Вирусный гепатит в ситуационные задачи с ответами
Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.
Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в области эпигастрия, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.
Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5°, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. сегодня появилась желтуха.
Эпиданамнез: два месяца тому назад лечился у стоматолога, получил прививку против энцефалита. В окружении больных не было. Гигиенические правила соблюдает. Питается дома и в столовой.
При осмотре: состояние тяжелое, температура 36,5°, кожные покровы, склеры желтушны; тошнота, повторная рвота. Больной вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания до 30 в 1 минуту. Пульс 100 уд. в 1 минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налётом, печёночный запах изо рта. Край печени не пальпируется, перкуторно по рёберной дуге; размер селезёнки не увеличен. Стула не было, моча тёмного цвета. Отмечается тремор рук. Очаговых симптомов, патологических рефлексов нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
a.i.1. Острый (цикличный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести, острая печеночная недостаточность, прекома.
a.i.2. Эпиданамнез (лечился у стоматолога – медицинское вмешательство),
Течение цикличное, менее 3 месяцев – острое.
Был преджелтушный период — заболел 8 дней назад — слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. Сейчас желтушный период — появилась желтуха, кожные покровы, склеры желтушны. Но с появлением желтухи, в отличие от гепатита А, состояние не улучшилось.
Желтушная форма – иктеричность склер и кожи, темная моча.
Тяжелая степень, ОПН, прекома — вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. ЧДД увеличена (30 в 1 минуту). Тахикардия (100 уд. в 1 минуту). Тоны сердца приглушены. Появился печёночный запах изо рта, сокращение размеров печени – не выступает из-под реберной дуги. Тремор рук. Т.е. состояние ухудшилось, появились новые симптомы.
a.i.3. Дифференциальная диагностика с другими вирусными гепатитами (А, С, D, Е), токсическими и аутоиммунными гепатитами, иерсиниозом, подпеченочными желтухами (ЖКБ, воспаления и новообразования холедохопанкреатической области).
a.i.4. Бх анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, альбумин, холестерин)
ИФА – маркеры вирусного гепатита В: HBsAg, HB-coreAg, Anti-HB-core IgM и IgG, HBeAg.
ПЦР – определение ГВ ДНК.
ОАК, глюкоза крови, протромбиновый индекс.
УЗИ брюшной полости, фибросканирование печени.
5. Госпитализация, охранительный режим (строгий постельный), диета №5.
Этиотропная – интерфероны (альфа, альфа-2а, альфа-2в), нуклеозиды (зеффикс).
Гепатопротекторы (гептрал, фосфоглив).
При печеночной энцефалопатии: энтеральное питание через назогастральный зонд, гипербарическая оксигенация, промывание желудка и очистительные клизмы – очищение пищеварительного тракта. При развитии отека мозга – дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия, простагландины.
Диспансерное наблюдение 12 месяцев: на 1, 3, 6, 9 и 12 месяц после выписки.
ЗАДАЧА 27 ВИЧ
Больной Г., 30 лет, директор клуба.
Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39°; беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий, иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставаясь в пределах 37,2° — 37,6°; беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул; больной похудел. Последние два дня температура вновь повысилась до 39°, появился кашель; больной обратился к врачу.
Эпиданамнез: с 25 лет страдает рецидивирующим герпесом (лечился у дерматолога), 4 года тому назад перенёс «Аденовирусную инфекцию» с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30 – 60 мм/час.
Больной в прошлые годы часто бывал в продолжительных командировках в разных городах страны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Своё заболевание ни с чем не связывает.
При осмотре: температура 38,8°. Общее состояние больного тяжёлое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В лёгких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс – 110 уд. в 1 минуту. АД – 130/80. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налётом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезёнка не увеличены.
Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
Источник
ЗАДАЧА 2.
Девочка 12 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит.
Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 5 мес. Из перенесенных заболеваний — корь, ветряная оспа, нечастые ОРВИ. С 5 лет болеет бронхиальной астмой. За 2 мес. до настоящего заболевания была сделана прививка против дифтерии. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на недомогание и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы отчетливо иктеричные. На коже проявления атопического дерматита. Слизистая оболочка ротоглотки влажная, с желтушным окрашиванием. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см +2,5см + ср-в/з, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, адинамия, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови: общ. билирубин — 150 мкмоль/л, конъюгированный — 110 мкмоль/л, АлАТ – 1500 ед, АсАТ – 1200 ед. Серологические маркеры: HBsAg+, анти-HBcore IgM+, анти-дельта отрицат., анти-HAV IgM отрицат. С 17 дня болезни отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Желтуха уменьшалась, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни: общ. билирубин — 65 мкмоль/л, конъгированный — 38 мкмоль/л, АлАТ — 1500 Ед/л, АсАТ — 900 Ед/л. На 30 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительное. Субиктеричность кожи, краевая иктеричность склер. Печень + 0,5 см из подреберья. Уровень билирубина близок к нормальному, но сохраняется высокая активность трансаминаз (АлАТ-1300 Ед/л) со снижением к концу 7 недели болезни (АлАТ — 220 Ед/л), далее стойкое исчезновение желтухи и нормализация билирубинового обмена. В сыворотке крови выявлялись HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HBe. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии: диета, п/постельный режим, витамины, минеральные воды. При катамнестическом обследовании через 1 и 4 мес. отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; через 6 мес от начала заболевания перестал выявляться HBsAg, в эти же сроки выявлялись анти-HBcore IgG и было зарегистрировано появление анти-HBs.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз.(1)
2. Когда предположительно произошло инфицирование вирусом гепатита
данного ребенка? (1)
3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)
4. Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в
желтушном периоде? (3)
5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести
заболевания? (3)
6.Какие серологические маркеры документируют этиологию данного
вирусного гепатита? (5)
7.Как подтверждался острый характер течения вирусного гепатита у
данной больной? (3)
8. Какова средняя продолжительность обнаружения маркеров при остром гепатите В? (2)
9. Характерно ли для гепатита В позднее появление атител к HBsAg, как
это наблюдалось у данной больной? (1)
10. Какая концентрация анти-HBs типична для вирусного гепатита В (1)
11. О чем свидетельствует появление анти-HBs при данном заболевании (2)
12.Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых
формах гепатита В?(2)
13. Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной? (1)
14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данной больной (1)
15. Механизм гиперферментемии при данном заболевании? (2)
16. Механизм гипербилирубинемии при данном заболевании? (1)
17.За счет чего появилась темная окраска мочи у данной больной? (2)
18. Что представляют собой желчные пигменты в моче? (1)
19. Основные морфологические изменения в печени при данной форме заболевания? (3)
20. Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (5)
21. Возможные исходы и последствия при данной форме гепатита В? (3)
22. Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного
гепатита В? (1)
23. При каких формах гепатита В возникает хронический гепатит? (2)
24. Перечислите все диагностические маркеры гепатита В? (5)
25. Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов гепатита В? (4)
ЗАДАЧА 3.
Ребенок Костя М., 11 лет. Известно, что ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов, при рождении масса 3100 г, длина 50 см. Развивался по возрасту, болел острыми респираторными инфекциями 1 — 2 раза в год, перенес ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту. При диспансерном обследовании в 6 лет у мальчика было обнаружено увеличение размеров печени, при б/х исследовании крови выявлено повышение активности АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологии: HBsAg «-», анти-НВс общие «-» , анти-HAV IgM «-».
Был поставлен диагноз вирусный гепатит «ни А, ни В». Наблюдался по месту жительства, получал карсил в капсулах и желчегонные препараты. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направлен в клинику г. Москвы.
При поступлении состояние ребенка расценивалось как среднетяжелое, жаловался на слабость и утомляемость. Мальчик удовлетворительного питания, кожа и склеры нормальной окраски. На коже лица и на тыле кисти правой руки имеются телеангиэктазии. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из подреберья на 2,5 см, селезенка пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги. В б/х анализе крови: билирубин общий — 12 мкмоль/л, билирубин конъюгированный — 5 мкмоль/л, АлАТ — 220 ед., АсАТ — 170 ед., общий белок — 82 г/л, альбумины — 43,5%, гамма-глобулины — 23%, тимоловая проба — 12 ед. Клинический анализ крови: Нв — 130 г/л, эритроциты — 4.0 х 1012/л, Цв.показатель.- 0,9, лейкоциты — 4,8 х 109, эозинофилы — 1%, п/я -1%, с/я — 39%, лимфоциты — 57%, моноциты — 2%, тромбоциты — 200 х 109, СОЭ — 3 мм/час. Клинический анализ мочи: без патологии. Данные серологии на маркеры вирусов гепатита: HBsAg «-», анти-НВс общие «-», анти-HCV +, РНК HCV +. При УЗ-сканировании выявлен умеренный фиброз ткани печени, желчный пузырь гипертоничный с перетяжкой в области шейки.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (3)
2. Какие основания были для постановки диагноза? (4)
3. Наиболее типичное начало хронического гепатита С? (1)
4. Источник инфицирования у больных с хроническим гепатитом С? (3)
5. Какие биохимические показатели характеризуют активность хронического гепатита? (1)
6. Какие диспротеинемические сдвиги возникают при хроническом гепатите? (2)
7. Как изменяются осадочные пробы при хроническом гепатите? (2)
8. Какая консистенция печени выявляется при хроническом гепатите? (3)
9. Какие внепеченочные знаки могут выявляться при хроническом гепатите? (3)
10. Клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза при хроническом гепатите? (6)
11. В чем проявляется геморрагический синдром при хроническом гепатите? (2)
12. Каковы морфологические критерии хронического гепатита? (3)
13. УЗ-критерии хронического гепатита? (2)
14. Признаки аутоиммунного компонента хронического гепатита? (4)
15. Наиболее характерные иммунологические сдвиги при хроническом вирусном гепатите?(2)
16. Каковы нарушения функционального состояния макрофагов при хроническом гепатите?(2)
17. Каковы степени активности хронического гепатита согласно классификации? (4)
18. Серологические маркеры хронического гепатита В? (3)
19. Серологические маркеры хронического гепатита Д? (3)
20. Серологические маркеры хронического гепатита С? (2)
21. Серологические маркеры хронического гепатита G? (2)
22. Лабораторные критерии аутоиммунного гепатита? (4)
23. Исходы хронического гепатита В? (3)
24. Исходы хронического гепатита С? (2)
25. Клинико-лабораторные показатели ремиссии хронического гепатита? (5)
26. Какая терапия применяется при хроническом вирусном гепатите? (3)
27. Почему не показаны ГКС гормоны при хронических вирусных гепатитах? (2)
28. Какие показания к назначению высокодозных рекомбинантных интерферонов при хронических
вирусных гепатитах? (2)
29. Какие показания для назначения иммуномодуляторов при хронических вирусных гепатитах?(4)
30. Какие показания для назначения урсофалка при хронических гепатитах? (2)
ЗАДАЧА 4.
Марат Л., 4 лет 9 месяцев. Рос и развивался здоровым ребенком. В возрасте 6 месяцев перенес кишечную инфекцию, протекавшую с токсикозом и эксикозом, получал инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. В возрасте 2 лет перенес пневмонию, получал в/м инъекции антибиотиков. Прививки по возрасту. За 3 месяца до настоящего заболевания у ребенка осуществлялся забор крови из пальца. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,6°С, которая держалась на указанных цифрах в течение 3 дней. Аппетит отсутствовал. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ. На 4 день заболевания появилась тошнота, повторная рвота. На 7 день от начала заболевания, после обнаружения увеличенных размеров печени был сделал биохимический анализ крови и обнаружено повышение уровня АлАТ в сыворотке до 12 мкмоль/л.ч (при норме 0,06 -–0,42). При поступлении в нашу клинику (9 день болезни) состояние средней тяжести, жалобы на вялость, снижение аппетита, температура тела нормальная, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы без патологии, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется, стул нормальный, моча светлая. В биохимическом анализе крови общий билирубин – 12 мкмоль/л, конъюгированный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 625 Ед/л, АсАТ – 268 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С (anti- HAV IgM, HbsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, РНК HCV) при повтором тестировании не обнаруживались, но выявлялась РНК HGV при отрицательном анализе на anti-HGV, что позволило диагностировать ОГG. Выписан из стационара на 25 день от начала заболевания в удовлетворительном состоянии, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, активность АлАТ составил 187 Ед/л, АсАТ – 64 Ед/л. При дальнейшем катамнестическом наблюдении отмечено полное клиническое выздоровление с нормализацией биохимических показателей крови к 35 дню, а размеров печени — к 4,5 месяцам от начала заболевания. В эти же сроки отмечена элиминация РНК НGV. Клинический диагноз: гепатит G, безжелтушная форма, острое течение.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какие симптомы свидетельствуют о данном заболевании.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
4. Имеются ли показания для госпитализации. Если есть,то перечислите их.
5. Какие характерные изменения в биохимическом анализе крови были выявлены?
6. Когда ребенок мог заразиться возбудителем данного заболевания?
7. Какие методы были использованы для этиологической расшифровки болезни?
8. Какой основной серологический маркер данного заболевания?
9. Перечислите основные принципы лечения при данном заболевании.
10. Показания для выписки из стационара.
11. Какое течение может быть при данном заболевании?
12.Какие противоэпидемические мероприятия должны проводиться в семье больного.
13. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении после выписки из стационара
ЗАДАЧА 5.
Алла Г., 10лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Основное заболевание (неспецифический язвенный колит (НЯК)) дебютировало в возрасте 9 лет с возникновения болей в животе, через неделю появился кашицеобразный стул с примесью крови. Первоначально находилась в инфекционном стационаре по месту жительства с диагнозом: острая дизентерия; бактериологический анализ кала – отрицательный. Через 2 месяца была проведена аппендектомия. В послеоперационном периоде возникли интенсивные боли в животе, увеличилось количество крови в стуле, через неделю в биохимическом анализе крови впервые обнаружена гиперферментемия: АлАТ – 431 Ед/л, АсАТ – 298 Ед/л. Направлена в нашу клинику спустя 8 месяцев от начала заболевания. При поступлении состояние среднетяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул кашицеобразный, без патологических примесей. В периферической крови уровень гемоглобина (НВ) — 98 г/л, эритроцитов (Эр) – 3,3 х 10¹²/л, что было расценено как постгеморрагическая анемия; в биохимическом анализе крови общий белок – 62 г/л, альбумин – 31,2 г/л, γ-глобулины – 23,8%, общий билирубин – 4,6 (за счет неконъюгированной фракции), АлАТ – 282 Ед/л, АсАТ – 252 Ед/л, ЩФ – 1643 Ед/л. Исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов дало следующие результаты: НвsAg “ – “, anti-Hbcore “ + “, anti-HBs “ + “, anti-HCV “ — “, из чего можно заключить, что ранее ребенок перенес гепатит В, закончившийся элиминацией возбудителя, о чем свидетельствует наличие anti-HBs. Помимо этого, оказались отрицательными результаты исследования сыворотки крови на anti-CMV IgM u anti-Toxo IgM (маркеры острой фазы цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза), но была обнаружена РНК НGV. При УЗ-исследовании органов брюшной полости документирован умеренно выраженный фиброз, что с учетом других инструментальных исследований (ректороманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией участка слизистой оболочки толстой кишки) дало основание поставить диагноз хронического гепатита G у ребенка с НЯК. Дальнейшее течение болезни подтвердило диагноз ХГG: печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5-3 см, селезенка -–на 2 см. Уровень ферментемии в течение периода наблюдения (18 месяцев) продемонстрировал колебания: от нормальных показателей (АлАТ – 15,4Ед/л; АсАТ — ,4 Ед/л) до превышающих норму в 6,7 (АлАТ – 269 Ед/л) и 8,4 (АсАТ – 337 Ед/л) раз на фоне продолжающейся циркуляции РНК НGV в сыворотке крови. Первая доступная для детекции anti-HGV сыворотка крови ребенка была взята через 26 месяцев от момента обнаружения заболевания печени и через 18 месяцев от момента первого обнаружения РНК HGV – anti-HGV не были обнаружены. Противовирусной терапии не получала. Клинический диагноз: хронический гепатит G умеренной активности, с умеренно выраженным фиброзом ткани печени; НЯК, тотальный, хроническое непрерывное течение.
Решая данную задачу ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие были основание для постановки диагноза?
3. Назовите возможный путь инфицирования.
4. Укажите на характерные сдвиги в биохимическом анализе крови.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
6. Показания для госпитализации.
7. Какие методы серологической диагностики были применены для верификации этиологии заболевания?
8. Какие серологические маркеры позволили идентифицировать этиологию болезни?
9. Какой назначенный препарат можно считать этиотропным для данного заболевания?
10. Нужны ли антибиотики при данном заболевании?
11. С какими специалистами необходимо консультировать больного?
12. Существует ли иммунопрофилактика при данном заболевании?
Источник
