Задача по терапии цирроз печени
Клинические задачи по циррозу печени
Клинический случай № 1
Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.
Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.
Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.
Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.
Клинический случай № 2
Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.
Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.
Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.
Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.
Источник
1. Диагноз: Цирроз печени в исходе ХГС в стадии декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия, асцит. ПКН: энцефалопатия- прекома
2. Осложнение: Кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода или язвенного поражения желудка, возможно это проявление энтеро- колопатии. Прекоматозное состояние.
3. Лечение: гемостатическая терапия (г-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса), вв сандостатин. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии вв до остановки кровотечения. введение зонда Блэкмора, Профилактикаа стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы)
Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника). Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики внутривенно), лигирование сосудов после остановки кровотечения и длительный прием неселективных бета-блокаторов
4.Декомпенсации
5. отсутствие терапии во время ремиссии заболевания, прием алкоголя.
Ситуационная ЗАДАЧА №55
Больная К, 45 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой его половине, неустойчивый стул, желтушность склер, кожный зуд.
Из анамнеза болезни известно, что 5 лет назад перенесла острый гепатит В.
При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые истеричны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке отмечается расширение подкожных вен, имеется ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край ее неровный, острый, выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги, имеется увеличение селезенки (пальпируется на 4-5 см ниже реберной дуги).
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр – 3,0 х 1012/л, Л – 3,9 х 109/л, тромбоциты – 96 х 109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Общий билирубин крови- 83,4 мкмоль/л, прямой – 69,1 мкмоль/л, непрямой – 14,3 мкмоль/л, тимоловая проба – 44 ед, общий белок – 56 г/л, альбумины – 45%, глобулины — a1 – 4,2%, a2 – 6,3%, b — 10,3%, g — 34,2%.
1. Ваш диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Прогноз?
5. О наличии какого синдрома свидетельствуют иктеричность слизистых оболочек и кожный зуд?
Эталоны ответов к задаче №55
1. Диагноз: Субкомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ, класс В по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия. ПКН
2. План обследования: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, холестерин крови, ЩФ, гамма- ГТП, АсАТ, АлАТ, , мочевина, креатинин, сахар крови, анализ крови на гемостаз, HBs Ag, anti HCV, ДНК HBV, иммуноглобулины крови, ЦИК,
ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS
3.При наличии положительной ДНК HBV – этиотропная терапия- монотерапия ПЕГ ИФ альфа 2в 0,5 мг/кг/нед длительно, при наличии синдрома портальной гипертензии – неселективные бета-блокаторы – карведилол 12, 5 мг/сут, препараты УДХК, дезинтоксикационная терапия
4. При достижении УВО- снижение риска прогрессирования заболевания, риска развития ГЦК, риска кровотечения из ВРВП
5. Синдром холестаза
Ситуационная ЗАДАЧА №56
Больной 22 г, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, выраженные боли в верхней половине живота. Появлению асцита предшествовала травма живота: неоднократные сильные удары ногой в живот. Асцит появился 3 недели назад через 3 месяца после травмы. В поликлинике был выставлен диагноз цирроза печени. Прием Алкоголя, наркотиков больной отрицает.
Объективно: выраженная бледность кожных покровов, снижение веса. В легких – без особенностей. Чсс -92 в мин., АД100/70 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет напряженного асцита. Биохимический анализ крови: общий белок-70, альбумины-45, билирубин-20,4 реакция непрямая, холестерин 5,5, АЛТ-1.8 ммол.л, АСТ-1,4. Клинический анализ крови: Нв-100 г/л, лейкоциты-10,2 х 109/л, СОЭ-30 мм/час. По УЗИ: воротная вена -18 мм, выраженная гепатомегалия, селезеночная вена-10мм, размеры селезенки — 167 х 86 мм. Желчный пузырь и поджелудочная железа – без патологических отклонений. На фоне проводимой терапии отмечается рефрактерность асцита.
1. Какой синдром является ведущим в данной клиническом случае?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для верификации диагноза?
4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при выявлении синдрома портальной гипертензии?
5. Основные клинические проявления «подпеченочного» блока?
Эталоны ответов к задаче №56
1.Синдром портальной гипертензии (над- или подпеченочной)
2. Синдром Бадда-Киари? тромбоз селезеночной вены?
3. Анализ крови на гемостаз, электрофорез белков, тимоловая проба, мочевина, НВSAg, анти- НСV, ФГС, ЭХОКС, КТ с болюсным контрастным усилением, УЗИ с доплеровским усилением
4. При отсутствии ассоциации синдрома портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности проводят дифференциальный диагноз с перикардитами, болезнью и синдромом Бадда-Киари, врожденной патологией воротной вены или тромбозом воротной вены и селезеночной вены
5. Быстро нарастающий рефрактерный к мочегонной терапии асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода
Ситуационная ЗАДАЧА №57
Больная 31 года, поступила с жалобами на резкую слабость, небольшое увеличение живота в объеме, субиктеричность склер. Из анамнеза известно, что 13 лет назад перенесла острый вирусный гепатит С. В дальнейшем, чувствовала себя хорошо, не обследовалась и не лечилась. При объективном обследовании – живот мягкий чувствительный в правом подреберье, где пальпируется увеличенной на 5-6 см из-под края реберной дуги плотной консистенции с острым краем печень. Селезенка не увеличена, в отлогих отделах живота – тупой звук при перкуссии. Со стороны системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не найдено.
На УЗИ — умеренная гепатомегалия, размеры селезенки 145 *67 мм, воротная вена – 15 мм в диаметре, селезеночная вена – 6 мм, имеется небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Органы малого таза – без патологических отклонений.
В биохимическом анализе крови: общий белок-70 г/л, альбумины -32 %, билирубин -45,3ммоль/л, реакция прямая быстрая, тимоловая проба -20 ед, АЛТ-229 ед, АСТ-129 ед, ЦИК-400ед, НВSAg «отр», анти- НСV –«положительные».
1. Ваш предварительный диагноз?
2.Какиелабораторные синдромы позволяет сделать это предположение?
3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Принципы лечения?
5. Прогноз?
Эталоны ответов к задаче №57
1. Субкомпенсированныйцирроз печени, активное течение в исходе хронического гепатита С. ВПГ: спленомегалия, асцит. Печеночно-клеточная недостаточность
2. Портальная гипертензия (асцит), печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипербилирубинемия), мезенхимальновоспалительный синдром, синдром цитолиза
3. ФГС (варикоз), факторы свертываемости крови, в том числе ПВ, фибриноген, гемостаз, биопсия, ПЦР, НВеAg
4. Этиотропная терапия, антагонисты альдостерона, мочегонные, неселективные бета-блокаторы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника
5. Без этиотропной терапи -неблагоприятный
Ситуационная ЗАДАЧА №58
Больной, 55 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, остановившееся желудочное кровотечение. Последние 3 месяца отмечает снижение аппетита, практически постоянные ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи, тошноту, слабость. Объективно: пониженного питания, кожа бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы – тахикардия до 89 уд. в минуту, небольшая одышка в покое.
Гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 7 *10 в 9/л, формула: п/я- 5%, с/я -68%, э – 1% л – 23%, м – 3%, СОЭ -53 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена «ниша» овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой оболочки. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект: улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей, однако при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение «ниши» в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Дайте обоснование диагноза.
3. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?
4. Какие типы рака желудка выделяют в соответствии с классификацией Lauren и какой наиболее значимый этиологический фактор этих вариантов рака желудка?
5. Какие еще осложнения язвенной болезни вы знаете?
Эталон ответак задаче №58
1. Рак желудка
2. Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствуют о злокачественной опухоли желудка
З. Да. ФГС с биопсией
4. Кишечный и диффузный.
РЖ кишечного типа, возникает путем последовательного развития патогистологических изменений, начиная с гастрита, с последующим появлением атрофии, дисплазии и в финале – аденокарциномы.
Рак диффузного типа возникает без явных предшествующих гистологических изменений слизистой оболочки. Оба типа РЖ характеризуются наличием явной ассоциации с H. pylori-инфекцией
5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника.
Ситуационная ЗАДАЧА №59
У 22-летней студентки мединститута появились неприятные ощущения в эпигастральной области непосредственно после еды, легкая тошнота. Через
некоторое время отметила раннее насыщение и тот факт, что появилось отвращение к мясной пище. Обнаружила у себя разлитую болезненность при пальпации эпигастральной области. Значительно ухудшается аппетит, появилась слабость. За 3 недели похудела на 2 кг. В прошлом каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта не отмечала. Не курит. Дед больной с материнской стороны умер в молодом возрасте от рака желудка. При осмотре: больная подавлена, зык обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы –
отклонений от нормы не обнаружено.
Ваш предварительный диагноз?
- План обследования больной.
- Рекомендуемая врачебная тактика при обследовании
- Группы абсолютного риска развития рака желудка?
- Тактика ведения больных с тяжелой дисплазией СОЖ?
- Эталон ответа к задаче №59
- 1. Рак желудка
- 2. Рентгеноскопия желудка, ФГС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, развернутый анализ крови
- 3. при верификации диагноза – рак желудка- консультация и лечение у онколога
- 4. Больные с синдром Гарднера, лица с аденомами желудка
- Лица с дисплазией желудка, пищевод Баррета (в отношении
- проксимального рака желудка).
- 5.Больных с тяжелой дисплазией подвергают тщательному эндоскопическому исследованию с обязательными и множественными повторными биопсиями с интервалами, не превышающими три месяца.
- При этом следует думать не столько о возможной малигнизации этой дисплазии, сколько о поисках рака, учитывая частое сосуществование рака и тяжелой дисплазии
Ситуационная ЗАДАЧА №60
Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, плохой аппетит, похудание на 10 кг за месяц. Больна в течение 6 месяцев, когда впервые появились боли в животе, которые постепенно нарастали. При обследовании по месту жительства на УЗИ в правой доле печени выявлены образовании, подозрительные на метастазы.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 37,40С. Пониженного питания. В надключичной области справа пальпируется плотный малоподвижный лимфатический узел 2 см. в диаметре. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется плотный край печени, выступающий из-под реберных дуг на 5 см. В пунктате из лимфоузла — элементы эпителиальной злокачественной опухоли. При обследовании: рентгенография органов грудной клетки — без патологии, УЗИ брюшной полости – в правой доле печени множественные гетерогенные образования до 30 мм в диаметре. Выставлен диагноз: Метастазы в надключичный лимфоузел справа и печень без выявленного первичного очага.
1. Опухоли каких локализаций могут метастазировать в правый надключичный лимфоузел?
2. Какие методы дополнительной инструментальной диагностики следует использовать для уточнения природы опухоли и локализации первичного очага?
3. Ваша тактика лечения больной?
4. Дайте определение дисплазии СОЖ
5. Является ли тонкокишечная метаплазия предраком?
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
