Анализ на резистентность гепатит с

Понимание принципов появления лекарственно-устойчивых вирусов имеет решающее значение при использовании целенаправленной антивирусной терапии. Лучший пример этих принципов можно почерпнуть из исследования ВИЧ. Как и ВИЧ, ВГС представляет собой вирус РНК приблизительно 9,5 килобаз, который

очень быстро реплицируется (миллиарды вирусов ежедневно). Производство каждого нового вируса осуществляется ферментом, который в среднем вызывает от 1 до 3 ошибок на цикл репликации. Многие из этих ошибок либо не влияют на продукт вируса потомства, либо приводят к вирусам потомства, которые не являются реплицируемыми (т. е. мертвыми вирусами).

Однако для некоторых новых вирусов ошибки транскрипции приводят к изменениям в критических областях кодирования, которые могут случайно, изменить восприимчивость вируса к 1 или более лекарственным средствам, используемым для лечения вируса.

Появление таких лекарственно-устойчивых вирусов чаще всего происходит, когда уровни лекарственного средства являются субтерапевтическими, тем самым создавая избирательное давление для устойчивых вирусов, которые появляются как доминирующие виды. Эти вновь образованные устойчивые вирусы обладают преимуществом селективного роста, которое позволяет им реплицироваться в присутствии противовирусных препаратов.

В подгруппе пациентов с хронической инфекцией HCV вирусные варианты, содержащие замены, связанные с резистентностью к противовирусным препаратам, действующим на ВГС (DAA), обнаруживаются до антивирусной терапии и, особенно в случае схем, содержащих ингибитор NS5A, могут отрицательно влиять на ответ лечения. Такие замены часто упоминаются как базовые, связанные с резистентностью (RAS).

Исследование проведено при поддержке научно-исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

В случае, когда применяемая схема ПППД терпит неудачу, резистентные вирусы также селектируются, увеличиваются в количестве. Эти вирусы содержат нуклеотидные замены, которые обозначают как связанные с лечением RAS.

При неудачах с применением схем, содержащих ПППД класса NS5A и NS3, часто обнаруживаются замены, связанные с резистентностью к ингибиторам NS5A и NS3. Напротив, нуклеотидные замены, связанные с резистеностью к ингибиторам NS5B, встречаются редко при неудачах лечения с применением схем с NS5B, не более 1%. Это вероятно связано с высококонсервативной областью каталитического центра, связывающего нуклеотиды, что делает замены в этой области чрезвычайно редкими.

Величина отрицательного воздействия RAS, как базовых, так и связанных с лечением, варьирует в зависимости от режима (применяемых совместно препаратов); факторов пациента, влияющих на ответ (цирроз); кратное уменьшение потенциальных возможностей конкретной RAS.

Учитывая эти соображения, тестирование RAS само по себе не будет определять оптимальный выбор режима ПППД. Кроме того, препарат, который, как ожидается, подвергнется значительной потере активности в присутствии RAS, тем не менее может быть использован в специфических клинических условиях или режимах.

Конкретные рекомендации по использованию RAS-тестирования в клинической практике

Элбасвир/гразопревир

Тестирование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется для пациентов с генотипом 1a, наивных пациентов и с опытом лечения. Если RAS NS5A присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 16 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

Ледипасвир/софосбувир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, может быть рассмотрено для пациентов с генотипом 1a, проходивших лечение, без цирроза. Если более чем 100-кратная потеря чувствительности присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 12 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

У пациентов с генотипом 1а и циррозом при более чем 100-кратной потере чувствительности, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 24 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

Софосбувир/велпатасвир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения (с циррозом или без него) и наивным пациентам с циррозом. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

Даклатасвир + софосбувир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения, без цирроза. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

У наивных пациентов с 3 генотипом и циррозом, если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, или использовать другую рекомендованную терапию.

Конкретные клинические ситуации, в которых тестирование RAS не рекомендуется

Элбасвир/гразопревир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

Глекапревир / пибрентасвир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, в отношении которых решается вопрос о назначении глекапревир / пибрентасвир в течение 8, 12 или 16 недель.

Ледипасвир/софосбувир

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а или 1b без цирроза, с вирусной нагрузкой менее 6 млн МЕ/мл, относительно которых решается вопрос о 8-недельном курсе лечения.

Паритепаревир/ритонавир/омбитавир с дасабувиром и рибавирином или без него; паритепаревир/ритонавир/омбитавир с рибавирином

Тестирование RAS не рекомендуется для наивных или получавших лечение пациентов с генотипом 1 или 4 соответственно.

Софосбувир/велпатасвир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

Софосбувир/велпатасвир / воксилапревир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

Подробнее о рекомендациях читайте здесь: https://www.hcvguidelines.org/evaluate/resistance

Оцените статью:

| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5

Источник

Метод определения
полимеразная цепная реакция (ПЦР), секвенирование по Сэнгеру. Выявляют и идентифицируют кодонные замены в геномных регионах NS3, NS5A и NS5 вируса гепатита С. Регистрируют клинически значимые мутации резистентности, с порогом >15% популяции.

Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)

Выявление полиморфизмов NS3/NS5A/NS5B геномных регионов вируса гепатита С, ассоциированных с возможной резистентностью к терапии препаратами прямого противовирусного действия (для пациентов с генотипом вируса 1a, 1b или 3).

Вирусный гепатит C (ВГС) – инфекционное заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом, склонное к длительному хроническому течению с риском развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В терапии этого заболевания за последние годы достигнуты прорывные успехи – она стала эффективнее, проще, с меньшим числом побочных эффектов.

Терапией выбора при ВГС являются препараты прямого противовирусного действия (ПППД), воздействующие непосредственно на ферменты вируса, способные приводить к его полной элиминации. ПППД делятся на 3 основных класса – ингибиторы протеазы региона NS3/4A (участвует в посттрансляционной модификации вируса), ингибиторы белка NS5A (компонент репликационного комплекса вируса) и ингибиторы фермента NS5B (РНК-полимераза вируса). Действие таких лекарственных средств приводит к остановке деления вируса и препятствует заражению новых клеток. Однако, несмотря на высокую эффективность этих препаратов, примерно у 5% больных лечение с применением ПППД оказывается неэффективным. Установлена важная роль в этом ассоциированных с лекарственной резистентностью мутаций вируса.

При применении таргетированных препаратов важно понимать механизм появления таких мутаций. Одной из важных характеристик вируса гепатита С является высокая скорость репликации в сочетании с интенсивной генетической изменчивостью и коротким полупериодом жизни вириона. «Ошибки» транскрипции возможны при каждом цикле репликации вируса. Они приводят к изменениям структуры вирусных белков, что может по-разному влиять на их свойства. В том числе, возможны случайные аминокислотные замены в структуре белков NS3, NS5A, NS5B, при которых они сохранят свои функции, но не будут столь же эффективно ингибироваться соответствующим ПППД. Все возможные вариации вируса с единичными заменами могут появляться многократно за 1 сутки, при исследовании резистентности рекомендуется регистрировать клинически значимые мутации, представленные в >15% популяции. Вероятность обнаружения таких мутаций выше у пациентов с ранее неуспешной терапией, чем у тех, кто еще не получал терапии – доля резистентных вариантов в вирусной популяции возрастает по принципам естественного отбора на фоне проводимой терапии, особенно при субоптимальных дозах.

Наиболее часты мутации в регионе NS5A при генотипах вируса 1а и 3. Степень резистентности к препарату может варьировать в зависимости от позиции полиморфизма. Клиническое значение выявленной мутации резистентности соотносится с определенным классом ПППД, иногда — конкретным препаратом, а также генотипом вируса, клиническими характеристиками пациента (по факту предыдущего лечения, наличию цирроза) и планируемым режимом комбинированной терапии.

Для клинической интерпретации полученных результатов следует ориентироваться на текущие рекомендации экспертных сообществ по лечению ВГС и информацию о значимых мутациях в рекомендациях по применению соответствующего препарата. Резистентность к одному препарату может компенсироваться активностью другого при использовании лечения комбинациями ПППД разных классов или увеличением длительности лечения. В условиях свободного доступа к разным режимам терапии, позволяющим оптимизировать лечение для лиц групп повышенного риска лекарственной резистентности, проводить исследования связанных мутаций вируса обычно не требуется. Однако, в условиях ограниченной доступности препаратов такие исследования могут быть полезны для выбора тактики терапии (EASL 2016, 2018).

Литература

Ющук с соавт. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. 3-е изд., исправленное и дополненное. ГЭОТАР-Медиа, 2017, 96 с.
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), https://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001
EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018;69(2):461‐511.
AASLD-IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis. 2018 Oct 30;67(10):1477-1492.
AASLD-IDSA HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C https://www.hcvguidelines.org/
Pawlotsky JM. Hepatitis C Virus Resistance to Direct-Acting Antiviral Drugs in Interferon-Free Regimens. Gastroenterology. 2016 Jul;151(1):70-86.
Wyles D. L., Luetkemeyer A.F. Understanding Hepatitis C Virus Drug Resistance: Clinical Implications for Current and Future Regimens. HCV Drug Resistance. 2017, Vol. 25, 3, pp.103-109.
Информация по применению соответствующих препаратов.

Источник

Модераторы: baranka, Модераторы

Правила форума
Здесь можно ТОЛЬКО задать вопрос врачам.
Убедительная просьба: перед тем как задать свой вопрос — прочитайте информационные материалы на сайте и ответы на предыдущие вопросы.
Давайте уважать специалистов и беречь их личное время!
Комментарии и ответы неспециалистов удаляются.
Свое мнение можно изложить в полном объеме в других форумах.

WiNNER

…

Сообщения: 3480 Зарегистрирован: 29 июл 2003, 16:27

Генотип: Был 1b
Откуда: Москва

Возраст: 46

Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2195846Сообщение

WiNNER
04 фев 2016, 07:34

Станислав Юрьевич писал(а):возможная неудача лечения может быть связана с устойчивостью вируса гепатита С к Даклатасвиру — есть уже результаты ряда исследований, говорящих о весьма высокой (до 30%) встречаемости мутаций вируса, формирующих устойчивость к даклатасвиру

Станислав Юрьевич, можно уточнить о какой именно мутации идет речь? (Y93, L31, Q54 и пр.). Имеет ли это отношение к ледипасвиру, поскольку карты резистентности у них схожи.

2003 обнаружены HCV + HBV (острый?), терапия короткими 5 млн.МЕ в сутки, частичный ответ.
2005 2-я терапия. Переменный успех, прорыв.
2014. IL28b CT/TG, F-3 (10.1 кПа). Терапия №3 ингибиторами. УВО с 01.2015.

Станислав Юрьевич

Доктор

Сообщения: 2331 Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2196054Сообщение

Станислав Юрьевич
04 фев 2016, 12:55

мутации имеют разную значимость, например, мутация Y93, о которой Вы говорите, является основной для всех ингибиторов NS5A, в том числе и для Ледипасвира
во все детали я пока не вникал, так как мутаций по каждому региону весьма не мало, но что очень важно, в заключении наших вирусологов даётся обязательный комментарий в отношении выявленных мутаций — то есть не просто указывается вид мутации, но и к какой группе препаратов или к какому конкретному препарату имеется резистентность у вируса гепатита С

врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора тел 8 (495) 788 0002

WiNNER

…

Сообщения: 3480 Зарегистрирован: 29 июл 2003, 16:27

Генотип: Был 1b
Откуда: Москва

Возраст: 46

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2196388Сообщение

WiNNER
04 фев 2016, 19:33

Вероятно процент встречаемости мутаций 30% для дака вы озвучили без привязки к генотипу. По таблице резистентности дака для 1а генотипа около 30 устойчивых полиморфизмов, для 1b — около 10. Судя по коэффициенту EC50 значимых из них менее половины, и наиболее провальны двойные и тройные коктейли мутантов. То есть для нашего региона с преимущественным распространением 1b все не так катастрофично, как может показаться на первый взгляд. Верно я предполагаю?
Тем не менее эти анализы очень важны для подбора оптимальной схемы ПВТ, особенно пациентам с рецидивом. Будь такая возможность летом 2014 года, я бы протестировался перед своей ПВТ.
Скажите, могут ли иностранцы приехать к Вам на консультацию и сдать данный анализ?

Станислав Юрьевич

Доктор

Сообщения: 2331 Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2197829Сообщение

Станислав Юрьевич
06 фев 2016, 18:17

Конечно же, далеко не все мутации будут значимо снижать эффективность ингибиторов протеаз (в отношении даклатасвира я несколько сгущаю краски, чтобы ярче показать актуальность проблемы)
К тому же зависит всё и от их количества — здесь я с Вами согласен
Действительно, значимость мутаций клинически неравноценна
Но я считаю, что если выявляется хотя бы одна мутация в одном из регионов генома HCV, кодирующих один из неструктурных белков вируса (NS34A, NS5A, NS5B), то лучше перестраховаться и, при возможности, отказаться от данного ингибитора, заменив его другим
Например, из 6 пациентов, у которых уже готовы результаты анализов, у трёх из них выявлены мутации, при чём у одного из них основная мутация в регионе NS5A, клинически значимая, при этом у этого пациента генотип 3
Так что нужно использовать любую дополнительную информацию

WiNNER

…

Сообщения: 3480 Зарегистрирован: 29 июл 2003, 16:27

Генотип: Был 1b
Откуда: Москва

Возраст: 46

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2197954Сообщение

WiNNER
06 фев 2016, 21:38

Станислав Юрьевич, как вы считаете, при отсутствии возможности сделать тест на резистентность не лучше ли для 1-генотипа у пациентов с 3 и 4 фиброзом сразу использовать тройные схемы типа соф+дак+сим(асун) или соф+лед+асун?
Основные ощутимые побочные эффекты дает софосбувир, т.к. изменяет тонус сосудов. Как показывает практика нашего форума добавление 3-го ингибитора существенно не изменяет характер побочных эффектов, и даже при вынужденной отмене софосбувира возможно продолжение ПВТ на оставшихся двух (с рибавирином), как и было в моем случае. Результаты КИ соф+дак+сим из 40 пациентов с циррозом показали 100% УВО при курсе в 12 недель. Мне кажется это более безопасный вариант для сосудистой системы, чем двухкомпонентные 24-х недельные забеги с софосбувиром. Я конечно понимаю что эти тройные схемы ещё не утвержденные, но в российких реалиях актуальные.
Есть конечно ещё оригинальная викейра пак, но стоимость курса не сопоставима с индийскими дженериками, да и дасабувиру далеко до софосбувира. Единственное его преимущество перед софом это отсутствие сосудистых побочек.

Станислав Юрьевич

Доктор

Сообщения: 2331 Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2198198Сообщение

Станислав Юрьевич
07 фев 2016, 15:38

В принципе, с Вами согласен в отношении логичности присоединения к Софосбувиру и Даклатасвиру Симепревира или Асунапревира; эта ведь таже 3D-терапия, предложенная компанией AbbVie; всё это вполне может дать нужный результат при курсе в 12 недель

shantishakti

Сообщения: 9 Зарегистрирован: 13 май 2015, 01:39

Генотип: 1b

Возраст: 36

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2198202Сообщение

shantishakti
07 фев 2016, 15:49

А что здесь присутствующие, и особенно доктор, думают о строчке в инструкции к Харвони:
Concentrations of ledipasvir and simeprevir are increased when simeprevir is coadministered with ledipasvir. Coadministration of HARVONI with simeprevir is not
recommended
?

И что вы думаете о том, что КИ такой тройки в Канаде имеет статус Suspended ? (хотя в остальных местах идет набор). Может, там случилось чего?
clinicaltrials.gov, NCT02421211

Станислав Юрьевич

Доктор

Сообщения: 2331 Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2198288Сообщение

Станислав Юрьевич
07 фев 2016, 18:32

данное замечание формально верно, но дело в том, что высока вероятность, что это всего лишь предположение, основанное на конкуренции фармкомпаний
хотя я бы сам, как врач не взял бы риск назначать такую комбинацию в связи с отсутствием данной схемы в международных рекомендациях, но и принципиально возражать бы не стал

Lucas Rich

,

Сообщения: 686 Зарегистрирован: 13 июл 2015, 12:38

Генотип: 3a
Откуда: Москва

Возраст: 50

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2198318Сообщение

Lucas Rich
07 фев 2016, 19:23

Станислав Юрьевич, спасибо за ответ.

Есть ли информация, это проявляется в слабом ответе сразу или эффективность ослабевает со временем?
Это я конечно пытаюсь приложить к своему случаю — когда в первые три дня вирусная нагрузка упала на три порядка, на четвёртой неделе был минус и потом чередование слабоположительных и отрицательных результатов вплоть до 16 недели.

3а F3: Соф+Содак+Рибы+Пеги (Квадро) всего 28 недель — УВО34
Хронология терапии здесь viewtopic.php?f=25&t=62618

магаданочка+

,

Сообщения: 491 Зарегистрирован: 12 май 2015, 11:22

Возраст: 55

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2203255Сообщение

магаданочка+
15 фев 2016, 13:07

IrinaG писал(а):То есть в случае провала с даклатасвиром, ледипасвир уже не поможет?

присоединяюсь к вопросу
дочка съездила в Москву,сдала анализ,ждём результат
спасибо за тему.

дочь,30 лет,1в,фиброскан F-1 ТТ
терапия:Hepcinat LP( Индия) 12 нед
начало 8.04.16
4 нед:Инвитро «минус» эозинофилы 0.8 %
конец 1.07.16
12 нед:Инвитро «минус»
22 нед после лечения:Инвитро «минус»

oborotbolta

Сообщения: 50 Зарегистрирован: 21 янв 2018, 11:00

Генотип: 3a
Пол:

Возраст: 43

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2467725Сообщение

oborotbolta
21 янв 2018, 11:13

Станислав Юрьевич,
Здравствуйте, Станислав Юрьевич, подскажите пожалуйста, две нед. назад пролечился курсом соф+дак 12 нед Ген 3а, доктор уверял, что у меня F0 (без фиброскана), во время лечения ультр чувств. кол анализ показывал весь курс сразу после недели приема <30, но наличие обнаруживал. По завершению курса сдал анализ и показало 7.8*10^6, тут же сделал фиброскан — он показал F1-F2 (Stiffness KPa- 7.1, IQR KPa — 1.2, CS KPa — 6.1), стало ясно что неправильная схема, нужен был курс дольше + риб. Скажите пожалуйста нужно сдавать тест на резистивность, или можно начать курс соф+вел+риб 24 нед?

Геп 3а,F1-2 METAVIR
1) 10.2017 12 нед.соф дак-возврат
2) 14.02.2018 соф вел риб начало 24 нед терапии HCV 7.8*10^6 МЕ/мл окончание тер. 31.07.2018

2,5 нед —
5,5 нед —
14,5 нед —
24,5 нед — F0-F1
1год и 3мес —

Станислав Юрьевич

Доктор

Сообщения: 2331 Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2467743Сообщение

Станислав Юрьевич
21 янв 2018, 12:23

причиной неудачи лечения скорее всего является устойчивость вашего вируса к Даклатасвиру, а не длительность лечения, даже если бы Вы принимали препараты 24 недели, результат скорее всего был бы тот же! Курс в 24 недели оправдан только на стадии цирроза печени или же при повторной терапии в случае возврата вируса, но уже другими препаратами.
у генотипа 3 это отмечается в 10% случаев. В связи с этим схема Софосбувир + Велпатасвир + Рибавирин 24 недели представляется на настоящий момент наиболее эффективной, так что делать анализ на мутации лекарственной устойчивости не обязательно;
есть ещё один вариант лечения — скоро будет доступна новая схема — Софосбувир + Велпатасвир + Воксилапревир.

oborotbolta

Сообщения: 50 Зарегистрирован: 21 янв 2018, 11:00

Генотип: 3a
Пол:

Возраст: 43

Re: Тесты на резистентность к ингибиторам в CMD

Сообщение: # 2468305Сообщение

oborotbolta
22 янв 2018, 08:24

Станислав Юрьевич,
Спасибо за разъяснение, а подскажите пожалуйста, а в случае неудачи курса (Софосбувир + Велпатасвир + Рибавирин 24 недели) с появлением схемы Соф+Вел+Вокс она будет действовать, или лучше подождать новую схему?

2,5 нед —
5,5 нед —
14,5 нед —
24,5 нед — F0-F1
1год и 3мес —

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей

Источник