Альбумин при асците с циррозом

Развивающийся асцит при имеющемся циррозе говорит о тяжелом поражении печени, при котором организм адаптируется к тяжелой болезни. Сейчас врачи знают как нужно лечить цирроз печени с асцитом, в то время, как несколько веков назад пациент мог умереть от осложнений заболевания.

Цирроз приводит к образованию асцита

Причины возникновения асцита при циррозе

Главный фактор, приводящий к асциту – цирроз. Именно эти разрушения запускают процесс накопления экссудата в брюшной полости.

Патогенез формирования асцита при циррозе:

• В тканях погибают важные клетки – гепатоциты. Разрушение запускает регенерацию, при которой клетки печени разрастаются. Это способствует образованию большого количества узлов. Они мешают адекватной циркуляции интерстициальной жидкости и пережимают просвет главной вены, что приводит к накоплению и просачиванию жидкости, вследствие чего увеличивается объем живота;
• Помимо того, что образуются узлы, течение болезни осложняется разрастанием соединительной ткани. Она препятствует нормальной работе печени. Белки, содержащиеся в плазме, застревают в пережатых капиллярах, и как следствие – уменьшается количество белка в крови. От этого плазма становится более жидкой, что положительно влияет на способность просачиваться в живот;
• Так как происходит пропотевание плазмы, количество крови уменьшается в объеме, провоцируя выработку гормона альдостерона в кровь. Он заставляет жидкость задерживаться, что усугубляет протекание асцита при циррозе;
• Из-за уменьшения объема циркулирующей крови, сердце испытывает повышенную нагрузку, что приводит к сердечной недостаточности.

Симптомы

При любом заболевании, в начале формирования нет симптоматической картины, так как изменения незначительны и не вызывают проблем у пациентов. Только на начальном этапе асцит не заметен, в дальнейшем, чем больше скапливается жидкости, тем сильней ухудшается самочувствие пациента. Так как асцит является осложнением цирроза – чем сильней будет разрушаться печень, тем быстрей будет скапливаться жидкость.

Больной набирает вес и замечает изменение формы живота, увеличение его объема. Когда жидкость накапливается еще больше, кожа на животе разглаживается, становится глянцевой. При ощупывании живот твердый, как – будто напряжен. Появляются капилляры и вены на передней брюшной стенке.

При напряженном асците выпячивается пупок

При скоплении жидкости больше 10 литров у пациента начинается одышка, так как диафрагма давит на легкие и уменьшает объем вдыхаемого воздуха. Часто больные не могут спать лежа, стараются принять полусидячее положение, при котором живот своим весом давит на таз, а не на легкие. При ходьбе или физической нагрузке можно заметить синюшность губ и кончиков пальцев, что говорит о дефиците кислорода в крови, так как имеет место недостаточная вентиляции легких и нарушение дыхания.

Наблюдаются расстройства пищеварения, потому что жидкость оказывает давление на все органы, располагающиеся в животе и малом тазу. Пациенты отмечают быстрое насыщение от маленьких порций еды, сильную тошноту и запоры, а также частое мочеиспускание.

Один из примечательных симптомов асцита брюшной полости при циррозе – формирование сильных отеков. Обусловлено это плохим оттоком лимфы и нарушением фильтрационной функции почек. Но основной симптом, который мучает больных, это увеличение печени и боль в животе, преимущественно в правом подреберье.

Как лечить асцит при циррозе печени?

Большое скопление интерстициального выпота губительно действует на весь организм, поэтому при поступлении человека в больницу, ему проводят лапароцентез – установка дренажной системы в брюшную полость для оттока жидкости. Асцит выпускают малыми порциями, так как есть риск спровоцировать коллапс и ухудшить гемодинамические показатели.

После пункции состояние пациента улучшается – боли становятся менее интенсивными, давление на органы становится меньше. Пациенту назначается лекарственная терапия, действующая на улучшение состояния клеток печени, лечение цирроза, как источника, провоцирующего асцит.

Назначение гепатопротекторов увеличивает продукцию желчи, что улучшает моторику кишечника, уменьшается число погибших гепатоцитов и уровень холестерина в крови.

Фосфолипиды оберегают гепатоциты от разрушения, приводят в норму метаболизм в клетках и тканях печени, одновременно уменьшая явления интоксикации организма.

Внутривенное введение альбумина (белка из крови животных или человека) восполняет запас белка в организме больного, улучшая коллоидное давление в тканях и русле крови. Если у пациента имеется гепатит, применяются специализированные противовирусные средства.

Лечение асцита при циррозе печени происходит за счет использования мочегонных препаратов, которые вытягивают из брюшной полости и тканей лишнюю, застойную жидкость, уменьшая отеки и количество асцита.

Можно ли вылечить асцит при циррозе печени?

Асцит является следствием цирроза, и пока не будет вылечено основное заболевание, вылечить асцит полностью невозможно. Повреждение органа при циррозе будет иметь место даже в самом начале болезни, и скопление жидкости будет происходить, только не так стремительно, как на последних стадиях цирроза.

При сильном повреждении печени прогноз чаще всего крайне неблагоприятный, так как повернуть вспять процесс повреждения тканей нельзя и любое лечение не сможет восстановить клетки. Поэтому летальность при циррозе составляет 90% от числа всех заболевших.

Дают ли инвалидность при циррозе печени? Оформить инвалидность можно, если пациент подходит по критериям, например, стадия патологического процесса, наличие осложнений, тяжести состояния и полному комплекту всевозможных анализов, которые делаются непосредственно перед прохождением комиссии.

Диета при циррозе печени с асцитом

Важный момент, на который врачи обращают внимание пациентов, это специальная диета, помогающая нормализовать пищеварение и облегчить работу поврежденной печени. Основное ограничение состоит в употреблении жидкости и соли, так как эти компоненты способствуют скоплению воды в организме, формированию отеков и увеличивает асцит при циррозе. Уклон такой диеты лежит в питании кашами, молочными продуктами, мясом, хлебом и конечно же овощами.

Справиться с асцитом при циррозе печени помогает диета

Питание направлено на облегчение работы желудочно–кишечного тракта, снижении холестерина, насыщении организма полезными витаминами и минералами, а также уменьшении работы печени.

Пример меню

Несмотря на большое количество исключений из привычной продуктовой корзины, человек может питаться и не отказывать себе в еде. Главное делать упор на здоровую еду и правильное приготовление.

• Завтрак. Омлет с кусочком ржаного хлеба или каша на молоке;

• Обед. Суп из нежирных сортов мяса или рыбы, овощной салат заправленный маслом и без соли;

• Перекус. Несдобное печенье или сухарик с крепким чаем, киселем;

• Ужин. Котлетки на пару и легкий салат или несладкая каша, отвар шиповника;

• Перед сном. Стакан кефира.

Вместо воды пациентам разрешено принимать отвары из трав или ягод, пользоваться специальными саше (продаются в аптеках) для поддержания работы печени. Часто такие отвары содержат антиоксиданты, витамины и микроэлементы, помогающие очистить организм от шлаков и токсинов.

Специального
внимания при лечении стойкого
асцита требуют следующие клинические
ситуации.

• Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.
• Развитие гепаторенального синдрома.
• Основные
  методы лечения стойкого
  асцита.
• Парацентез
  с введением альбуминов.
• Перитонео-венозное шунтирование.
• Трансяремный внутрипеченочный портосистемный
  шунт.
• Трансплантация
  печени.

Больной с асцитом в
стационаре соблюдает постельный
режим и получает бессолевую диету.
   Обычно при этих
условиях в течение недели удается
наметить тактику
дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается
ли он в диуретиках, Диуретики не
показаны, если больной за это время
потерял в массе тела более 2 кг. При
потере в массе тела до 2 кг в течение
последующей недели назначают спироналоктоны и
только при отсутствии
положительного диуреза —
натрийуретики.
    Больным, не
снизившим массу тела после первой
недели пребывания в стационаре,
назначается комбинация
спиронолактонов и
натрийуретических средств.
    Диуретики.
Диуретики, применяемые у больных циррозом
печени с асцитом, по механизму действия разделяются
на натрийуретики и
антикалийуретики.
    К
натрийуретикам относятся
производные тиазидового ряда,
содержащие сульфонамидную группу.
Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1
таблетка содержит 25 или 100 мг),
(руросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг,
1 ампула -2 мл 1 % раствора),
бринальдикс (1 таблетка содержит 10
или 20 мг), этакриновая
кислота или урегит (1 таблетка
содержит 50 мг).
    Одновременно с
натрийуретиками обязательно назначают препараты
калия или антагонисты альдостерона.
    Антикалийуретические
(дистальные) диуретики действуют слабее в
отношении натрийуреза, но угнетают
секрецию калия в дистальных
канальцах и поэтому
обеспечивают калийсберегающий
эффект.
   К этой группе
препаратов относятся антагонисты
альдостерона —
спиронолактон (альдактон,
верошпирон) и производные
птеридина — триамтерен и амилорид.
    При снижении
функции почек и надпочечников в связи с опасностью
гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации
с калийуретическими агентами.
    При
заболеваниях печени вначале
назначают самую
маленькую дозу диуретиков, дающую
наи меньшие
побочные действия. Второй важный
принцип лечения асцита —
обеспечение медленного нарастания
диуреза, не угрожающего потерей
больших количеств калия и других
жизненно важных метаболитов.
    При отсутствии
положительного диуреза у больного, находящегося
на постельном режиме и бессолевой диете,
назначают альдактон в дозе 150 — 200 мг/сут, через 7 — 10
дней дозу снижают до 100- 150 мг/сут с
последующим назначением поддерживающих доз (75 —
100 мг/сут) в течение месяцев и лет.
    Больным с
респираторным алкалозом и
метаболическим ацидозом обычно при
декомпенсированном циррозе печени
с выраженной печеночноклеточной
недостаточностью необходимо
применять меньшие
дозы антиальдостероновых
препаратов начиная с 50-75 мг/сут с
учетом функционального состояния
печени. Отсутствие эффекта при
применении антикалийуретических
препаратов является показанием к
назначению мочегонных средств
тиазидового ряда (лазикс в дозе 40
мг/сут). Препарат назначают через
день или два дня подряд с
последующим трех-, четырехдневным
интервалом. Его прием комбинируют с
альдактоном по 100 мг/сут или
хлоридом калия по 4-6 г/сут. При
достижении выраженного
диуретического эффекта и
исчезновенияи асцита
переходят на альдактон в
поддерживающих дозах
— 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40-20 мг 1
раз в 10- 14 дней.
Триамтерен целесообразно
назначать при метаболическом
алкалозе, вызванном другими
диуретиками.
    Если диурез
ниже оптимального, то дозу
натрийуретиков повышают или
назначают более сильные средства,
или другие препараты из той же
группы, Например, триампур в
таблетках, содержащих 25 мг триамтерена,
оказывающего калийсберегающее
действие, и 12,5 мг дихлортиазида,
который является сильным
натрийуретиком.
    Комбинированная
терапия асцита включает в себя
применение препаратов, улучшающих
обмен печеночных клеток, и
внутривенное введение белковых
препаратов. В клинической практике
лучше использовать нативную
концентрированную плазму и 20% раствор альбумина.
Терапия белковыми препаратами
способствует повышению
содержания альбумина и
коллоидно-осмотического давления
плазмы. Разовая доза
концентрированной нативной плазмы
составляет 125-150 мл, на курс лечения 4
— 5 переливаний. Полученный из
донорской или плацентарной крови 20%
альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на
курс лечения 5 — 8 переливаний.
    Осложнения.
Самым частым осложнением,
связанным с избыточным удалением
калия из организма, является
гипокалиемия.
   Опасность
гипокалиемии уменьшается при
дополнительном приеме внутрь калия или
антикалийуретических препаратов.
    Повышенное
выделение калия, натрия и хлоридов
при назначении больших доз
диуретиков тиазидового ряда и
избыточном диурезе может приводить
к развитию метаболического
алкалоза и углублению
респираторного алкалоза.
Сопутствующий алкалоз ускоряет
транспорт аммония
из крови в клетки центральной
нервной системы и
способствует развитию
энцефалопатии. В этих случаях
необходимо отменить
салуретики и назначить
заместительную терапию 3% раствором
калия в дозе 60 — 80 ммоль (4 — 6 г
хлорида калия) в течение 4 — 6 дней. Кроме того,
ограничивают употребление белка и
назначают препараты, улучшающие
обмен печеночных клеток,
дезинтоксицирующие препараты.
    Гиперкадиемия
характеризуется общей слабостью,
признаками сердечной
недостаточности, аритмиями. На
электрокардиограмме выявляются
высокий остроконечный зубец Т,
расширение комплекса
QRS и удлинение интервала QT. В этих
случаях необходимо отменить
дистальные диуретики и препараты
калия. Внутривенно вводится 20% раствор
глюкозы в сочетании с инсулином,
способствующим переходу калия в
клетки, гидрокарбонат натрия и
глюконат кальция.
    Массивный
диурез и слишком быстрое удаление
асцита могут вызвать
почечную циркуляторную
недостаточность.
    Диуретики в
редких случаях могут вызывать
токсические и
токсико-аллергические осложнения:
глухоту, кожную сыпь, гинекомастию,
поражение почек, васкулит,
панкреатит, агранулоцитоз.
    Абдоминальный
парацентез. Показанием к его
проведению служит стойкий асцит, не
поддающийся лечению по правильной
программе с точным выполнением
больным предписаний врача.
    Стойкий асцит
развивается в далеко зашедшей
стадии заболевания печени или при
гепатоме. Вероятность осложнений
значительно уменьшается при
нефорсированном удалении жидкости
(не более 2 л в
сутки). Противопоказаниями к
проведению napaцентеза являются
инфекция, кровотечение, печеночная
кома.
    Новые методы
лечения асцита состоят в сочетании
парацентеза с
внутривенным введением
асцитической жидкости или других
агентов, увеличивающих объем
плазмы, параллельно можно
назначать диуретики. Этот метод
может значительно улучшить функцию
почек и обеспечить
положительный диурез. Однако такую
манипуляцию обычно
плохо переносят больные, часто
бывают подъемы температуры тела до
фебрильной.
    Используется
введение асцитической жидкости с
помощью гемодиализатора. При этом
значительно уменьшаются ее объем и
содержание в ней натрия, а
терапевтический эффект процедуры
повышается. Кроме того, в последние
годы применяется операция
наложения перитонео-югулярного
шунта с клапаном Le Veen во всех
случаях асцита, трудно
поддающегося консервативному
лечению. Операция не показана при
выраженной печеночной
недостаточности изза высокой
операционной летальности, а также
при указании в анамнезе на
кровотечение из расширенных вен
пищевода.
    У больных,
резистентных к консерватиному
лечению асцита с гипоальбуминемией,
гипонатриемией, применяют операцию
наложения лимфовенозного
анастомоза между грудным
лимфатическим протоком и яремной
веной с дренированием протока.