Возможно ли повторное лечение гепатита с

Рецидив гепатита С – возобновление заболевания печени после кажущегося выздоровления. Реактивация вируса происходит в случае его неполного уничтожения. После прекращения противовирусной терапии (ПВТ) наблюдается повторная репликация возбудителя. Быстрая утомляемость, горечь во рту, дискомфорт в подреберье – ранние признаки рецидива гепатита. Повторное лечение осуществляется препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), иногда в комбинации с рибавирином.

Каков процент рецидивов гепатита С

Гепатит С – вирусная патология печени, склонная к хроническому течению. Вызывается РНК-содержащими вирусами семейства Флавивирусов – Hepatitis C Virus. При своевременной и грамотной ПВТ поддается успешному лечению. На выздоровление указывает отсутствие РНК возбудителя в крови пациента, что определяется в ходе количественной ПЦР-диагностики.

Согласно практическим наблюдениям, гепатит С после лечения Софосбувиром и другими противовирусными может возобновиться. В период от 4 до 30 месяцев рецидивы наблюдались у 4 из 413 больных, проходивших лечение препаратами ППД – Асунапревиром, Софосбувиром и Даклатасвиром. Факт возврата инфекции после ПВТ гепатита С подтверждается результатами лабораторных исследований.

Методом прямого секвенирования были выявлены изменения в структуре вируса. У всех пациентов с рецидивом обнаружены множественные мутации HCV с однонуклеотидными заменами. У троих удалось выявить сочетанные мутации в неструктурных белках возбудителя:

• D168 (NS3);
• L31 (NS5A);
• Y93H (NS5A).

Частота рецидива вирусной инфекции после лечения Софосбувиром и лицензированными дженериками составила не более 1-3%. Возврат HCV происходит с такой же вероятностью и после лечения альфа-интерфероном в комбинации с рибавирином.

В большинстве случаев рецидив возникает спустя 12-48 недель после завершения антивирусной терапии. Период реактивации болезни не зависит от схемы лечения и применяемых лекарств. Во время контрольного вирусологического исследования РНК вируса в крови пациентов не обнаруживается. Но спустя 3-10 месяцев количественная ПЦР-диагностика снова дает положительные результаты.

Что может вызвать рецидив

После грамотного лечения ПППД вирусная инфекция рецидивирует редко. В случае возобновления болезни важно выяснить причину реактивации возбудителя. От этого во многом зависит успешность повторной терапии и шансы на полное выздоровление.

Причины рецидива вирусного гепатита:

1. ВИЧ-инфекция;
2. резистентность возбудителя к медикаментам;
3. период менопаузы у женщин;
4. сахарный диабет 2 типа;
5. хронические заболевания ЖКТ;
6. досрочное прекращение курса лечения гепатита С;
7. сопутствующие инфекции печени (гепатит А и Б);
8. прием лекарственных препаратов сомнительного качества;
9. тяжелые внепеченочные последствия гепатита;
10. несоблюдение рекомендаций по лечению.

Наиболее часто рецидивы возникают у пациентов с 1 и 4 генотипами вируса. Они более устойчивы к лекарствам антивирусного действия. Многие штаммы мутируют во время прохождения ПВТ, что делает их невосприимчивыми к ингибиторам неструктурных белков ВГС.

С медицинской точки зрения, повторное заражение вирусом гепатита С нельзя считать рецидивом. При возобновлении болезни в крови обнаруживается тот же генотип HCV, который вызвал воспаление печени и в первый раз. При повторном заражении спровоцировать гепатит могут и другие генотипы вируса.

Кто подвержен рецидивам HCV-инфекции:

• женщины и мужчины с ожирением;
• наркозависимые;
• ВИЧ-положительные;
• дети с врожденным гепатитом С;
• люди с иммунодефицитными состояниями.

Чем позже началось лечение гепатита С, тем выше риск рецидива. Согласно наблюдениям, болезнь чаще возобновляется у людей с повреждением более 80% поверхности печени. В половине случаев гепатит возвращается спустя 50-60 дней после завершения ПВТ. Поэтому инфекционисты рекомендуют в течение 2-3 лет хотя бы 1 раз в 3 месяца сдавать анализ на РНК вируса.

Ранние симптомы возврата гепатита

У 75-80% больных заболевание протекает в скрытой форме. Первые признаки реактивации инфекции наблюдаются при умеренной вирусной нагрузке, повреждении гепатоцитов, нарушении секреторной функции печени.

Ранние проявления рецидива вирусного гепатита:

• повышенная утомляемость;

• отсутствие аппетита;

• дискомфорт в подреберье справа;

• изжога;

• расстройства стула;

• быстрое насыщение;

• нарушение пищеварения.

При отсутствии терапии самочувствие больных постепенно ухудшается. Спустя 3-6 месяцев клиническая картина пополняется новыми симптомами:

• желтушность кожи;

• лихорадочное состояние;

• боли в правом боку;

• покраснение ладоней;

• постоянные запоры;

• головные боли;

• сосудистые звездочки на лице;

• раздражительность.

Прогрессирование фиброза носит неравномерный характер. Но чем серьезнее изменения в структуре печени, тем ярче выражена симптоматика.

Чем опасно повторное поражение печени

Возобновление патологии после противовирусной терапии снижает шансы на полное выздоровление. Если возбудитель мутировал под действием Софосбувира и Даклатасвира, он приобретает устойчивость к некоторым другим препаратам ППД. Поэтому при повторном лечении обязательно учитывают:

1. причину рецидива;
2. генотип и субтип ВГС;
3. наличие сопутствующих болезней печени и ЖКТ.

Несвоевременная или неправильно составленная схема терапии чревата серьезными осложнениями:

• фиброзом;

• жировым гепатозом;

• портальной гипертензией;

• брюшной водянкой;

• недостаточностью печени;

• печеночной энцефалопатией;

• кишечными кровотечениями;

• коматозным состоянием и летальным исходом.

Гарантировать достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) после реактивации болезни невозможно. На сегодняшний день не разработаны стандартные схемы терапии на случай рецидива вирусного гепатита. Успешность лечения во многом зависит от правильности подбора медикаментов, генотипа/субтипа HCV, продолжительности курса.

Лечение рецидива гепатита

При положительном результате количественного ПЦР-анализа врач назначает повторное комплексное обследование. После оценки состояния печени и определения штамма ВГС разрабатывается подходящая терапия.

Условно всех пациентов с рецидивом гепатита разделяют на 3 группы:

1. Первая – люди с фиброзом 1-3 степени. Им подходят короткие курсы терапии препаратом Мавирет (глекапревир/пибрентасвир) продолжительностью не более 8 недель.
2. Вторая – пациенты с компенсированным циррозом печени. Схема терапии разрабатывается индивидуально при поддержке гепатолога и инфекциониста.
3. Третья – пациенты с суб- и декомпенсированным циррозом. Консервативное лечение представляет серьезные трудности. При составлении терапевтического курса определяют тип мутации, приведший к рецидиву.

Самолечение рецидивирующего гепатита ведет к необратимым последствиям. Поэтому при первых признаках заболевания обращайтесь к специалисту.

Если болезнь возобновилась после приема пегилированного интерферона и рибавирина, повторную терапию проводят препаратами ППД разными способами:

• Способ №1. Назначаются безинтерфероновые схемы с разными ПППД. Их выбор зависит от генотипа HCV, степени фиброза, характера предыдущего лечения.
• Способ №2. Проводится двойная комбинированная терапия, основу которой составляют стандартный и пегилированный альфа-интерферон с рибавирином.
• Способ №3. Прибегают к тройной схеме терапии с применением рибавирина, пегилированного интерферона, ингибитора NS5B (Беклабувир, Софосбувир) или NS3/4A (Асунапревир, Телапревир).

Гораздо труднее добиться устойчивого вирусологического ответа при рецидивах после безинтерфероновой терапии ингибиторами NS5A и NS3/4A. При составлении новой схемы уточняют мутацию лекарственной устойчивости ВГС. В подобных случаях используется принципиально новый подход к лечению гепатита. Больным назначают 12-недельную терапию с приемом трех препаратов:

• Софосбувир;

• Велпатасвир;

• Воксилапревир.

Иногда болезнь рецидивирует после сложных безинтерфероновых схем с применением комбинированных ПППД – Харвони, Эпклузы. В таких случаях гепатит перелечивают ингибиторами неструктурных белков ВГС трех типов. Наиболее эффективна 12-недельная схема с Совальди + Мавирет, Восеви.

Согласно результатам клинических испытаний исследовательского центра POLARIS, показатель устойчивого вирусологического ответа у людей без цирроза составил 99%, а при циррозе – 93%. При этом на результат терапии никак не влияли ни лекарственная резистентность, ни генотип ВГС.

Профилактика

Если при лечении гепатита применялся некачественный противовирусный препарат, достижение устойчивого результата маловероятно. Предотвратить рецидив при сохранении в организме ВГС практически невозможно. Профилактика направлена на снижение риска повторного инфицирования. Чтобы избежать заражения гепатитом, следует:

• отказаться от нанесения татуировок, пирсинга;

• соблюдать правила личной гигиены;

• исключить случайные сексуальные связи;

• следить за иммунитетом;

• не допускать контакта с кровью зараженных людей.

Гепатит С – инфекционная болезнь, которую вызывает вирус HCV. Она хорошо поддается лечению препаратами прямого антивирусного действия. Но в редких случаях (1-3%) после безинтерфероновой терапии возникают рецидивы. Поэтому для своевременного выявления вируса 1 раз в 3 месяца нужно сдавать анализ крови.

Повторное лечение гепатита С необходимо в случае рецидива заболевания. Даже после полного излечения иммунитет к вирусу не вырабатывается, поэтому можно заразиться снова, причем любым генотипом. Вакцинации от HCV не существует. Переболевшему человеку необходимо в течение всей жизни соблюдать меры профилактики, придерживаться специальной диеты, здорового образа жизни, отказаться от приема спиртных напитков. Это не может гарантировать 100% защиту от повторного заражения, но снижает его вероятность в несколько раз. 

Диагностика ВГС

Анализ на гепатит С после противовирусной терапии необходимо сдавать раз в полгода в течение 3 лет. Даже после того, как болезнь отступила, результаты могут быть положительные, что указывает на повторное заражение или рецидив заболевания. Определить вирус HCV в организме можно следующими способами:

1. ИФА – кровь проверяется на содержание иммуноглобулинов (антител).
2. Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). Необходим для выявления вирусной нагрузки, генотипа вируса.
3. Биохимия крови – определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, альбумина, креатинина. 

Дополнительно необходимо сдать общий клинический анализ крови и мочи, УЗИ, эластометрию для оценки состояния печени.

Нередко повторное заражение гепатитом С сопровождается осложнениями (фиброзом, циррозом, раком печени). Для диагностики тяжелых поражений печени назначается биопсия органа. 

При повторном заражении HCV-инфекцией анализы показывают:

• сокращение уровня гемоглобина;

• уменьшение общего количества лейкоцитов за счет лимфоцитов;

• увеличение скорости оседания эритроцитов;

• изменение количества тромбоцитов вследствие нарушения свертываемости крови.

Нередко анализ на РНК вируса дает ложноотрицательный результат, поэтому его необходимо регулярно повторять.

В каких случаях требуется повторно лечить гепатит С

Даже если один раз удалось победить болезнь, она может вернуться, и с более тяжелыми последствиями. Вирус гепатита С повторно попадает в организм и не проявляет себя в течение длительного времени. Больные с острой стадией гепатита могут выздороветь самостоятельно. Это случается примерно у 30% инфицированных. 

Если болезнь длится более полугода, она становится хронической. В этом случае без противовирусной терапии не обойтись. Иначе качество и продолжительность жизни инфицированного сокращается. Курс лечения гепатита С зависит от генотипа и степени патологических изменений печени.

Самые опасные последствия (цирроз, печеночную недостаточность) вызывает 1 генотип HCV (1b и 1а). Именно он в 90% случаев переходит в хроническую форму и чаще всего дает рецидивы.

Лечение гепатита С 1 генотипа посредством интерферонов дает шанс на полное выздоровление лишь в 50% случаев. С появлением противовирусных препаратов прямого действия (Софосбувира, Ледипасвира, Даклатасвира, Велпатасвира) эффективность достигается в 98% случаев. 

2 генотип более легко поддается лечению и редко появляется повторно (в 1 случае из 100). Его воздействие на печень не столь агрессивно, хорошо отзывается на все виды противовирусной терапии. 

3 генотип гепатита С выявляется чаще всего (примерно у ⅓ всех заболевших). Быстрее всех вызывает фиброз печени, стеатоз. Ему свойственна высокая вирусная нагрузка и риск развития онкологии. Этим видом гепатита С можно заразиться повторно. Также велика вероятность рецидива заболевания. 

4, 5 и 6 генотипы хорошо поддаются лечению, редко проявляются рецидивом после безинтерфероновой терапии. Прогноз в 99% случаев благоприятный. 

Возможно ли повторное заражение

Всех людей, вылечившихся от HCV, интересует, можно ли повторно заразиться гепатитом С. Заболевание может вернуться из-за неправильного проведенной терапии или вследствие повторного заражения, когда человек пренебрегает правилами профилактики:

• Партнер остается носителем вируса, и повторное инфицирование произошло в результате полового акта. 
• Продолжает пользоваться совместными с инфицированным предметами гигиены (зубной щеткой, мочалкой, бритвенным станком).

Также повторно заболеть гепатитом можно при проведении разных медицинских манипуляций, если не соблюдены условия стерильности:

• в процессе забора/переливания крови и хирургических вмешательств;
• при стоматологических, гинекологических процедурах, включая аборты;
• когда набивают татуировки, делают пирсинг, маникюр, педикюр.

В группе риска находятся не только люди, которые обращаются за медицинскими процедурами, но также доктора и медсестры, которые контактируют с кровью.

Также большая вероятность повторного инфицирования существует у следующих категорий людей:

• пациенты, которым требуется переливание крови или трансплантация органов;
• инъекционные наркоманы, пользующиеся одной иглой на всех;
• женщины и мужчины, ведущие беспорядочную половую жизнь без барьерной защиты;
• ВИЧ-инфицированные;
• те, кто проживает совместно с инфицированным человеком;
• сотрудники санитарно-эпидемиологических служб. 

Также нередко происходит рецидив гепатита С после противовирусной терапии. Это значит, что лечение было проведено не в полном объеме и вирус не уничтожен. Вот причины, по которым HCV снова обнаруживается в крови человека:

1. Врачи-гепатологи неправильно подобрали схему лечения, в частности, ее продолжительность. Иногда (при фиброзе и циррозе) для полного излечения необходимо не 12 недель, а 24. Некоторые специалисты вместо фиброэластометрии печени, которая точно показывает патологические изменения железы, назначают УЗИ. В результате недостоверного анализа прописывается короткий терапевтический курс, что приводит в дальнейшем к рецидиву.
2. Иногда противовирусные препараты должны дополняться приемом Рибавирина для усиления действия основных веществ. Если Рибавирин не назначен, небольшое количество возбудителя остается в организме и размножается.
3. На положительный исход лечения влияет резистентность, то есть устойчивость к противовирусным лекарствам или невосприимчивость (в зависимости от генотипа). Бывает приобретенной или естественной. Приобретенная возникает вследствие нарушения правил приема таблеток, что вызывает привыкание.
4. Если для лечения применялись дженерики сомнительного производства или с истекшим сроком годности.
5. Больной лечился самостоятельно. Для полного излечения необходимо регулярно контролировать показатели крови. Если этого не делать, вирус гепатита С останется. 
6. У инфицированного человека присутствуют другие заболевания аутоиммунного, гепатологического, нефрологического, ревматологического характера или коинфекции, которые не дают полноценно сосредоточиться на лечении HCV.
7. На момент начала лечения обнаружено серьезное поражение печеночной ткани.

Также нередко сам больной виноват в том, что повторно заболевает. Если человек пренебрегает диетой, здоровым образом жизни, продолжает принимать алкогольные напитки, это негативно отражается на состоянии печени, и гепатит С возвращается. В этом случае предстоит более тяжелое и длительное лечение по новой схеме, прописанной врачом.