моча насыщенного коричневого цвета, реакция на билирубин положительная.
При исследовании крови выявляют лейкопению, лимфоцитоз, умеренную эозинофилию, тромбоцитопению, СОЭ замедлена или нормальная. Количество билирубина в сыворотке крови увеличена, главным образом за счет прямой фракции, активность аланин-и аспартатаминотрансферазы высокая, показатель тимоловой пробы повышен, сулемовой — пониженный. Средняя продолжительность разгара болезни составляет 2-4 нед.
Период реконвалесценции (выздоровления) характеризуется быстрым угасанием основных проявлений болезни. Однако долгое время может храниться астения. Продолжительность этого периода — от 1 мес до года и дольше.
Клиническая картина вирусного гепатита зависит от его типа. Вирусный гепатит А характеризуется преимущественно легким течением с последующим полным выздоровлением. Гепатита В присущи боль в суставах, длительное, тяжелое течение, частые осложнения, обострения и неблагоприятные последствия. Вирусный гепатит С напоминает гепатит В, но течение болезни чаще легкий. Гепатит D наслаивается на гепатит В, вызывая клиническую картину его обострения или рецидива. Вирусный гепатит Е протекает по-разному, у беременных — очень тяжело.
При безжелтушной форме, относительно часто регистрируют в детских и семейных очагах гепатита А, четко обнаруживают клинические признаки продромального периода. В разгар болезни больные жалуются на недомогание, утомляемость. При обследовании выявляют увеличение печени и селезенки. Моча приобретает красный (кирпичного) цвета из-за большого содержания уробилина. В крови преобладает прямая фракция билирубина, высокая активность АлАТ. Имеющиеся анамнестические данные об общении с больным с подобными проявлениями болезни или о проведении парентеральных манипуляций (оперативные вмешательства, переливание крови, инъекции лекарств и т.д.).
Субклиническая форма вирусного гепатита не сопровождается какими-либо внешними проявлениями, но с помощью иммунологических и биохимических исследований находят типовые изменения. Эту форму легче обнаружить в эпидемическом очаге.
Осложнения: обострения гепатита, печеночная кома, отечно-асцитический синдром, дискинезии и воспаление желчных протоков и пузыря. Прогноз разный. К возможным неблагоприятным последствиям относятся остаточные явления болезни (увеличенная печень, астения), носительство HBsAg, хронические гепатиты (персистирующий или, реже, активный), цирроз печени, цирроз-рак, постгепатитный гипербилирубинемия (синдром Жильбера), хронический холецистохолангит. Вирусный гепатит считают хроническим, если продолжительность его превышает полгода.

Диагностика гепатита вирусного

Диагностика вирусного гепатита должна быть комплексной с учетом клинических и лабораторных данных. Важным доказательством наличия вирусного гепатита является выявление повышенной активности АлАТ и других печеночных ферментов в сыворотке крови. При желтушной форме выявляют увеличение концентрации билирубина. Конкретный тип вирусного гепатита диагностируют на основании результатов серологических исследований. В частности, в случае вирусного гепатита А в крови обнаруживают антитела к вирусу и рост их концентрации в динамике заболевания. При вирусном гепатите В находят поверхностный антиген возбудителя и антитела к нему, другие антигены. Чувствительными и высокоспецифичным способами их нахождения является иммуноферментный и радиоиммунный.
В начальный период вирусный гепатит дифференцируют от гриппа, пищевых токсикоинфекций, ревматизма. При появлении желтухи следует исключить желтушную форму лептоспироза, инфекционный мононуклеоз, ерсиниозы, токсический гепатит, вызванный отравлением бытовыми веществами и лекарственными средствами, гемолитической и механической желтухи. Последняя чаще возникает при желчнокаменной болезни и злокачественных новообразованиях. Соответствующее обследование больной должен пройти в специализированной больнице.

Лечение гепатита вирусного

Больных лечат в инфекционном стационаре. После согласования с эпидемиологом дома могут остаться больные с субклинической, безжелтушной и легкой желтушной формами вирусного гепатита А в возрасте от 3 до ЗО лет (при отсутствии отягчающих факторов и сопутствующих заболеваний), проживающих в изолированных квартирах с санитарным узлом.
Проводят комплексную терапию с учетом тяжести заболевания: постельный или полупостельный режим, диета № 5, 5а, дезинтоксикационные средства (5-10% раствор глюкозы, гемодез, энтеросорбенты), препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени (аскорбиновая кислота, кальция пангамат, тиамин, пиридоксин, кокарбоксилаза, липамид) противовирусные и противовоспалительные препараты (интерферон, реаферон, продигиозан, ибупрофен, мефенамовая кислота), гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор, эссенциале, аевит). При угрозе печеночной комы показаны глюкокортикоидные препараты в массивных дозах, перитонеальный диализ, гемосорбция. В период реконвалесценции добавляют желчегонные средства — отвары бессмертника, шиповника, кукурузных рылец, чабреца, мяты — из расчета 1 столовая ложка любого зелья или смеси на 1 стакан воды.
В комплексном лечении реконвалесцентов важное значение имеет соблюдение щадящего режима. Категорически запрещается употреблять острые, жареные и жирные блюда, бульоны, приправы, спиртные напитки и т.д.. Рекомендуется освобождения через ЛKK на 3-6 мес от тяжелого физического труда, командировок, вредных условий труда. При сохранении остаточных явлений вирусного гепатита и хронизации болезни срок облегчения труда увеличивают до 9-12 мес. Учеников освобождают от занятий спортом на такое же время. В ближайший год необходимо воздерживаться от проведения плановых операций, применения гепатотоксических лекарственных средств; женщинам важно предотвращать беременность.
Диспансеризацию реконвалесцентов осуществляют врачи стационара и КИЗу поликлиники. После перенесенного вирусного гепатита А она продолжается 1-3 мес, а после гепатита В — 6 мес и дольше. Наблюдение продолжается, если сохраняются остаточные явления болезни или формируются неблагоприятные отдаленные последствия. Носителей HBsAg наблюдается 2 года.

Профилактика гепатита вирусного

Противоэпидемические мероприятия направлены на раннее выявление и изоляцию больных. На каждого больного составляют срочное сообщение, которое направляют в территориальное СЭС. При вирусном гепатите А за контактными лицами наблюдают в течение 35 дней, при гепатите В — б мес с момента разъединения. Еженедельно осуществляют опрос, термометрию, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки, а также 1 раз в 2-3 нед берут кровь (определение активности аланинаминотрансферазы) и мочу (исследования на билирубин). Кроме того, отправляют кровь на исследование с целью выявления вирусных антигенов и антител к ним.
В эпидемическом очаге вирусного гепатита А детям и беременным вводят донорский иммуноглобулин в первые 7-10 дней контакта (в возрасте 1-6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет — 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым — до 3 мл) мефенамовая кислоту (детям 5-10 лет — по 0,25 г 2 раза в день 3 дня подряд, взрослым — по 0,5 г 2 раза в день тремя однодневными курсами с интервалом 10 дней). В эпидемиологически неблагополучных населенных пунктах проводят предсезонную профилактику гепатита А у детей с помощью донорского иммуноглобулина. В эпидемических очагах гепатитов А и Е оказывают текущую и заключительную дезинфекцию, как при кишечных инфекциях.
Для предотвращения парентеральном заражение вирусами гепатита необходимо шире пользоваться одноразовыми медицинскими и лабораторными инструментами, строго следить за достерилизацийного обработкой и стерилизацией колющих и режущих средств. Тщательно обследуют доноров крови и органов на носительство вирусов В и С.
Для специфической профилактики вирусных гепатитов А и В из крови доноров изготовлены иммуноглобулиновые препараты с защитным титром антител. Созданы высокоэффективные вакцины, которые уже успешно используются в ряде стран.
Важное значение имеет санитарно-просветительная работа.

Также можете ознакомиться:

Лихорадка геморрагическая
Гипогонадизм
Эмфизема легких
Периартериит узелковый

Источник