Заражение гепатитом при переливании компонентов крови

Переливание
крови позволяет спасти жизнь и улучшить здоровье. Ежегодно в мире производится
более 85 миллионов процедур сдачи крови, а в России ежегодно переливают кровь
полутора миллионам человек. Как правило, переливание крови проводит медсестра,
поэтому в вопросах предупреждения посттрансфузионных осложнений огромное
значение придается правильным и безопасным действиям среднего медицинского
персонала.

СТАТИСТИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Итак, что и в каком количестве мы чаще всего
переливаем? В России в начале 90-х годов согласно рекомендациям Минздрава
переливалось около 45 доз эритроцитов на 1000 населения в год, что примерно
соответствует показателям Европы. В нашей стране в год переливалось 9 литров плазмы на 1000
населения. В странах Европы этот показатель значительно ниже (см. табл. 1). Это
связано с тем, что в некоторых странах используют препараты, произведенные из
компонентов плазмы, а пациентам с гемофилией переливают только необходимый при
этой патологии VIII фактор свертывания, а не плазму, как в России. А вот положение
по переливанию тромбоцитов в России примерно такое же, как в Европе.

Таб.
1. Применение
компонентов крови, на 1000 населения в год

ФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Посредством переливания крови могут передаваться
бактерии, паразиты, вирусы, прионы. Фильтрация крови позволяет защитить от них реципиента
на 54–100 %.

Лейкофильтрация
или лейкоредукция — признанный во всем мире способ повышения безопасности
переливания крови. Суть его в том, что из донорской крови с помощью
специального фильтра удаляют лейкоциты. Возбудители заболеваний, как правило,
не плавают в крови в свободном виде — они фиксированы на ее клеточных
компонентах, лейкоцитах или находятся внутри них, а значит, могут быть удалены
при фильтрации. Фильтр состоит из волокнистого вещества с определенным
диаметром пор, которые задерживают лейкоциты, но пропускают более мелкие
эритроциты и тромбоциты.

Переливание
реципиенту свободных от лейкоцитов плазмы крови, эритроцитарной массы или
тромбоцитов снижает риск заражения теми или иными заболеваниями в сотни и
тысячи раз. И если небольшое количество ВИЧ и вирусов гепатитов все-таки может
проникнуть через фильтр, то такие возбудители, как вирусы герпеса,
цитомегаловируса (далее — ЦМВ) отфильтровываются на 100 %. В Швейцарии,
например, разрешено переливать кровь от ЦМВ-положительных доноров после ее
лейкофильтрации.

К
сведению. Благодаря разделению крови на различные компоненты одна единица крови
может быть использована для нескольких пациентов, а пациенту может быть
предоставлена только та часть крови, которая ему необходима. Около 96 % крови,
собираемой в развитых странах, разделяется на компоненты крови. Аналогичный
показатель для стран с переходной экономикой составляет 66 %, а для
развивающихся стран — 40 %.

Необходимость
лейкофильтрации крови и ее компонентов в настоящее время не вызывает сомнения.
В развитых странах согласно международным стандартам безопасности, которых, к
сожалению, нет в России, остаточное количество лейкоцитов в дозе компонента
крови должно составлять не более одного на 106, что предотвращает
аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие
цитомегаловирусной инфекции, передачу вирусов герпеса и Эпштейна-Барр, передачу
вируса Т-клеточного лейкоза человека, резко снижает передачу гепатотропных
вирусов — В, С, D, G , TTV, San и ВИЧ, иммуномодуляцию и передачу прионов
(возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба).

В
России выпускается устройство для удаления лейкоцитов «Лейкосеп®», которое
обеспечивает получение высококачественных компонентов консервированной
крови — эритромассы и плазмы, обедненных лейкоцитами.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Как правило, компоненты крови переливают с помощью
капельницы, при этом переливаемые препараты на 80 % фактически состоят из
тромбомасс, а диаметр фильтра инфузионных систем составляет 170 микрон.
Соответственно эти сгустки попадают в кровяное русло, увеличивая количество
осложнений, связанных с гемотрансфузией. Эту проблему можно решить, если
использовать микрофильтры с диаметром ячеек 30 микрон, с помощью которых
возможно производить управляемое переливание плазмы и эритроцитарной массы
в объеме от 0,25 до 1,5
л. Вместе с переливаемыми донорскими концентратами
клеток и плазмы пациент получает лейкоциты и их фрагменты, которые могут вызывать:

• нежелательные иммунологические эффекты;

• нежелательные неиммунологические реакции;

• клеточно-ассоциированные бактериальные, вирусные и
паразитарные инфекции;

• метаболические реакции, в частности, перегрузки железом;

• эмболические реакции.

Одним
из наиболее распространенных вирусов является цитомегаловирус, который присутствует у 50–80 % доноров в латентной
форме.

При
переливании донорских клеточных концентратов или плазмы с примесью лейкоцитов,
превышающих 1×106 в дозе, у пациента может развиться ЦМВ-инфекция.
Она весьма распространена как в России, так и во всем мире. При переливании
крови, положительной на ЦМВ, до 18 % взрослых и до 80 % детей получают эту
инфекцию. Подсчеты показывают, что в России ежегодно гемотрансфузионным путем
(через кровь) заражаются более 25 000 реципиентов. Среди причин летального
исхода после пересадки почки в 60–90 % случаев виновником является
ЦМВ-инфекция.

Аналогичным
образом может передаваться вирус
Эпштейна-Барр, который вызывает лимфому, и гепатит С, ВИЧ.

Во
Франции несколько лет назад при переливании крови произошло заражение гепатитом
С и ВИЧ большого числа пациентов, что привлекло внимание общественности и
правительства. Уже спустя год после этого в результате мер, принятых на
государственном уровне, вся система забора донорской крови была пересмотрена и
гемотрансфузия в этой стране стала одной из самых безопасных в мире. Так, 100 %
переливаемой крови и ее компонентов проходят лейкофильтрацию. Сегодня во
Франции на 400 000 гемотрансфузий приходится всего лишь один случай передачи
гепатита С. В США этот показатель составляет один на 125 000, т. к. здесь
лейкофильтрацию проходит 90 % донорской крови. Зависимость между процентом
фильтрируемой крови и риском заражения прямо пропорциональная. В Нидерландах
все компоненты крови проходят лейкофильтрацию, а плазма дополнительно
подвергается вирусинактивации. Данные о доли донорской крови, которая проходит
лейкофильтрацию, приведены в таблице 2.

Таб.
2. Удаление лейкоцитов из концентратов клеток и плазмы

Опыт
экономически развитых стран показал, что внедрение фильтрационных технологий
крови, , свели остаточный риск передачи инфекций к минимуму.

СИТУАЦИЯ В РОССИИ

Совсем другая картина в России. Если взять только один
показатель, лейкофильтрацию, то сегодня ее проходит лишь 10 % всей донорской
крови. Не более 15 % подвергается карантинизации. Значительная доля всей
переливаемой крови поступает от случайных доноров. Большая часть компонентов
крови, поступающих в лечебные учреждения, проходит через перекупщиков, которые
не заботятся о соблюдении правил хранения и транспортировки крови, и в
результате она доходит до пациента иногда в испорченном виде. Наконец, в нашей
стране пока нет ни одного предприятия по противовирусной обработке донорской
крови. Хотя в настоящее время обсуждается необходимость проведения
вирусинактивации компонентов крови, но о лейкофильтрации почему-то
умалчивается. Ф ведь без проведения лейкофильтрации всей кровы мы не сможем
обеспечить ее безопасность. Можно подвести печальный итог: на данный момент ни
один россиянин не застрахован от заражения при переливании крови и ее
компонентов.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В результате деятельности фонда «Служба крови — людям»,
Министерству здравоохранения и социального развития РФ и РАМН удалось создать
ряд документов, регулирующих обеспечение безопасности гемотрансфузии в нашей
стране.

В
частности, приказ Минздрава России от 04.082000 № 311 «О мерах по повышению
безопасности гемотрансфузий» в целях повышения безопасности гемотрансфузий,
снижения риска переноса вирусов, вызывающих инфекционные заболевания,
предупреждения развития посттрансфузионных реакций и осложнений обязывает
руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения обеспечить
внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений и учреждений службы
крови методы фильтрации трансфузионных сред.

Вопросам
обеспечения безопасности гемотрансфузии посвящены также следующие
государственные нормативно-правовые акты:

1.  Приказ Минздрава
России от 03.07.2001 № 244/63 «О внедрении в работу учреждений службы крови
устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови»;

2.  Приказ Минздрава
России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов
крови»;

3. Приказ Минздрава
России от 07.05.2003 № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в
Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы». Следует
особо отметить пункт 3.1, устанавливающий, что при получении свежезамороженной
плазмы из цельной крови следует использовать жесткое центрифугирование в
течение шести часов после заготовки. Свежезамороженная плазма может быть
выделена из плазмы, обогащенной тромбоцитами. В обоих случаях полученная плазма
фильтруется с помощью устройств для удаления лейкоцитов;

4.Федеральный закон
РФ от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные
акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (в ред. от
22.07.2008, с изм. от 24.07.2009). Согласно этому закону в Закон РФ от 09.06.1993
№ 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» вносится поправка, обязывающая
организации здравоохранения, осуществляющие заготовку, переработку, хранение,
транспортировку, дополнительно обеспечивать безопасность донорской крови и ее
компонентов;

5.  Приказ
Минздравсоцразвития России от 22.02.2008 № 91н «О порядке осуществления
контроля за качеством донорской крови и ее компонентов». В нем нет упоминания о
лейкофильтрации, карантинизации, однако там указано, что контроль качества
будет осуществлять Росздравнадзор.

Из
последних выступлений министра здравоохранения и социального развития Т.А.
Голиковой ясно видно, что государство повернулось лицом к проблеме переливания
крови, для этого выделены 16 миллиардов рублей. Мы в фонде посчитали, что для
внедрения в рамках всей страны ПЦР-диагностики и использования систем
фильтрации, необходимо выделять 4 миллиарда рублей в год.

Таким
образом, особое внимание следует уделить лейкофильтрации, карантинизации
плазмы, микрофильтрации компонентов крови.