Золотой стандарт диагностики хронического гепатита

Вирусные гепатиты — инфекционные воспалительные заболевания печени, самая распространённая в мире патология среди других печёночных поражений. В зависимости от вида вирусного гепатита диагностика заболевания базируется на клинических симптомах и лабораторных исследованиях. Большую роль играет тщательно выясненный анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез. Выделяют несколько форм вирусного гепатита с учётом разновидности возбудителя, клинических проявлений, течения и тяжести болезни. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов во многих случаях является единственным методом, позволяющим точно установить заболевание. В настоящее время выявлено и изучено несколько видов вирусов с гепатотропным действием (А, В, С, Д, Е), которые вызывают сходную клиническую картину. Из — за малосимптомности и трудности диагностики гепатита С, он считается самым тяжёлым из всех известных видов.

Вирусный гепатит А

Он имеет фекально — оральный путь передачи, что делает его широко распространённой инфекцией. Диагностика гепатита А не представляет больших трудностей. Инкубационный период относительно короткий – от 7 до 50 дней; характеризуется острым началом: появляется высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, боли во всех суставах — клинически напоминает грипп. Длительность заболевания — 1 месяц. Лёгкое течение заболевания иногда не требует особых лечебных мероприятий, бывают случаи самоизлечения.

Вирусный гепатит В

Для субклинического течения лабораторная диагностика гепатита В является единственным точным методом для верификации диагноза – в крови определяются антиген вируса и антитела к белку возбудителя, а также ДНК ВГВ. Пути передачи:

• парентеральный – через кровь;
• половой – через сперму;
• вертикальный: от матери — плоду (через молоко матери вирус ребёнку не передаётся).

Инфекция попадает в организм при использовании грязных шприцов (использование одной иглы наркоманами), через инструменты (при проведении оперативных вмешательств, татуажа, иглоукалывания, прокалывания ушей, маникюра, педикюра), при гемотрансфузиях. Скрытый период — от 2 месяцев до полугода. Симптомы напоминает начало вирусного гепатита А: развивается гриппоподобный синдром, появляется ломота во всём теле и в суставах, сильная слабость, недомогание. Иногда возникают высыпания. Прогноз при остром гепатите относительно благоприятный: в 80% случаев наступает выздоровление. Субклиническая форма болезни часто приобретает хроническое течение – добиться полного излечения в таких случаях удаётся редко.

Одновременно при многих случаях заболевания определяется спутник гепатита В – вирус Д (дельта), вызывающий вирусный гепатит Д и усугубляющий течение основного заболевания.

Вирусный гепатит Е по клиническим симптомам напоминает ВГА, но имеет постепенное начало и гораздо опаснее для беременных.

Проявления ВГС

Лабораторная диагностика гепатита С (ВГС) в лабораторных условиях особенно важна, т. к. ним заражены около 3% населения земного шара. Ежегодно заболеваемость повышается — это связывают с неуклонным ростом наркомании в мире.

Внимание! Вирусный гепатит С относится к самым опасным и тяжёлым среди известных форм инфекционных поражений печени. Его называют «ласковым убийцей» из — за субклинического течения на протяжении длительного времени, а затем быстрого исхода в цирроз с возможным летальным исходом. Сочетание ВГС с другими формами инфекционного гепатита значительно утяжеляет течение болезни и ускоряет смертельный исход.

Острый ВГС протекает бессимптомно, поэтому диагностируется крайне редко. Если же удаётся выявить заболевание в этой фазе, то при своевременном начале лечения в 20 % может наступить выздоровление.

ВГС чаще всего наблюдается в хронической форме, на её поздних стадиях. Хронизация процесса происходит в 50% случаев.

При бессимптомном носительстве вируса С клетки печени постепенно повреждаются, развивается фиброз. В дальнейшем, если не проведено своевременное лечение, повышается риск возникновения цирроза или рака печени.

Диагностика вирусного гепатита при любой его форме основывается на определении:

• возбудителя и его репликации;
• маркеров инфицирования.

Методы диагностики включают иммунохимические и молекулярно – биологические реакции, благодаря которым выявляются:

• антигены возбудителя;
• антитела к вирусу;
• нуклеиновые кислоты.

Строение вируса С

Вирус С (ВС) имеет в своём геноме однонитчатую РНК. Он является единственным среди возбудителей вирусных гепатитов, имеющих такое строение. И носитель, и больной могут не догадываться об имеющемся у них вирусе. Поэтому для выявления патологии при неясном диагнозе необходимо проведение ряда исследований и диагностических тестов.

Геном вируса С (его РНК) состоит из 10 тысяч нуклеотидных оснований. Такая высокая гетерогенность определяет особенности ВГС. При изучении нуклеотидов РНК выявлены значительные различия в их строении. С учётом обнаруженных структурных особенностей создана классификация ВГС, согласно которой выделяют:

• варианты (их существует 6 — 9);
• подтипы;
• генотипы.

Одни из них встречаются во всех без исключения странах мира, некоторые — локально в определённых регионах. При проникновении в организм вирус С встраивается в цепочку нуклеотидов молекулы РНК. Он постоянно мутирует (видоизменяется), и человек может стать носителем сразу 50 подтипов одного генотипа вируса. Иммунная система не успевает за быстрой мутацией: вырабатываются антитела на одну группу вируса, болезнь становится хронической.

Определение вируса С

Диагностирование ВГС стало реальностью с появлением молекулярной биологии. Объясняется это крайне низким содержанием вируса в крови, что не позволяет выделять его антигены имеющимися ранее методами.

При подозрении на ВГС лабораторная диагностика направлена на определении:

• антител (Ig G, Ig M) методом ИФА (иммуноферментного анализа);
• РНК вируса с использованием ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Внимание! Серологические маркеры гепатита С – это РНК — ВГС и антитела, которые образуются в организме.

ПЦР — определение вируса гепатита С

РНК — ВГС относится к ранним маркерам ВГС: его появление в крови происходит на 10 — 12 день после заражения, т. е. гораздо раньше повышения аминотрансфераз (AST, ALT, GGT). Обнаружение РНК – ВГС указывает на активную репликацию (размножение) вируса. Это «золотой стандарт» диагностики, поскольку уточняет и подтверждает диагноз даже в период, когда симптомы болезни практически отсутствуют. ПЦР необходимо проводить для контроля результатов ИФА. Она выполняется в качественном и количественном вариантах.

Вирусная нагрузка считается высокой при ПЦР > 800 тысяч МЕ/мл или 2 миллиона копий/мл; низкой – при ПЦР < 800 тысяч МЕ/мл или < 2 миллионов копий/мл.

Если выявлены высокие цифры вирусной нагрузки, прогноз в плане выздоровления считается неблагоприятным. При низкой нагрузке сразу назначается лечение. Своевременным его проведением можно продлить жизнь или добиться полного излечения болезни.

Внимание! ПЦР является не только качественным анализом (выявление РНК вируса), но и определяет число копий РНК в 1 мл крови. Это играет важную роль в назначении эффективного лечения и оценки успеха в терапии. Если РНК вируса С обнаружена в плазме крови, это указывает на острую фазу заболевания. Степень повреждения печени и распространение патологических изменений — фиброза и воспаления – выясняется после биопсии. Этот метод является самым информативным и достоверным в диагностике. Манипуляция совершенно безобидна для пациента и длится нескольких секунд.

ИФА — определение антител к вирусу

Иммунная система человека при попадании любого инфекционного агента вырабатывает антитела (Ig G, Ig M) к возбудителю. Образовавшиеся иммуноглобулины создают прочный комплекс с чужеродным белком (с антигеном вируса), количественные и качественные параметры которого определяются при проведении ИФА. Относится к непрямым методом обследования: при проведении выявляется не сам вирус, а возникает иммунный ответ организма на внедрившийся инфекционный агент. ИФА проводят для ранней диагностики, наблюдения процесса в динамике.

Антитела выявляются у 80% заражённых только к 5 — 6 неделе после начала болезни, у 90% — к 12 неделе. Иногда эти анализы дают ложноположительные ответы. Для таких случаев существуют специальные тесты — определяется спектр белков антител способом рекомбинантного иммуноблотинга.

Для достижения достоверных результатов обследование методами ПЦР и ИФА проводится дважды с некоторым промежутком времени. Как правило, временной отрезок составляет 6 месяцев.

Тактика наблюдения

Для уточнения активности процесса в печени, для определения тактики лечения, определяются печёночные пробы:

• трансаминазы крови (ALT, AST, GGT);
• общий билирубин и его фракции;
• щелочная фосфатаза (ЩФ);
• общий белок с фракциями.

В зависимости от полученных результатов лабораторных исследований применяется разная тактика ведения больного:

• При нормальных цифрах пациент находится под наблюдением врача. При изменениях в самочувствии анализы повторяются.
• При увеличении показателей в 2 и более раз проводится ИФА на анти — HCV.
• Если иммуноферментный анализ выявился положительным, используется ПЦР — полимеразная цепная реакция, по результатам которой проводится подбор противовирусной терапии.
• При повышенных в 2 раза и более показателях печёночных проб, но отрицательном ИФА, либо при повышении печёночных проб в 2 раза, положительном ИФА и отрицательной ПЦР продолжается динамическое наблюдение с осмотром и контролем биохимических анализов крови 1 раз в 3 месяца.
• При высоких биохимических показателях, положительных результатах ИФА и ПЦР проводят клиническую диагностику, подбирают противовирусный препарат, контролируют лечение.

Исследование биохимических показателей

По результатам биохимического анализа крови оценивается уровень аминотрансфераз.

• ALT — аланинаминотрансфераза — входит в состав гепатоцитов. Даже небольшое превышение нормы указывает на имеющийся гепатит (в т. ч. и вирусный) на ранних стадиях.
• AST — аспартатаминотрансфераза: если её уровень превышает показатели ALT, это показатель начинающегося фиброза (разрастания соединительной ткани).

Высокие показатели ALT, AST в крови является результатом некроза печёночной клетки. Они являются косвенным показателем активности воспалительного процесса. Если уровень ALT превышают норму в 3 раза, речь идёт о минимальной активности, в 3 — 10 раз —умеренная активность воспалительного процесса, более, чем в 10 раз — гепатит с высокой активностью.

Уровень AST изменяется и при других патологиях, ALT считается более специфичным для болезней печени.

• Увеличение уровня общего и прямого билирубина происходит при повышенном образовании или замедленном выведении его из организма. Вирусные гепатиты протекают с нарушением выведения билирубина. Иктеричность слизистых и склер наблюдается при уровнях билирубина выше 30 — 35 ммоль/л, при дальнейшем его накоплении желтеет кожа. При хроническом течении этого не происходит.
• Повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютаминтрансферазы (GGT), холестерина и жёлчных кислот характерно для синдрома. Но болезни печени — это не единственная причина их повышения.
• Увеличение альбумина связано с нарушенной синтетической функцией печени.

Клиническая диагностика

В пользу вирусного гепатита С свидетельствуют клинические проявления. Хроническое течение характеризуется скудной симптоматикой: беспокоят недомогание и повышенная усталость к концу дня, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам. При нормальных биохимических анализах подобные клинические проявления редко связывают с вирусным гепатитом. Развёрнутая клиническая картина появляется на поздних стадиях: появляются телеангиэктазии и печёночные «звёздочки», гепато – и спленомегалия, желтушность склер, кожных покровов и слизистых полости рта, зуд кожи (при очень высоком уровне билирубина в крови), тёмная моча, обесцвеченный кал, кровоточивость, похудание, печёночные ладони.

Внимание! При наличии хронической формы ВГС может с высокой вероятностью развиться рак печени, поэтому необходимо через определённые промежутки времени (1 раз в полгода) исследовать кровь на онкомаркеры и альфа — фетопротеины.

Ультразвуковое исследование

Кроме лабораторных методов существуют дополнительные методы обследования, которые играют важную роль в диагностике ВГС. К ним относится УЗИ ОБП. При этом методе обследования изучается состояние органов брюшной полости. Определяются размеры, плотность, строение, расположение органов, выявляют объёмные образования, конкременты, нарушение оттока жёлчи, размеры портальной и селезёночной вены. Спленомегалия, гепатомегалия, расширение портальной вены указывают на гепатит с переходом в цирроз. Необходимо дальнейшее обследование, серодиагностика для исключения или подтверждения вирусного гепатита С.

Фибросканирование и другие тесты

Метод косвенной диагностики, эквивалент биопсии — фибросканирование (эластометрия): неинвазивный, безопасный, может проводиться неоднократно для контроля терапии. Показаниями для проведения эластометрии являются подозрения на патологические процессы в печени, в т. ч. – наличие вируса.

Существует также много диагностических тестов, которые являются альтернативой биопсии печени. Тесты дают возможность определить точную морфологическую картину поражённого органа, имеющегося фиброза, стеатоза, некроза или воспаления. Некоторые из них:

• ФиброТест — с его помощью проводится комплексный анализ 5 биохимических показателей и своевременная диагностика стадий фиброза.
• АктиТест — определяет 6 биохимических показателей и даёт возможность диагностировать некрозовоспалительный процесс в печени.

Внимание! Прогноз ВГС зависит от своевременной диагностики, от степени заражения и от желания больного излечиться. Современные терапевтические методы с применением противовирусных препаратов дают возможность вылечить болезнь или добиться длительной ремиссии, продлевая жизнь и улучшая её качество у инфицированного человека или носителя. Вирусный гепатит С, несмотря сложную диагностику и длительное лечение, не является приговором. Нужно вовремя обратиться к врачу для получения качественной медицинской помощи и тщательно выполнять все его назначения.

Source: venerbol.ru