Задачи клинические по циррозу печени
Клинические задачи по циррозу печени
Клинический случай № 1
Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.
Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.
Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.
Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.
Клинический случай № 2
Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.
Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.
Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.
Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.
Источник
1. Какой симптом или синдром из перечисленных не характерен для цирроза печени?
А) диспепсический;
Б) астено-вегетативный;
В) метеоризм;
Г) портальная гипертензия;
Д) острая боль;
Е) мезенхимально-воспалительный;
Ж) цитолитический;
З) геморрагический.
2. Какой метод позволяет верифицировать диагноз цирроза печени?
А) биохимическое исследование;
Б) УЗИ;
В) биопсия;
Г) сканирование;
Д) компьютерная томография.
3. Какие изменения на сканограмме характеры для цирроза печени?
А) очаговое отсутствие накопления изотопа;
Б) диффузно неравномерное распределение радионуклеида, повышение его накопления в селезенке;
В) диффузно неравномерное распределение изотопа в печени.
4. Какие морфологические изменения характерны для цирроза печени?
А) фиброз, узловая регенерация, перестройка сосудистого русла, воспалительно-инфильтративная реакция;
Б) фиброз, воспалительная инфильтрация;
В) жировая дистрофия;
Г) ни одно из перечисленных.
5. Какой из признаков не отражает портальную гипертензию?
А) асцит;
Б) «голова Медузы»;
В) геморрой;
Г) варикозное расширение вен пищевода;
Д) желтуха;
Е) спленомегалия.
6. Какой признак не связан с гиперспленизмом?
А) панцитопения;
Б) спленомегалия;
В) желтуха.
7. К мелкоузловому циррозу печени обычно приводит:
А) перенесенный вирусный гепатит;
Б) злоупотребление алкоголем;
В) заболевания желчевыводящих путей;
Г) жировой гепатоз;
Д) все вышеперечисленные причины.
8. При общеклиническом физическом исследовании при циррозе печени:
А) печень плотная, край ее заострен;
Б) бугристая, каменистой плотности;
В) уплотнена, край закруглен;
Г) обычной консистенции, увеличена.
9. При мелкоузловом циррозе (в начале декомпенсации) преобладают проявления:
А) портальной гипертензии;
Б) печеночно-клеточной недостаточности;
В) холестаза;
Г) все перечисленное;
Д) ни одно из перечисленного.
10. При каком циррозе в биоптате выявляются тельца Маллори?
А) алкогольном;
Б) инфекционном;
В) билиарном;
Г) при всех видах цирроза;
Д) ни при одном.
11. При крупноузловом циррозе печени на первый план выступают:
А) печеночно-клеточная недостаточность;
Б) портальная гипертензия;
В) холестаз;
Г) все перечисленные синдромы;
Д) ни один из перечисленных синдромов.
12. К крупноузловому циррозу чаще приводит:
А) злоупотребление алкоголем;
Б) вирусный гепатит;
В) дисбаланс питания;
Г) заболевание ЖКТ.
13. Кто обычно болеет первичным билиарным циррозом печени?
А) мужчины;
Б) женщины.
14. Что наиболее характерно для первичного билиарного цирроза печени?
А) желтуха;
Б) кожный зуд;
В) кровоточивость;
Г) боли в пояснице;
Д) все перечисленные симптомы.
15. Асцит при циррозах печени образуется вследствие:
А) вторичного гиперальдостеронизма;
Б) гипоальбуминемии;
В) портальной гипертензии;
Г) всего перечисленного;
Д) ничего из перечисленного.
16. Ближайшей причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
Б) прием тиазидовых диуретиков;
В) длительный прием барбитуратов;
Г) ни одна из перечисленных причин;
Д) все перечисленные причины.
17. При угрозе печеночной комы в диете нужно ограничить:
А) белки;
Б) жиры;
В) углеводы;
Г) жидкость;
Д) минеральные соли.
18. В диагностике цирроза печени решающим биохимическим тестом является:
А) проба с бромсульфалеином;
Б) определение уровня билирубина;
В) определение уровня аминотрансфераз;
Г) ни один из перечисленных тестов;
Д) все перечисленные тесты.
19. У женщины со стабильно текущим инфекционным циррозом печени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилилась желтуха. Какое исследование (выберите одно наиболее значимое) может выявить причину ухудшения состояния?
А) бромсульфалеиновая проба;
Б) определение уровня γ-глобулинов;
В) определение антител к печеночной ткани;
Г) определение уровня железа;
Д) определение уровня α-фетопротеина;
Е) определение аммиака в сыворотке;
Ж) ни одно из исследований.
20. Укажите на осложнение, не характерное для цирроза печени:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен;
Б) кома;
В) опухоль печени;
Г) холецистит;
Д) все перечисленное.
21. Увеличение содержания в сыворотке крови IgM и появление аутоантител к компонентам митохондрий у больных с желтухой и гепатоспленомегалией чаще свидетельствует о:
А) портальной гипертензии;
Б) первичном билиарном циррозе печени;
В) вирусном генезе заболевания;
Г) алкогольном генезе заболевания.
Ответы
1 – Д. 2 – В. 3 – Б. 4 – А. 5 – Д. 6 – В. 7 – Б. 8 – А. 9 – А. 10 – А. 11 – А. 12 – Б. 13 – Б. 14 – Б. 15 – Г. 16 – Д.
17 – А. 18 – Г. 19 – Ж. 20 – Г. 21 – Б.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АЛТ (420 ед./л, норма – до 40 ед./л) и АСТ (383 ед./л, норма – до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HБsАg(+), HБeАg(-), анти-HБcorJgG(+), анти-НВсогJgM(-), HБVДНК (-), анти-HCV(-), HCVРНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HDАg и HDVРНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell).
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной Б., 58 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура тела – 36,9°С. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 3
Больной О., 20 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3–4 ч после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечаются склонность к запорам, похудение. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение 1 года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответы
Задача № 1. Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell.
Задача № 2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.
Задача № 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Источник
Цель.Освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени с ведущим синдромом портальной гипертензии.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Сущность цирроза печени. Этиология, патогенез, морфология.
2. Типы цирроза печени (этиология, особенности развития).
3. Внепеченочные проявления при циррозе.
4. Назовите осложнения цирроза печени.
Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:
1. Синдром портальной гипертензии (сущность, клинические признаки).
2. Асцит (сущность, клинические и лабораторные признаки).
3. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен. Осложнения, особенности геморрагического синдрома различной локализации.
4. Спленомегалия.
5. Гиперспленизм( клинические, лабораторные признаки)
6. Дополнительные методы исследования: УЗИ печени, сканирование при циррозе печени. Какую информацию несут эти методы?
7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.
Ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1.
Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.
Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.
Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.
Общий анализ крови: Эр. — 2,8 х 10 12/л, Лейк. — 3,2 х 10 9/л, тромб. – 96 х 10 6 /л, Нв — 94 г/л, СОЭ — 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 80 ммоль/л, непрямой -60 мкмоль/л, прямой -20 мкмоль/л, общий белок — 52 г/л, АСАТ – 0,8 мкмоль/л, АЛАТ – 1,0 мкмоль/л.
На сканировании поражение печени в виде холодных зон.
ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 2.
Больная Г., 52 лет. Поступила с жалобами на интенсивный кожный зуд, потемнение кожи до темно-коричневой окраски, тяжесть в правом подреберье, тошноту, метеоризм, головную боль, очень сильно похудела вплоть до истощения.
Из анамнеза: больна около семи месяцев, когда стала отмечать кожный зуд, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными эффекта не дало. В течение 5 лет страдает холангитом. Дважды лечилась в стационаре по поводу кожного зуда, сопровождающегося повышением аминотрансфераз в крови. Среди родственников подобное заболевание было у тети по линии матери.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С рост 167 см, вес 46 кг. Кнаружи от медиальных узлов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей и ягодицах обнаруживаются плоские, незначительно приподнятые, узловатые, мягкие образования. Кожные покровы желтуха с темно- коричневым оттенком, видны следы расчесов, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. На передней и боковых поверхностях живота видны подкожные вены. Печень 11,5 х 11 х10 см, плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16 х 8 см.
Общий анализ крови: Эр. — 2,9 х 10 12/л, Лейк. — 3,6 х 10 9/л, Нв — 94 г/л, СОЭ — 46 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 189,5 мкмоль/л, непрямой -27 мкмоль/л, прямой -162,5 мкмоль/л, общий белок — 50 г/л, альбумины -38 %, глобулины — 62 %, α 1 -3%, α2 — 16%, β — 12%, γ- 31%, АСАТ — 1,8 мкмоль/л, АЛАТ — 2,5 мкмоль/л, протромбин — 60%, холестерин — 7 ммоль/л, щелочная фосфотаза- 14 ед.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения
Тестовые задания:
1. К синдрому портальной гипертензии относятся:
а) асцит
б) ахоличный кал
в) паренхиматозная желтуха
г) гиперспленизм
д) «печеночный» запах изо рта
Варианты ответов: 1) а, г, д; 2) а, г; 3) а, б, в, г, д.
2. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:
1) наличием цитолитического синдрома
2) наличием холестатического синдрома
3) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов
4) наличием синдрома холестаза
5) наличием паренхиматозной желтухи
3. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В Общем анализе крови: Hb — 90 г/л, эритроциты — 2,5 млн., лейкоциты — 3,5 тыс., тромбоциты — 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?
1) гемолизом
2) кровопотерей из расширенных вен пищевода
3) гиперспленизмом
4) нарушением всасывания железа
5) синдромом холестаза
4. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
1) кровоточащую язву 12-перстной кишки
2) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени
3) тромбоз мезентериальной артерии
4) неспецифический язвенный колит
5) кровоточащие язвы желудка
5. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
1) вторичного гиперальдостеронизма
2) гипоальбуминемии
3) портальной гипертензии
4) 2 и 3
д) 1 и 3
6. Типичным признаком при асците является
1) выраженная асимметрия живота
2) втянутый пупок
3) симптом флюктуации
4) расхождение прямых мышц живота
5) громкий тимпанит в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине.
7. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени
характеризует обнаружение:
1) варикозное расширение вен пищевода
2) гиперспленизма
3) желтухи
4) гипоальбуминемии
5) верно 1 и 2
8. Печеночная кома развивается в результате:
1) массивного некроза клеток печени
2) обширного фиброза
3) нарушения микроциркуляции в печени
4) всего перечисленного
5) верно 1 и 2.
9. Печеночная кома бывает осложнением:
1) острого гепатита
2) цирроза печени
3) токсического гепатита
4) лекарственного гепатита
5) Всего выше перечисленное
10. Печеночный запах связан с обменом
1) холина;
2) билирубина;
3) метианина
4) глютамина;
5) α- кетоглутаровой кислоты
11. «Сосудистые звездочки», пальмарная эритема, симптом « Головы Медузы» выявляются при осмотре больного:
1) циррозом печени
2) хроническим гепатитом
3) язвенной болезнью
4) хроническим холециститом
5) все вышеперечисленное верно.
12.Установите соответствие.
| Название болезни | синдромы |
| 1) Хронический гепатит 2) цирроз печени | а) портальная гипертензия б)печеночно-клеточная недостаточность в) асцит г) варикозное расширение вен пищевода д)геморрагический синдром |
Варианты ответов:
1) 1-а, в, д; 2-б, г;
2) 1-б, г; 2-а, в, д;
3) 1-б, в, д, 2-а, б, в, г, д;
4) 1-а, д, 2-б, в, г.
| Ответы к тестовым заданиям | ||||||||
| 1- 2) | 2- 3) | 3-3) | 4-2) | 5-4) | 6-3) | 7-5) | 8-5) | 9-5) |
| 10-3) | 11-1) | 12- 3) |
Дата добавления: 2015-02-14; просмотров: 1778; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10578 — | 7778 — или читать все…
Читайте также:
Источник
