Звенья эпидемического процесса кишечная инфекция

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИНФЕКТОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Эпидемический процесс – процесс распространения инфекционных заболеваний в человеческой популяции. Классическое определение инфекционного процесса включает три звена: 1) источник инфекции, 2) механизмы и пути передачи инфекции, а также факторы передачи, и 3) восприимчивый организм.

Источник инфекции – живой организм либо неживой объект окружающей среды, в котором (либо на поверхности которого) возбудитель инфекционного заболевания способен не просто сохраняться, но и размножаться, увеличивая свою численность. Этим источник инфекции отличается от фактора передачи, который служит лишь механическим переносчиком возбудителей инфекционных заболеваний без сопутствующего увеличения их численности. В более общем случае говорят о том, что в источнике инфекции возбудитель проходит через одну либо несколько стадий своего жизненного цикла. Источник инфекции постоянно выделяет возбудителей инфекционного заболевания и представляет основную эпидемическую опасность. Близким является понятие «резервуар инфекции» (иногда говорят «природный резервуар»): дикое либо домашнее животное (реже – насекомое либо членистоногое), являющееся основным источником возбудителей природно-очаговой (как правило – зоонозной) инфекционной болезни для человека, при условии, что человек не играет значимой роли в эпидемическом процессе данного заболевания.

Фактор передачи – живой организм либо неживой объект окружающей среды, который способен механически транспортировать возбудителей инфекционного заболевания от источника инфекции к восприимчивому индивидууму. В общем случае фактор передачи – любой объект окружающей среды, который способствует реализации механизма передачи инфекционного заболевания, не будучи при этом источником инфекции. При этом переносимые возбудители заболевания не проходят ни одной из стадий своего жизненного цикла, их число не увеличивается, они просто сохраняются в жизнеспособном состоянии на поверхности фактора передачи. Классический пример факторов передачи – мухи и тараканы, механически переносящие на лапках, брюшке и челюстях возбудителей кишечных инфекций.

«Вектор» – кровососущее насекомое, осуществляющее при укусе трансмиссивную передачу инфекционного заболевания от источника инфекции к восприимчивому индивидууму. Типичные примеры «векторов» – комары рода Anopheles, переносящие малярию; блохи, переносящие чуму; триатомовые («поцелуйные») клещи, переносящие болезнь Чагаса; муха це-це, переносящая африканский трипаносомоз (сонную болезнь) и т.д. Во многих случаях насекомых-«векторов» можно рассматривать как источники инфекции, поскольку возбудитель заболевания способен размножаться в их организме, проходя какую-либо из стадий жизненного цикла. Так, малярийные плазмодии проходят в организме комара половую фазу своего жизненного цикла – т.н. спорогонию.

Механизм передачи инфекции – принципиальная идея, лежащая в основе способности конкретного возбудителя передаваться от источника инфекции к восприимчивому индивидууму. Конкретный способ практической реализации указанной идеи носит название «путь передачи». Каждому механизму передачи может соответствовать один или несколько путей передачи. Всего известно 4 основных механизма передачи инфекционных болезней:

1. Фекально-оральный (фекалии больных, содержащие возбудителей заболевания, должны каким-либо образом попасть в пищеварительный тракт здорового индивидуума);

2. Респираторный (также аэрогенный) – когда инфекция из дыхательных путей источника инфекции при посредстве аэрозоля каким-либо способом попадает в респираторный тракт восприимчивого индивидуума;

3. Парентеральный (возбудитель заболевания из крови либо биологических жидкостей источника инфекции каким-либо способом попадает в кровь либо биологические жидкости восприимчивого лица, преодолевая кожные покровы либо слизистые последнего);

4. Контактный (передача инфекции осуществляется при прямом контакте пораженных кожных покровов и/или слизистых источника инфекции с неповрежденными кожными покровами и/или слизистыми восприимчивого лица.

Каждый из механизмов передачи может быть реализован несколькими путями. Так, в рамках фекально-орального механизма выделяют три пути передачи: пищевой (алиментарный), водный и контактно-бытовой.

Алиментарный путь передачи реализуется при условии контаминации пищевых продуктов фекалиями источника инфекции; при последующем употреблении в пищу контаминированных продуктов возбудитель заболевания попадает в ЖКТ восприимчивого индивидуума.

Водный путь передачи реализуется, соответственно, при контаминации питьевой воды фекалиями источника инфекции; в дальнейшем возбудители заболевания попадают в ЖКТ при питье инфицированной воды.

Контактно-бытовой путь передачи осуществляется при контаминации фекалиями источника инфекции каких-либо предметов общего пользования (дверных ручек, гигиенических принадлежностей, посуды, полотенец, игрушек и т.п.). В дальнейшем возбудитель заболевания попадает на руки восприимчивых лиц при использовании ими указанных предметов, после чего (при обязательном пренебрежении реципиентов инфекции правилами личной гигиены) – в рот последних, а в дальнейшем – в ЖКТ. Контактно-бытовой путь передачи наиболее распространен среди членов закрытых либо полузакрытых коллективов, которые в силу различных причин вынуждены подолгу оставаться в помещениях ограниченного размера, не будучи в состоянии покинуть их либо сменить круг общения (дети, проживающие в детских домах – интернатах; заключенные в местах лишения свободы; солдаты в казармах; пациенты отделений для психохроников; клиенты домов престарелых; пациенты хосписов и т.п.). Проживание в подобных условиях подразумевает вынужденное снижение уровня личной гигиены и нередкое продолжительное совместное использование ряда предметов быта и домашнего обихода.

В рамках респираторного (аэрогенного) механизма передачи инфекции выделяют два пути: воздушно-капельный и воздушно-пылевой.

Воздушно-капельный путь реализуется при вдыхании восприимчивым лицом т.н. первичного аэрозоля, состоящего из взвешенных в воздухе мелких и мельчайших капелек слюны и/или мокроты, выделяемых пациентами с респираторными заболеваниями при разговоре, кашле и чихании. Возбудитель инфекционного заболевания, переносимый капельками, составляющими первичный аэрозоль, попадает при этом в дыхательные пути восприимчивых лиц.

Воздушно-пылевой путь реализуется при вдыхании восприимчивым индивидуумом т.н. вторичного аэрозоля, состоящего из частиц пыли, на которых сорбированы жизнеспособные возбудители заболевания. Вторичный аэрозоль образуется при любых манипуляциях, приводящих к подъёму пыли в воздух (наиболее часто – при сухой уборке, но также и при ремонте, сельскохозяйственных работах и т.п.). Частицы пыли, переносящие возбудителей инфекции и составляющие вторичный аэрозоль, образуются при высыхании капелек первичного аэрозоля на различных поверхностях, при условии, что возбудитель заболевания способен длительно переносить высушивание, сохраняя жизнеспособность. К таковым агентам относятся микобактерии туберкулеза, вирусы хантаан и пуумалу, споры бацилл сибирской язвы и т.п.

В рамках парентерального механизма передачи инфекции выделяют больше всего разнообразных путей передачи: инъекционный, инфузионный, трансплантационный, трансмиссивный, гемоконтактный (в том числе – микрогемоконтактный), вертикальный (трансплацентарный).

Инъекционный путь передачи реализуется при выполнении инъекций (либо других инвазивных медицинских манипуляций) восприимчивому лицу с использованием инструментария, контаминированного кровью либо другими биологическими жидкостями источника инфекции, содержащими возбудителей инфекционных заболеваний. Данный путь передачи обычно имеет место у потребителей внутривенных наркотических средств, и передаются таким образом вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция и т.п.

Инфузионный путь передачи имеет место при переливании восприимчивому лицу цельной крови (либо ее компонентов), отобранной у источника инфекции и содержащей возбудителей инфекционных заболеваний. Помимо вышеупомянутых ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции, так, например, могут передаваться малярия (т.н. «шизонтная» малярия) и сыпной тиф (если кровь для переливания была взята у инфицированного риккетсией Провачека донора в последние 3-4 дня инкубационного периода).

Трансплантационный путь передачи реализуется при пересадке восприимчивому лицу внутренних органов, удаленных у донора – источника соответствующих инфекционных заболеваний. Помимо парентеральных гепатитов (В, С, D, F, G) и ВИЧ-инфекции, так могут быть переданы и более редкие заболевания, как, например, бешенство.

Трансмиссивный (или вектор-опосредованный) путь передачи реализуется кровососущими насекомыми (комарами, вшами, блохами, москитами, клещами, мокрецами и т.п.) в процессе кровососания на восприимчивом индивидууме после предшествющего кровососания на источнике инфекции. Таким образом могут передаваться сыпной тиф (вши), малярия (комары), желтая лихорадка (комары), филяриатозы (москиты), чума (блохи), трипаносомозы (муха це-це и поцелуйные клопы), лихорадка Западного Нила (комары) и т.п.

Гемоконтактный путь передачи имеет место при контакте крови либо биологических жидкостей источника инфекции, содержащих возбудитель инфекционного заболевания, с поврежденными (реже – неповрежденными) кожными покровами либо слизистыми оболочками восприимчивого индивидуума. В последнем случае возбудитель должен обладать способностью проникать в кровь через неповрежденные кожные покровы либо слизистые. Повреждения (равно как и капли крови) могут быть микроскопическими, невидимыми глазом, в этом случае говорят о микрогемоконтактном пути передачи; последний подразумевает очень низкую инфицирующую дозу возбудителя, что характерно, например, для гепатита В. Гемоконтактный путь передачи реализуется при передаче ВИЧ-инфекции и ХГВ, С в процессе родов через естественные родовые пути (т.н. интранатальная передача).

Истинный вертикальный путь передачи – т.н. трансовариальный, т.е. через половые клетки, у человека невозможен; таким путем инфекция передается у членистоногих из поколения в поколение. Данное понятие у человека обычно соотносится с трансплацентарной передачей инфекции, когда возбудитель заболевания проникает из крови матери в кровь плода, преодолевая трансплацентарный барьер. Указанным способом могут передаваться вирусы краснухи, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмы, возбудители ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С и т.д. Обычно трансплацентарная передача происходит в последние 2-3 недели беременности (с 37-й недели и далее), поскольку именно в этот период в плаценте почти у всех беременных развиваются более или менее выраженные дистрофические изменения, вследствие чего проницаемость гемато-плацентарного барьера для парентеральных агентов повышается.

В рамках контактного механизма передачи выделяют, помимо собственно контактного, также половой (гомо- и гетеросексуальный) путь передачи, при котором в процессе гомо- либо гетеросексуальной половой связи происходит контакт пораженных слизистых половых органов источника инфекции с непораженными слизистыми половых органов восприимчивого лица. Помимо ЗППП, половым путем могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В и (с низкой вероятностью) вирусный гепатит С.

С понятием механизмов и путей передачи инфекционных заболеваний тесно связана эпидемиологическая классификация инфекционных болезней Л.В. Громашевского (1941 г.), согласно которой, все инфекционные болезни подразделяются на:

1. Кишечные инфекции (с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи);

2. Инфекции дыхательных путей (с преимущественно аэрогенным механизмом передачи);

3. «Кровяные» инфекции (с преимущественно парентеральным механизмом передачи);

4. Инфекции наружных покровов (с преимущественно контактным механизмом передачи);

5. Инфекции с различными механизмами передачи.

Данная классификация, несмотря на почтенный возраст, широко используется инфекционистами и эпидемиологами из-за своей простоты и наглядности. Тем не менее, следует отметить, что она справедлива в основном для антропонозных заболеваний, которые, как правило, характеризуются наличием одного преобладающего механизма передачи. Большинство зоонозных и антропозоонозных заболеваний способно передаваться несколькими механизмами, среди которых нередко бывает невозможно выделить основной.

Последним звеном эпидемического процесса является восприимчивый организм – человек, который благодаря отсутствию естественной и/или искусственной невосприимчивости может быть колонизирован соответствующим возбудителем инфекционного заболевания с параллельным развитием инфекционного процесса и (возможно) клинически манифестного заболевания.

Соответственно, восприимчивость к инфекционному заболеванию – это способность человека поддерживать жизнедеятельность агента указанного заболевания с возможным развитием клинических проявлений болезни. Восприимчивость – наследственно закрепленное свойство человеческого организма. Обратно вышеуказанному явление невосприимчивости – т.е. врожденной либо приобретенной способности человеческого организма противостоять жизнедеятельности каких-либо возбудителей инфекционных заболеваний, что приводит к тому, что указанный индивидуум не может заболеть определенными инфекционными болезнями, на которые распространяется невосприимчивость.

Невосприимчивость бывает врожденной и приобретенной.

Врожденная невосприимчивость может быть обусловлена 1) генетически детерминированной неспособностью поддерживать оптимальные условия жизнедеятельности для возбудителей ряда инфекционных заболеваний. Так, у человека вызывают болезни лишь около 2% известных ученым возбудителей инфекционных заболеваний растений, животных и насекомых; 2) трансплацентарной передачей плоду материнских антител класса IgG, опосредующих устойчивость к наиболее часто встречающимся в популяции инфекционным заболеваниям (а также к инфекционным заболеваниям, включенным в национальный календарь вакцинации). Материнские антитела могут сохраняться в крови ребенка вплоть до 18 месяцев, вследствие чего новорожденные редко подвержены основным инфекционным заболеваниям, причем данный эффект наблюдается в первые полгода жизни ребенка.

К врожденной невосприимчивости относят также активность таких неспецифических защитных факторов организма, как лизоцим слюны, пищеварительные ферменты желудочного и панкреатического секретов, антагонизм нормальной кишечной микрофлоры, повышенную кислотность желудочного сока, липидный и кислотный барьеры неповрежденных кожных покровов, а также системы неспецифической защиты организма от вторгшихся чужеродных агентов – комплемента, пропердина и калликреин-кининовую.

Приобретенная невосприимчивость может быть естественной и искусственной. Естественная невосприимчивость формируется у человека после перенесения некоторых инфекционных заболеваний, сопровождающихся формированием напряженного и достаточно длительного иммунного ответа; в некоторых случаях (корь, краснуха, скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВГА, ВГЕ) формирующийся иммунитет оказывается пожизненным, в остальных – способен сохраняться как минимум несколько лет (штаммоспецифический иммунитет при гриппе А, а также иммунитет при ВГВ, брюшном тифе, менингококковой инфекции и т.п.). Таким образом, переболевший индивидуум становится устойчивым к повторному заражению данным заболеванием.

Искусственная невосприимчивость развивается при вакцинации либо иммунизации восприимчивого индивидуума. Вакцинация – введение в организма восприимчивого лица вакцин, содержащих антигены инфекционных агентов, что приводит к развитию специфического иммунного ответа, предохраняющего вакцинированного от заражения соответствующим инфекционным заболеванием в течение более или менее длительного срока (для большинства вакцин – не менее 5-7 лет). Тем не менее, с момента введения вакцины до развития протективного уровня иммунитета проходит не менее 2 недель, а во многих случаях для создания стойкого напряженного иммунитета необходимы неоднократные повторные введения вакцины – т.н. ревакцинации; полный курс вакцинации при этом может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, ВГВ и т.д.). Вакцинацию органично дополняет иммунизация – введение в организм человека препаратов гомо- либо гетерологичных антител для немедленного создания напряженного, но кратковременного иммунитета к какому-либо инфекционному заболеванию. Указанная процедура может использоваться как для экстренной профилактики (столбняка, бешенства), так и с лечебной целью, в основном при заболеваниях, где важным компонентом патогенеза является этап циркуляции белкового токсина в крови пациента (дифтерия, столбняк, ботулизм, укус ядовитой змеи). При иммунизации формируется пассивный иммунитет, достигающий максимальной напряженности непосредственно после введения, что позволяет использовать иммунизацию для экстренной профилактики инфекционных заболеваний; тем не менее, протективный иммунитет сохраняется в организме относительно недолго, поскольку введенные извне антитела достаточно быстро элиминируются из крови: гомологичные – через 4-6 недель, гетерологичные – через 2-3 недели, а повторное введение сывороточных препаратов ведет у резкому нарастанию частоты аллергических осложнений.

Нельзя забывать и о том, что неспецифическую устойчивость к инфекционным заболеваниям (прежде всего простудным) можно повысить закаливанием, рациональными физическими нагрузками, полноценным витаминизированным питанием; при этом неспецифическим образом повышается реактивность защитных систем человеческого организма, включая систему иммунитета.