Задачи по хроническому гепатиту с
Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем температуры до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов — окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.
Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
В анализах крови: билирубин — 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин — 290 мг/дл, общий белок — 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины — 50%, гамма-глобулины — 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ — 40 ед/л, АсАТ — 55 ед/л, ЩФ — 300 ед/л, ГГТ — 120 ед/л, ХЭ — 4350 ед/л.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной имеются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени.
Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): желтушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом.
3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Биохимические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолесте-ринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-вос-палительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы).
Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хронического холестатического гепатита в стадии обострения.
Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профилактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут.
Дополнительное обследование, направленное на определение состояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма — до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма — до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HBsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor Jg G (+), анти-НВсог Jg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HD Ag и HDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности -14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время жалоб нет, однако высокая активность ферментов цитолиза в сочетании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров гепатита D, хотя район проживания пациента (Поволжье) не относится к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.). У данного пациента определяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.
Уточнить диагноз хронического гепатита позволяют лаборатор-но-инструментальные методы исследования.
3-й этап диагностического поиска выявил инфицирование вирусом гепатита D. Морфологически — гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохимический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, иммуноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других органов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.
Клинический диагноз: «Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell».
Диагностические критерии хронического гепатита:
• характерные гистологические изменения;
• лабораторные проявления цитолитического (имеется у пациента), иммуновоспалительного и холестатического синдромов;
• гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки;
• подтвержденные этиологические факторы (HBV и HDV).
При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-ферона — только в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно) на протяжении не менее 12 месяцев. Применение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохимическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.
Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75 % случаев происходит трансформация в цирроз.
Через две недели после начала терапии пациентка отметила нарастание слабости, появление болей в крупных суставах и мышцах, пожелтение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяжении следующей недели послужило основанием для госпитализации.
При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность слизистых. Печень незначительно увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии, при пальпации уплотнен, безболезненный. Суставы визуально не изменены.
При повторном обследовании: панцитопения (эритроциты -2,1 х 1012/л, лейкоциты — 3,25 х 109/л, тромбоциты — 79 х Ю9/л), СОЭ
— 55 мм/ч. АлАТ — 1554 ед/л, АсАТ — 1480 ед./л; гамма-глобулины
— 37 отн.%; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320. При биопсии печени определяются гистологические признаки высокоактивного гепатита, фибротические изменения отсутствуют.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска следует отметить, что отсутствие жалоб в начале заболевания свойственно хроническим гепатитам. Случайное выявление антител к вирусу гепатита С, тем не менее. позволяет предположить наличие хронического вирусного гепатита (НСV) и требует дообследования. Необходимо уточнить анамнез в отношении употребления наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунный гепатит. Следует расспросить о возможностях заражения НСV-инфекцией.
При первичном обследовании настороженность вызывает редко встречающееся при классическом гепатите 10-кратное повышение активности аминотрансфераз.
Перед началом противовирусной терапии обязательны исследовании крови на HCV РНК, определение типа вируса и степени виремии, пункционная биопсия печени (для определения гистологической активности, решения вопроса о длительности терапии и оценки ее эффективности).
Ухудшение самочувствия на фоне противовирусной терапии может быть проявлением побочных действий препаратов, однако прогрессирующее ухудшение настораживает и требует дообследования (исключение других заболеваний печени, системной патологии).
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.) и пальпаторные изменения размеров печени и селезенки. Выявленное увеличение размеров печени (+1 см) и уплотненная консистенция ее края позволяют предположить заболевание печени, отсутствие «печеночных» знаков и нормальные размеры селезенки свидетельствуют о небольшой длительности болезни.
Предварительный диагноз: «Хронический вирусный гепатит С».
На 3-м этапе диагностического поиска при повторном анализе крови нарастает активность печеночных ферментов, появилась панцитопения. отмечается ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гипергаммаглобулинемия. Выявленные антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела дают основания говорить об аутоиммунном процессе в печени. Данные гистологического исследования не позволяют однозначно судить о природе заболевания.
Необходимо дифференцировать хронический вирусный гепатит С и хронический аутоиммунный гепатит, что является очень непростой задачей.
Гепатит С с аутоиммунным компонентом относят к группе синдромов аутоиммунного перекреста. При этом НСV может рассматриваться в качестве триггера аутоиммунных реакций, а интерферонобладая иммуномодулирующими свойствами, способствовал активизации гепатита С. Вместе с тем нельзя полностью исключить ложнопозитивные результаты исследования маркеров НСV, в связи с чем желательно их повторное определение.
В биоптате печени определяются признаки высокоактивного гепатита, однако фибротические изменения (по-видимому, вследствие небольшой давности болезни) отсутствуют. В то же время при естественном течении болезни развитие фиброза и цирротической трансформации через несколько лет неизбежно.
Необходимо провести дополнительное обследование, направленное на выявление других аутоиммунных заболеваний.
Таким образом, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: «Хронический аутоиммунный гепатит с высокой гистологической активностью, фиброз — 0, активная фаза (выраженный цитолитический и иммуновоспалительный синдром».
В настоящее время доминирующий аутоиммунный компонент диктует необходимость отмены противовирусных препаратов и назначения иммуносупрессоров -преднизолона (метилпреднизолона) в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном.
После значительного и стойкого уменьшения активности гепатита и в случае подтверждения положительного результата ПЦР на НСУ РНК можно рассматривать вопрос о возобновлении противовирусного лечения под контролем биохимических и иммунологических показателей. При повторной активизации воспаления пациентку следует вести как больную с аутоиммунным гепатитом/
Источник
1. Какой симптом или синдром из перечисленных не характерен для цирроза печени?
А) диспепсический;
Б) астено-вегетативный;
В) метеоризм;
Г) портальная гипертензия;
Д) острая боль;
Е) мезенхимально-воспалительный;
Ж) цитолитический;
З) геморрагический.
2. Какой метод позволяет верифицировать диагноз цирроза печени?
А) биохимическое исследование;
Б) УЗИ;
В) биопсия;
Г) сканирование;
Д) компьютерная томография.
3. Какие изменения на сканограмме характеры для цирроза печени?
А) очаговое отсутствие накопления изотопа;
Б) диффузно неравномерное распределение радионуклеида, повышение его накопления в селезенке;
В) диффузно неравномерное распределение изотопа в печени.
4. Какие морфологические изменения характерны для цирроза печени?
А) фиброз, узловая регенерация, перестройка сосудистого русла, воспалительно-инфильтративная реакция;
Б) фиброз, воспалительная инфильтрация;
В) жировая дистрофия;
Г) ни одно из перечисленных.
5. Какой из признаков не отражает портальную гипертензию?
А) асцит;
Б) «голова Медузы»;
В) геморрой;
Г) варикозное расширение вен пищевода;
Д) желтуха;
Е) спленомегалия.
6. Какой признак не связан с гиперспленизмом?
А) панцитопения;
Б) спленомегалия;
В) желтуха.
7. К мелкоузловому циррозу печени обычно приводит:
А) перенесенный вирусный гепатит;
Б) злоупотребление алкоголем;
В) заболевания желчевыводящих путей;
Г) жировой гепатоз;
Д) все вышеперечисленные причины.
8. При общеклиническом физическом исследовании при циррозе печени:
А) печень плотная, край ее заострен;
Б) бугристая, каменистой плотности;
В) уплотнена, край закруглен;
Г) обычной консистенции, увеличена.
9. При мелкоузловом циррозе (в начале декомпенсации) преобладают проявления:
А) портальной гипертензии;
Б) печеночно-клеточной недостаточности;
В) холестаза;
Г) все перечисленное;
Д) ни одно из перечисленного.
10. При каком циррозе в биоптате выявляются тельца Маллори?
А) алкогольном;
Б) инфекционном;
В) билиарном;
Г) при всех видах цирроза;
Д) ни при одном.
11. При крупноузловом циррозе печени на первый план выступают:
А) печеночно-клеточная недостаточность;
Б) портальная гипертензия;
В) холестаз;
Г) все перечисленные синдромы;
Д) ни один из перечисленных синдромов.
12. К крупноузловому циррозу чаще приводит:
А) злоупотребление алкоголем;
Б) вирусный гепатит;
В) дисбаланс питания;
Г) заболевание ЖКТ.
13. Кто обычно болеет первичным билиарным циррозом печени?
А) мужчины;
Б) женщины.
14. Что наиболее характерно для первичного билиарного цирроза печени?
А) желтуха;
Б) кожный зуд;
В) кровоточивость;
Г) боли в пояснице;
Д) все перечисленные симптомы.
15. Асцит при циррозах печени образуется вследствие:
А) вторичного гиперальдостеронизма;
Б) гипоальбуминемии;
В) портальной гипертензии;
Г) всего перечисленного;
Д) ничего из перечисленного.
16. Ближайшей причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
Б) прием тиазидовых диуретиков;
В) длительный прием барбитуратов;
Г) ни одна из перечисленных причин;
Д) все перечисленные причины.
17. При угрозе печеночной комы в диете нужно ограничить:
А) белки;
Б) жиры;
В) углеводы;
Г) жидкость;
Д) минеральные соли.
18. В диагностике цирроза печени решающим биохимическим тестом является:
А) проба с бромсульфалеином;
Б) определение уровня билирубина;
В) определение уровня аминотрансфераз;
Г) ни один из перечисленных тестов;
Д) все перечисленные тесты.
19. У женщины со стабильно текущим инфекционным циррозом печени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилилась желтуха. Какое исследование (выберите одно наиболее значимое) может выявить причину ухудшения состояния?
А) бромсульфалеиновая проба;
Б) определение уровня γ-глобулинов;
В) определение антител к печеночной ткани;
Г) определение уровня железа;
Д) определение уровня α-фетопротеина;
Е) определение аммиака в сыворотке;
Ж) ни одно из исследований.
20. Укажите на осложнение, не характерное для цирроза печени:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен;
Б) кома;
В) опухоль печени;
Г) холецистит;
Д) все перечисленное.
21. Увеличение содержания в сыворотке крови IgM и появление аутоантител к компонентам митохондрий у больных с желтухой и гепатоспленомегалией чаще свидетельствует о:
А) портальной гипертензии;
Б) первичном билиарном циррозе печени;
В) вирусном генезе заболевания;
Г) алкогольном генезе заболевания.
Ответы
1 – Д. 2 – В. 3 – Б. 4 – А. 5 – Д. 6 – В. 7 – Б. 8 – А. 9 – А. 10 – А. 11 – А. 12 – Б. 13 – Б. 14 – Б. 15 – Г. 16 – Д.
17 – А. 18 – Г. 19 – Ж. 20 – Г. 21 – Б.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АЛТ (420 ед./л, норма – до 40 ед./л) и АСТ (383 ед./л, норма – до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HБsАg(+), HБeАg(-), анти-HБcorJgG(+), анти-НВсогJgM(-), HБVДНК (-), анти-HCV(-), HCVРНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HDАg и HDVРНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell).
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной Б., 58 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура тела – 36,9°С. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 3
Больной О., 20 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3–4 ч после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечаются склонность к запорам, похудение. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение 1 года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответы
Задача № 1. Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell.
Задача № 2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.
Задача № 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Источник: www.rmj.ru
Источник