Бактериологический метод диагностики кишечных инфекций

К ОКИ относятся: эшерихиозы, вызываемые условно-патогенными и патогенными (энтеропатогенными, энтерогеморрагическими, энтероинвазивными и энтеротоксигенными) кишечными палочками, брюшной тиф, паратифы А и Б, сальмонеллезы, дизентерия, кишечные клебсиеллезы и кишечные иерсиниозы.

Методы их микробиологической диагностики включают следующие принципы:

1. Микроскопический метод диагностики, как правило, не приемлем, так как патогенные и непатогенные энтеробактерии имеют общие морфологические характеристики.

2. Для диагностики применяют бактериологический и серологический методы. Выбор метода диагностики зависит от клинических проявлений, места локализации возбудителя и фазы патогенеза болезни

Бактериологическая диагностика.

1. Забор материала. Характер материала зависит от первичной или вторичной локализации микроба-возбудителя. Если материалом служат испражнения, что чаще всего бывает, то их берут до начала или после суточного перерыва в антибактериальной терапии. Материал лучше забирать ректальной трубкой, тампоном со стерильной пеленки или стерильной пергаментной бумаги, специальным устройством для забора фекалий (ни в коем случае не допуская его контакта с дезинфектантами). Если материалом служит кровь, то забирают 10,0 мл крови из вены локтевого сгиба.

2. Транспортировка материала осуществляется медицинским работником в системе «стекло, металл» в течение не более трех часов после его забора или в консерванте с сопровождающими документами.

3. Питательные среды, используемые для бактериологического исследования, можно подразделить на три группы:

А) среды обогащения, создающие условия преимущественного размножения выделяемого возбудителя и основанные либо на принципе наличия в среде факторов активации роста данного микроба, либо на принципе подавления роста сопутствующих микробов-антагонистов. Первой группе соответствует среда Рапопорт, второй — селенитовая, магниевая, Мюллера, с пенициллином и т. д.;

Б) средь/ дифференциально-диагностические — плотные питательные среды, содержащие дифференцирующий углевод — лактозу и индикатор. Кишечные палочки, разлагающие лактозу (лактозоположительные), растут в виде окрашенных колоний в зависимости от типа среды — в малиново-красный и розовый (среда Эндо, Плоскирева) или темно-синий (среда Левина) цвет. Клебсиеллы пневмонии разлагают лактозу в среде с индикатором бромтимоловым синим и образуют колонии желтого цвета, в то время как колонии лактозоотрицательных биоваров формируют колонии цвета среды. Сальмонеллы и шигеллы на средах Эндо, Левина, Плоскирева также не разлагают лактозу и дают бесцветные колонии;

В) среды накопления чистой культуры. Чаще применяется среда Олькеницкого (трехсахарный агар). Она состоит из столбика, скошенной части и включает лактозу, глюкозу и сахарозу, индикатор, реагенты для определения сероводорода и уреазы. Посев производят уколом в столбик и штрихом по поверхности скошенной части. При росте микробов глюкоза лучше разлагается в столбике, лактоза — на скосе, в результате чего дифференцированно меняется цвет среды. При образовании газа — формируются пузырьки и разрывы в среде, при продукции сероводорода — наблюдается почернение по ходу укола, при продукции уреазы — изменение цвета среды на оранжевый.

4. Идентификация выделенных культур основана на определении:

Общего для семейства признака — грам — палочки;

Наличия капсулы (у клебсиелл);

Цвета колоний на чашечных средах;

Подвижности (сальмонеллы и эшерихии подвижны, шигеллы и клебсиеллы неподвижны);

Биохимических свойств;

Антигенной структуры;

Чувствительности к антибактериальным препаратам;

Чувствительности к бактериофагам.

Антигенную  структуру определяют по предварительному установлению серогруппы, чаще с монорецепторными адсорбированными сыворотками, а затем серовара тоже с адсорбированными сыворотками.

Серологическая диагностика: начинается с получения сывороток от больных. В них обнаруживаются антитела в реакции агглютинации, гемагглютинации,  латекс-агглютинации или РСК. Диагноз основан на обнаружении антител в диагностическом титре или нарастании титра антител в динамике болезни.

Диагностика проводится на основании:

• паспортных данных;
• жалоб;
• анамнеза заболевания (особенности начала заболевания и его развития);
• эпидемиологического анамнеза;
• анамнеза жизни (перенесенные инфекционные заболевания, прививки, аллергические реакции);
• клинического обследования пациента;
• лабораторных методов исследования;
• инструментальных методов исследования.

I.    Анамнез болезни:

• когда появились первые признаки;
• начало болезни, острое или постепенное;
• была ли продрома;
• динамика симптомов;
• получал ли лекарства, как изменилось самочувствие.

II.    Эпидемиологический анамнез:

• источник, пути передачи с учетом инкубационного периода;
• поездки;
• полевые условия;
• контакты с больными, животными;
• свои эпидемические особенности.

Объективное обследование

Симптомы и синдромы, характерные для инфекционных заболеваний: Состояние больного.

Положение тела (столбняк, менингококковая инфекция).

Тип лихорадки:

• постоянного типа;
• ремитирующая (послабляющая);
• интермитирующая (перемежающая) — в течение суток высота температуры чередуется от нормальной до суточных колебаний в 3 С, бывает при малярии;
• гектическая (истощающая) — суточные колебания более 3 °С, большие подъемы температуры чередуются с быстрым падением до нормальной или субфебрильной температуры, может быть 2-3 раза в сутки, при сепсисе;
• извращенная (инвертированная) — утром температура выше, чем вечером;
• возвратная — высокая температура держится несколько дней, потом становится нормальная и повторяется через несколько дней, при возвратных тифах;
• волнообразная (ундулирующая);
• неправильная (атипичная) — колебание температуры без закономерностей, при многих заболеваниях.

Измерять температуру не реже 2 раз в сутки, при необходимости и чаще.

Состояние кожи, слизистых

Экзантема. Энантема. Имеют строгую локализацию и сроки. Выяснить время появления и последовательность.

Выделяют следующие элементы сыпи:

• розеола — пятно диаметром 2-5 мм, при растягивании или надавливании стеклом исчезает и появляется вновь. Сохраняется от нескольких часов до нескольких суток, при брюшном тифе;
• пятно — сходно с розеолой, но больше в диаметре, 5-20 мм. Может быть мелко- и крупнопятнистая сыпь, при кори;
• папула — образуется из-за пролиферации эпидермиса, инфильтрата, ограниченного отека в дерме. Цвет, как у розеолы. При ветряной оспе трансформируется в везикулу;
• везикула (пузырек) — образование 1,5-5 мм с серозно-геморрагической жидкостью, при герпесе, ветряной оспе;
• пустула — образование 1,5-5 мм с гнойным содержимым, при ветряной оспе;
• пузырь-булла — однокамерное, полостное образование более 5 мм с серозным, серозно-геморрагическим содержимым, на фоне воспаленной кожи, при рожистом воспалении;
• геморрагии — возникают из-за увеличения проницаемости сосудов. В зависимости от размеров различают:
• петехии;
• пурпуры — 2-5 мм;
• экхимозы — неправильной формы, больше 5 мм (при менингококковой инфекции);
• может быть первичный аффект — язва (при туляремии), карбункул.

Состояние лимфоузлов

Лимфаденопатия — это увеличение периферических лимфоузлов. Они могут быть от 0,5 до 4 см и более. Определяют их величину, консистенцию, подвижность, цвет кожи. Если они увеличены до 3-5 см — это бубоны. Увеличение может быть локальным (регионарным) и генерализованным (чума, туляремия). Лимфоузлы — барьер для микроорганизмов; если барьер прорывается, может быть выход в другие лимфоузлы, проникновение воспаления или возбудителя в кровь. Лимфоузлы затем нагнаиваются, склерозируются. Могут образовываться свищи.

Об острой лимфаденопатии говорят в том случае, если имеется увеличение более 2-3 групп лимфоузлов, не связанных между собой (мононуклеоз, бруцеллез, ВИЧ-инфекция). Но это может быть и при неинфекционных заболеваниях, при лимфогранулематозе, лимфолейкозе.

Для дифференциальной диагностики проводят биопсию лимфатических узлов.

Состояние костно-суставной системы

Обследование органов кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения

Диарейный синдром — учащенная дефекация. В зависимости от локализации процесса стул может быть: жидкий, водянистый, обильный, скудный с патологическими примесями, такими как кровь, слизь, гной. Важны: количество, консистенция, патологические примеси, остатки непереваренной пищи, гельминты. Необходимо спросить, не ел ли свеклу, черешню, вишню, принимал ли лекарства (соли висмута), так как они изменяют цвет кала. Алая кровь, не смешанная с фекалиями, может быть при геморрое. Кровь прожилками — при шигеллезах. Цвет мелены (дегтеобразный стул) из пищеварительного тракта.

Гепатолиенальный синдром, бывает при бруцеллезе, лептоспирозе, брюшном тифе, малярии, мононуклеозе. Это органы ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Если возбудитель имеет гепатотропное действие (при вирусных гепатитах), то появляется желтуха.

Увеличение определяется перкуссией, пальпацией, УЗИ.

Обследование мочеполовой системы. Определяем диурез, выявляем синдром Пастернацкого.

Обследование нервно-психической системы

Выявляем менингеальные симптомы.

Менингеалъный синдром — комплекс клинических симптомов, говорящий о воспалении мозговых оболочек (при менингите). Это общемозговые и обол очечные симптомы. Обол очечные симптомы — показания для люмбальной пункции (LP). Первичный менингит может быть при менингококковой инфекции, энцефалите (при боррелиозе, клещевом энцефалите). Должно быть исследование спинномозговой жидкости. В ликворе увеличение лимфоцитов (при серозном менингите), увеличение нейтрофильных лейкоцитов (при гнойном менингите). Вторичные менингиты — это осложнения.

Обследование сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, жалобы).

Симптомы, имеющие диагностическое значение.

Особо патогномоничные симптомы:

• пятна Вельского — характерны для кори;
• тризм;
• характерный карбункул;
• характер стула — скудный, со слизью, кровью (при шигеллезах);
• менингеальные симптомы;
• осмотр ротоглотки, миндалин, образование налетов — при мононуклеозе, скарлатине, дифтерии;
• распространение налетов за миндалины — при дифтерии;
• вовлечение опорно-двигательного аппарата — при бруцеллезе, иерсиниозе, полиомиелите;
• вид языка — при скарлатине, брюшном тифе;
• состояние живота: вздутие, урчание, боль, чувствительность сигмы;
• цвет мочи — при вирусных гепатитах, ГЛПС, лептоспирозах;
• изменение зрения — при ботулизме.

Лабораторные методы:

• методы прямого обнаружения микроорганизмов — бактериологический, бактериоскопический, молекулярно-генетический;
• методы косвенного обнаружения микроорганизмов — серологический, иммунологический, аллергический, гистологический, биологический. Результаты зависят от правильного забора материала, хранения, доставки.

Бактериоскопический метод — для исследования используют кровь, слизь, ликвор, пунктат бубонов, фекалии. Полученные мазки (отпечатки) окрашивают, получают результат через несколько часов.

• Можно флюорохромами пометить специфические сыворотки — это иммунофлюоресцентный метод. Исследование толстой капли.
• Риноцитологическое исследование — отпечатки, полученные на стекле, обрабатывают специальными красками и под микроскопом определяют клеточный состав и внутриклеточные включения. Отсморкать содержимое носа и ввести в носовой ход на 2-3 см стекло из плексигласа, прижать его к перегородке носа.
• Смывы из носоглотки (грипп, ОРВИ) — трехкратно прополоскать рот стерильным физиологическим раствором по 10 мл, стенку глотки протереть тампоном, который потом следует поместить в стерильную банку.

Бактериологический метод.

• Посев крови проводят с соблюдением асептики.
• Взятие кала проводят сразу после дефекации не более 10 г шпателем, палочкой или специальной петлей. Брать гной, пленки, слизь, а не кровь, и быстро доставить в лабораторию.
• Взятие ликвора (спинномозговая жидкость) — проводится только врачом (люмбальная пункция — LP). Избегать минусовых температур.
• Взятие желчи: забор осуществляется при зондировании, порции А, В, С. Доставить необходимо не позже 1-2 часов.
• Взятие мочи: забирают средние порции 3-5 мл в посуду. (Катетером брать мочу не рекомендуется, но если его применяют, то опорожняют с помощью катетера мочевой пузырь, промывают антибиотиками и через 10 минут берут пробу.) Если инфекция в почках, то во всех порциях получат микроорганизмы, а если в мочевом пузыре, то получат стерильную мочу. Доставить за 1-2 часа в бактериологическую лабораторию. Иногда мочу хранят в холодильнике до суток.
• Взятие мокроты проводится в стерильную банку натощак во время кашля утром.
• Взятие материала из глаз проводится с пораженных мест с соблюдением правил асептики. Берет материал врач-окулист.

Ресницы не должны касаться тампона.

С края век гной забирают пинцетом из язвочки.

При заборе из ушей сначала кожу наружного уха обработать 70° спиртом и промыть физиологическим раствором, потом собрать материал на ватный тампон.

Серологический метод. Кровь забирают на 5-7-й день. Повторно забирают через 5-7 дней при бактериальной инфекции, а при вирусной — через 10-12 дней.

Метод иммунофлюоресценции — обнаруживают специфические антигены возбудителя в сыворотке, моче, слюне.

Метод ПЦР — обнаруживают генетический материал возбудителя в крови больного.

Внутрикожная аллергическая проба проводится при бруцеллезе, сибирской язве, туляремии, орнитозе, токсоплазмозе, сапе, лепре. Так как в организме больного развивается сенсибилизация к антигенам возбудителя, при введении этих антигенов больным на месте внутрикожного введения аллергена (бруцеллин, антраксин, тулярин, токсоплазмин, маллеин, лепромин и др.) будет покраснение и инфильтрат.

Внутрикожная проба положительна с 8-10-го дня болезни и сохраняется месяцы и годы. Учет через 24-48 часов. Если результат (покраснение, инфильтрат) больше 6 см, увеличение лимфоузлов, повышение температуры — проба положительная. Если появляется только гиперемия и инфильтрат, который исчезает через 24 часа, — проба отрицательная. Результат 3-6 см — резко положительная, 1-3 см — слабо положительная, если результат меньше 1 см — сомнительная. Это вспомогательный метод диагностики, он говорит не о заболевании, а только о сенсибилизации. Пробы могут быть положительные у переболевших, у вакцинированных и ревакцинированных.

Инструментальные методы: ректороманоскопия (RRS), колоноскопия, лапароскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, томографическое сканирование, радиоизотопное исследование.