Внепеченочные проявления вирусном гепатите в с
Комментарии
Опубликовано в:
Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы
Информационный бюллетень N2 (9), 2000
Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова
HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.
В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.
Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.
Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.
Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.
Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.
У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.
Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)
Эндокринные | Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет |
Гематологические | Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия |
Поражение слюнных желез и глаз | Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит |
Кожные | Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница* |
Нейромышечные и суставные | Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии* |
Почечные | Гломерулонефрит* |
Аутоиммунные и другие | Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит |
* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16
Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.
Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).
Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.
Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.
Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.
Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.
Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Вирус гепатита С негативно воздействует не только на печень, существует ряд признаков, которые также ассоциируются с данным заболеванием. Попадая в организм, вирус гепатита поражает печень и запускает воспалительные процессы, оказывающие влияние на другие органы. Внепеченочные проявления хронического гепатита С могут проявляться на коже, глазах, суставах, поражать почки, а также иммунную и нервную систему. Данные проблемы выявляют примерно у 70% больных гепатитом.
Прежде чем говорить о сторонних нарушениях, необходимо разобраться в понятиях:
- криоглобулины. Белки плазмы, образованные иммунной системой в ответ на присутствие патогена. У здорового человека данные белки отсутствуют. При температуре тела ниже 37 градусов они образуют осадок и закупоривают мелкие сосуды;
- криоглобулинемия. Синдром, обусловленный наличием в крови пациента белков криоглобулинов. Патология возникает из-за наличия в организме вируса гепатита. Именно криоглобулинемия является причиной большинства внепеченочных проявлений заболевания.
Внепеченочные проявления зачастую выходят на главный план в клинической картине болезни. Ниже рассмотрим самые распространенные признаки.
Эндокринные заболевания
Серьезным поводом для обследования служит беспричинное изменение гормонального фона. Симптомы внепеченочного проявления патологии:
- Гипотиреоз – характеризуется сухостью кожи, появлением отеков. Возникает заболевание из-за недостаточной активности щитовидной железы.
- Гипертиреоз – чрезмерная активность щитовидной железы приводит к легкой возбудимости, мышечному дискомфорту, повышению артериального давления, усилению сердцебиения.
- Сахарный диабет – при гепатите возможно развитие диабета 2 типа.
- Тиреоидит Хашимото– патология, ведущая к разрушению щитовидной железы. Больной ощущает боль при глотании, железа увеличена в размере. Болезнь может прогрессировать при невнимательном отношении к здоровью. Многие убеждают себя, что просто болит горло и занимаются самолечением.
Нельзя утверждать, что существует прямая связь между заболеванием щитовидной железы и гепатитом.
Патология может возникать в процессе лечения гепатита и пройти после его завершения. Этот факт подтверждает статистика. В 95% случаев, работа щитовидной железы нормализуется после завершения курса лечения гепатита.
Заболевания почек
Связь между вирусом и мочевыводящей системой отмечается специалистами. Наиболее распространенные заболевания:
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. На первых стадиях не имеет четких симптомов. Повышается артериальное давление, возникает слабость и головная боль. Анализ мочи указывает на наличие белка и эритроцитов. Больного беспокоят отеки.
- Гломерулонефрит. Заболевание способно принимать разные формы, постановка диагноза возможна только после проведения биопсии почечной ткани. Лечение проводится под постоянным контролем врачей и сводится к подавлению вируса гепатита С.
В тканях, пораженных вирусом, нередко возникает воспаление. Скачки уровня белка в моче приводят к отечности тканей. Если признаки болезни не игнорировать и своевременно выявить вирус гепатита, то можно избежать серьезных поражений почек.
Патологии сердечно-сосудистой системы
Чаще других при гепатите, встречается заболевание криоглобулинемия. Происходит увеличение числа специфических белков в крови. Они накапливаются в сосудах и нарушают кровоток, приводя к различным заболеваниям.
Еще одно распространенное заболевание – церебральный васкулит. В связи с возникающими воспалительными процессами в артериях мозга, происходит гибель клеток. Главный знак необходимости обратиться к специалистам – постоянные головные боли.
Узелковый полиартериит характеризуется воспалением средних по величине артерий. В зоне поражения может оказаться любой орган. Важно вовремя распознать симптомы:
- высокое артериальное давление;
- боль в животе и прямой кишке;
- боль в области сердца;
- слабость в ногах, отеки;
- боль в мышцах и суставах;
- проблемы со зрением.
Криоглобулинемический васкулит. Чаще всего проявляется на нижних конечностях и характеризуется воспалением малых кровеносных сосудов.
Основные симптомы: мелкая красная сыпь, лихорадка, боль в мышцах. Неприятные ощущения уходят в результате лечения гепатита.
Поражения кожи
Внепеченочные проявления гепатита C проявляются и на коже, вызывая заболевания:
- Плоский лишай. На вид – это выпуклые бугорки небольшого размера. Их появление сопровождается сильным зудом, болью и шелушением кожи. Для лечения, помимо противовирусных препаратов, используют кортизоновую мазь для местного действия.
- Красная сыпь. Многие пациенты игнорируют симптом проявления заболевания. Сыпь появляется на коже до того, как вирус гепатита поражает печень. При хроническом течении заболевания сыпь может появляться во время обострения вируса, и исчезать при угасании его активности.
- Синдром Спайдер Неви. Признаками заболевания являются маленькие красные пятнышки, расположенные на теле или лице. Они связаны между собой линиями и визуально напоминают паутину.
- Витилиго. Это еще одно заболевание кожи, возникающее в результате воздействия вируса. Кожные покровы утрачивают свою пигментацию. Страдают зоны вокруг рта, носа, глаз, локтя и запястья.
Некоторые разновидности успешно поддаются лечению, другие не дают утешительных прогнозов.
Боли в суставах
Под воздействием вируса гепатита C происходят изменения в составе крови. Это неблагоприятно влияет на нервные окончания мышц кистей и стоп. Больной ощущает покалывание, онемение конечностей. Патология сопровождается зудом и жжением. Лечение направлено на борьбу с вирусом, но в процессе могут возникнуть усиления неврологических проявлений. Чтобы избежать подобных осложнений, пациентам запрещается употреблять алкогольные напитки в период прохождения лечебного курса.
Иногда слабость и боли в мышцах возникают в результате воспаления скелетных мышц. Болезнь носит название Миозит. Для постановки диагноза производят забор и исследование крови на содержание ферментов.
Избавиться от ревматологических заболеваний возможно только путем устранения основной патологии – гепатита C. Артрит, вызванный вирусом, не поддается лечению противовоспалительными препаратами.
Установить правильный диагноз бывает непросто. Все вышеперечисленные заболевания могут быть вызваны не только вирусом гепатита C. Однако регулярные профилактические обследования и внимательное отношение к изменениям в собственном организме, позволят своевременно выявить причину болезни и не допустить осложнений внепеченочных проявлений гепатита.
Источник
Ульяновский государственный университет
Институт медицины, экологии и физической культуры им. Т.З. Биктимирова
Медицинский факультет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
РЕФЕРАТ
По дисциплине «Инфекционные болезни»
Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С
Зав. кафедрой: профессор Киселева Л.М.
Выполнил: студентка V курса
Цормутян А.С.
Преподаватель
Белякова Галина Николаевна
Ульяновск 2012
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Введение 3
Внепеченочные проявления:
Апластическая анемия 4
Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит 5
Узелковый полиартериит 10
В-клеточная неходжкинская лимфома 11
Иммунная тромбоцитопения 11
Синдром Шегрена 12
Поздняя кожная порфирия 12
Красный плоский лишай 12
Сахарный диабет 2 типа 12
Аутоиммунный тиреоидит 13
Полиартрит, другие редкие внепеченочные поражения 13
Заключение 13
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 14
Концепция системности поражения при хроническом вирусном гепатите, сформулированная еще в начале 80-х годов , получила широкое признание в мире после идентификации в 1989 году вируса гепатита С (HCV). Многочисленные исследования показали, что при HCV-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как клинически латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний. HCV-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра. Частота их, по результатам исследований больших групп больных хроническим гепатитом С (ХГ С), составляет в странах Европы от 40 до 74% [14], в Северной Америке — 38% , по результатам исследования 230 больных ХГ С в клинике им Е.М. Тареева, — 47% , что превышает частоту внепеченочных поражений при инфекции, вызванной вирусом гепатита B (HBV) — 22-35%.
Развитие внепеченочных поражений определяется взаимодействием факторов вируса и хозяина (прежде всего, генетических). Основное значение придается иммунным реакциям, возникающим в ответ на репликацию HCV в печени и вне ее. Доказана возможность низкого уровня репликации HCV в некоторых тканях нелимфоидного происхождения (в эндотелии сосудов, эпителии слизистой оболочки полости рта, слюнных желез и др.), что позволяет обсуждать возможность непосредственного повреждающего действия вируса. Однако решающее значение принадлежит лимфотропности HCV с преимущественной его репликацией в В-лимфоцитах. Результатом взаимодействия поверхностных антигенов HCV со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов (CD81) является снижение порога активации В-лимфоцитов, повышенная экспрессия белка Вс1-2, ингибирующего их апоптоз, следствие чего — полии моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией аутоантител и образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов (СКГ), которые создают субстрат иммунопатологических реакций, лежащих в основе внепеченочных поражений.
У части больных длительная пролиферация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций при участии наследственных и средовых факторов ведет к развитию злокачественной В-клеточной пролиферации. Чрезвычайная гетерогенность структуры HCV играет роль фактора, увеличивающего вероятность механизмов молекулярной мимикрии между антигенными структурами вируса и структурами клеток хозяина. Обнаружение при HCV-инфекции серологических маркеров аутоиммунитета, в том числе некоторых органоспецифических аутоантител, позволяет предполагать аутоиммунные механизмы в основе ряда внепеченочных поражений.
При HCV-инфекции описан широкий спектр внепеченочных поражений и иммунных нарушений, развитию которых, как правило, предшествует длительное течение HCV-инфекции. Степень доказанности этиологической роли HCV в развитии многообразных ассоциированных с этой инфекцией проявлений различна. К настоящему времени получены клиникоэпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ и криоглобулинемического васкулита, а также одного из этиологических факторов узелкового полиартериита, В-клеточной неходжкинской лимфомы, иммунной тромбоцитопении, синдрома Шегрена, поздней кожной порфирии, красного плоского лишая, сахарного диабета 2 типа и аутоиммунного тиреоидита. Для целого ряда редко наблюдающихся при HCV-инфекции внепеченочных проявлений этиологическая роль этого вируса вероятна, но требует дополнительных доказательств.
Доказана роль HCV как основного этиологического фактора
Смешанная криоглобулинемия — криоглобулинемический синдром, в том числе мезангиокапиллярный гломерулонефрит
Есть доказательства роли НСV как одного из этиологических факторов
Узелковый полиартериит
В-клеточная неходжкинская лимфома
Иммунная тромбоцитопения
Синдром Шегрена
Сахарный диабет 2 типа
Аутоиммунный тиреоидит
Поздняя кожная порфирия (спорадическая форма)
Красный плоский лишай
Роль НСV как одного из этиологических факторов вероятна, но требует дополнительных доказательств
Синдром Чарга-Стросса
Синдром Бехчета
Гигантоклеточный (височный) артериит
Фиброзирующий альвеолит
Полимиозит, дерматомиозит
Миокардит
Полиартрит, ревматоидный артрит
Системная склеродермия, CREST-синдром
Системная красная волчанка
Синдром Гийена — Барре
Миастения
Роговичные язвы Мурена
Увеит, острый пигментный эпителиит сетчатки
Витилиго
Узловатая эритема
Мультиформная эритема
Саркоидоз
Моноклональная иммуноглобулинопатия
Макроглобулинемия Вальденстрема
Множественная миелома
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Апластическая анемия
Подтверждение роли HCV в развитии ряда внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы к их лечению с применением противовирусных препаратов. Однако несмотря на наблюдающееся в последние годы значительное повышение эффективности противовирусной терапии (ПВТ) при ХГ С в целом, связанное с комбинированным применением препаратов интерферона a (ИФН-α) и рибавирина, а также внедрением в клиническую практику пегилированного ИФН-α, больные с внепеченочными поражениями представляют одну из наиболее трудных для лечения категорий больных ХГ С. Это обусловлено сложностью патогенетических механизмов, лежащих в основе развития внепеченочных проявлений, наличием риска обострения их течения, связанного с иммуностимулирующими эффектами ИФН-α, а также с необходимостью применения при некоторых аутоиммунных синдромах и активных васкулитах патогенетической иммуносупрессивной терапии . Влияние ПВТ на большинство внепеченочных поражений изучено недостаточно, так как больные ХГ С с внепеченочными проявлениями исключаются из крупных многоцентровых исследований. Данные литературы ограничены исследованиями эффективности лечения в незначительных по численности группах больных.
Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит
Роль HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ подтверждена высокой частотой HCV-инфекции среди больных так называемой эссенциальной СКГ (особенно II типа) — от 63 до 93%, обнаружением антигенов вируса и HCV RNA в криопреципитатах, в том числе в концентрациях, в сотни и тысячи раз превышающих концентрации в супернатантах, а также обнаружением антигенов HCV и HCV RNA (методами in situ гибридизации и ПЦР) в пораженных васкулитом органах. Известно, что СКГ выявляется почти у половины больных ХГ С и, как правило, длительно протекает бессимптомно. Лишь у части (10-25%) этих больных выявляются те или иные клинические признаки криоглобулинемического васкулита — системного васкулита с преимущественным поражением мелких сосудов и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Наиболее часто наблюдается поражение кожи (80-100%) с развитием характерной пальпируемой сосудистой пурпуры (или сетчатого ливедо, крапивницы, язвенно-некротического ангиита), вовлечение суставов (до 75%), мышц, периферической нервной системы (25-50%), почек (до 30%), синдром Рейно (25-50%), реже — легочный васкулит, вовлечение сосудов желудочно-кишечного тракта, сердца, головного мозга.
Доказанная роль HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ и криоглобулинемического васкулита делает применение ПВТ при этой патологии наиболее обоснованным. Противовирусные препараты (ИФН-а, рибавирин) рассматриваются в настоящее время в качестве основного лечения, которое применяется изолированно или в сочетании с патогенетическими и симптоматическими средствами. Используется целый ряд препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза. Это, прежде всего, традиционная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, циклофосфан) в сочетании с плазмаферезом, целью которой является максимально быстрое подавление иммунного воспаления, продукции аутоантител, образования и депозиции в сосудах иммунных комплексов. Рекомендуются также гипоантигенная (с низким содержанием белка) диета, дезагреганты и периферические вазодилататоры для коррекции нарушений микроциркуляции, нестероидные противовоспалительные препараты при поражении суставов. В случаях развития язвенно-некротических изменений (дигитальные некрозы, язвы голеней) применяют альпростадил.
Следует отметить, что в отличие от некоторых других форм системных васкулитов, при которых с успехом применяется внутривенное введение иммуноглобулина, при криоглобулинемическом васкулите оно может вызвать тяжелое обострение, обусловленное способностью IgM-RF образовывать криопреципитирующие комплексы с неспецифическим IgG, полученным от здоровых лиц
Терапия иммуносупрессантами в сочетании с плазмаферезами рекомендуется при быстропрогрессирующем течении заболевания, угрожающих жизни состояниях: при активном генерализованном васкулите с поражением сосудов внутренних органов (почек, легких, желудочно-кишечного тракта), активном криоглобулинемическом нефрите (остронефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности, нефротический синдром со снижением почечных функций), тяжелом поражении периферической нервной системы с развитием двигательных нарушений, тяжелом поражении кожи по типу язвенно-некротического ангиита, а также вовлечении сосудов головного мозга.
Плазмаферез рекомендуют использовать в основном в острых ситуациях (главным образом, при быстро прогрессирующем гломерулонефрите), с целью быстрого облегчения симптомов до начала действия одновременно применяемых глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков. Эффект плазмафереза связан с быстрым удалением аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов (криоглобулинов), элиминацией медиаторов воспаления и улучшением микроциркуляции, что способствует восстановлению функции ретикулоэндотелиальной системы. Предпочтение отдается процедуре плазмафереза с двойной фильтрацией, позволяющей возвращать пациенту богатый альбумином фильтрат, что снижает необходимость возмещения белка и жидкости.
Для подавления продукции аутоантител, образования иммунных комплексов применяются высокие дозы циклофосфана (800-1000 мг) и/или преднизолона (от 0,5 до 1,5 мг/кг), вводимых внутривенно в виде «пульсов» в течение 3-х дней подряд. В последующем переходят на прием ГКС внутрь (в сочетании с циклофосфаном или без него). Дозы и длительность применения иммуносупрессантов, как и длительность и частоту проведения плазмаферезов рекомендуют подбирать индивидуально в зависимости от степени тяжести васкулита, динамики течения заболевания в ответ на проводимую терапию, наличия относительных противопоказаний к терапии или возникших осложнений. В большом числе исследований показана высокая эффективность традиционной патогенетической терапии при обострениях HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита, однако, не устраняя этиологического фактора и даже способствуя активной репликации вируса, она не может привести к полному излечению заболевания. При снижении активности васкулита рекомендуется уменьшение доз иммуносупрессантов, попытка их отмены и назнач.
Положительный эффект препаратов ИФН-α в отношении проявлений криоглобулинемического васкулита, впервые продемонстрированный в 1987 году, то есть еще до идентификации HCV , доказан в последующем в большом количестве наблюдений. В 90-е годы проведен ряд контролируемых и неконтролируемых исследований эффективности различных схем монотерапии ИФН-α в небольших группах больных HCV-аcсоциированным криоглобулинемическим васкулитом, однако обобщение их результатов затруднено, поскольку в них включались больные с различной степенью тяжести проявлений васкулита и применялись различные схемы лечения (дозы ИФН-α от 9 до 30 ME в неделю, длительность лечения от 6 до 36 месяцев). Наиболее важным результатом этих исследований явилось доказательство положительного эффекта ИФН-α в отношении клинических проявлений васкулита, который четко связан с исчезновением виремии и одновременно наблюдающимся снижением уровня криокрита. Частота достижения клинической ремиссии васкулита к концу лечения составила в различных исследованиях от 28% до 100%, что в контролируемых исследованиях значимо превысило частоту клинического улучшения у больных, не получавших лечения или получавших лечение ГКС. Однако из-за высокой частоты рецидивов устойчивый (сохраняющийся более 6 месяцев после отмены лечения) вирусологический ответ (УВО) и клиническая ремиссия достигались лишь в единичных наблюдениях, как правило, при применении высоких доз ИФН-α , увеличении длительности лечения; отмечена также высокая частота поздних (после 6 месяцев наблюдения) рецидивов.
Результаты неконтролируемых исследований эффективности комбинированной (ИФН-α и рибавирин) ПВТ в небольших группах больных HCV-ассоциированным криоглобулинемическим васкулитом, не ответивших ранее на монотерапию ИФН-α, свидетельствуют о более высокой эффективности такой терапии в отношении достижения УВО и ремиссии васкулита (таблица). В этих работах УВО сочетался с положительным клиническим эффектом в отношении сосудистой пурпуры в 60- 100%, поражения почек — в 35-62%, периферических нервов — в 25-80% наблюдений. Заслуживает внимания вывод о том, что при HCV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (особенно с поражением почек, периферической нервной системы) требуется более длительная комбинированная ПВТ (до 18-24 месяцев), чем при ХГ С без криоглобулинемии, что позволяет уменьшить частоту рецидивов после отмены лечения .
Источник