Бета блокаторы при циррозе печени

Лечение цирроза печени – это долгосрочный, обреченно пожизненный процесс. Существующие, на фармацевтическом рынке, препараты для лечения цирроза печени, проходят тщательный отбор.

Претерпевают многочисленные научные изучения на добровольцах и множественные внутрилабораторные проверки. Безопасность медикаментозных препаратов, представляется одним из значимых моментов для любого лекарства.

Важнейший постулат медицины: Не навредить пациенту!

Любое лекарство, которое проникает в организм, первым делом приникает в печень. Там биотрансформируется в активную форму и начинает свое воздействие. Большинство лекарств обезвреживается в печени и с помощью желчи выделяются из организма.

Доказано, при циррозе печени утрачиваются жизненноважные способности печени, и она оказывается уязвимой. Используемые лекарства при циррозе печени вынуждены иметь высокий статус безопасности.

Афоризм врачей древности: Все есть яд. Ничто не обделено ядовитостью. Лишь доза наделяет яд незаметностью.

Требуется помнить и о том, что любое лекарство несет не только полезные свойства, но может навредить. Известны лекарственные нарушения печени, которые могут доводить до прогрессирования лекарственного цирроза печени.

Любая принятая таблетка, способна породить непредсказуемую реакцию, аллергическую, а также оказать токсическое влияние. Надлежит осторожно относиться к употреблению любых таблеток, даже если это витамины.

Важные подходы к терапии цирроза печени

Универсального лекарства от цирроза печени не существует.

Общие подходы к терапии цирроза печени нацелены на:

Экономию расхода энергии печеночными клетками;
Улучшение качества желчи;
Сохранение прочности и регенерация структуры клетки печени;
Сбережение ферментативных систем;
Оберегание нормального метаболизма жиров, углеводов и белков;
Реанимирование дезинтоксикационной способности печени;
Улучшение антиоксидантных свойств и снижение окислительного стресса;
Обеспечение сохранности транспортных систем клеток печени;
Снижение запрограммированной гибели клеток;
Участие в образовании простагландинов;
Замедление цирротических процессов;
Участие в дифференцировке, росте и возрождении клеток.

Базисные этапы лечения цирроза печени

1. Лечебный режим. Лечебный режим всегда осторожный, спокойный, оберегающий. При ухудшении или осложнении цирроза печени прописывают постельный режим. Активность физическую ограничить, при декомпенсации исключить.

Польза, при постельном режиме, заключается в лежачем положении, при нем нарастает печеночный кровоток, активизируются восстановительные процессы.

2. Лечебная диета при циррозе печени. На основе стола № 5. Сбалансировано по составу, дробные приемы до пяти-шести раз в сутки, порции необильные. По количеству белка: при компенсированном циррозе — физиологическая потребность, при субкомпенсированном циррозе с признаками печеночной энцефалопатии, уровень протеина ограничивают до уровня возникновения аммиачной интоксикации. При декомпенсации цирроза печени, потребление белка резко урезают. Потребление поваренной соли сдерживают при асците цирроза печени.

Осторожно: принимать все другие лекарства, особенно снотворные, сильнодействующие препараты, транквилизаторы, обезболивающие. Любое лекарство при циррозе печени следует пить осторожно.

Исключить: физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение, тепловые воздействия на область печени, голодание, гомеопатические средства, минеральные воды.

3. Улучшение метаболизма клеток печени.

Витамины, представители группы В. Название представителей: В1,В2,В6,В12.

В1-тиамин-участвует в стандартном обмене жиров, белков и углеводов. Он необходим в комбинированном лечении печени при циррозе.

В2-рибофлавин — позитивно влияет на дееспособность печени.

Другие витамины: витамин Р(рутин), фолиевая кислота.

Другие метаболические средства: эссенциале, липоевая кислота(берлитион).

Гептрал, урсофальк назначают при синдроме холестаза.

Наименования данных препаратов входят в схемы лечения при субкомпенсированном, декомпенсированном циррозах печени. Дозировки совпадают с терапией при хроническом гепатите.

При компенсированном циррозе печени, неактивном, лечение не требуется.

Лекарство берлитион рекомендуют курсами по один-два месяца, по надобности повторяют.

Эссенциале — это комплекс эссенциальных фосфолипидов, обладает гепатопротективным действием. Курс лечения занимает около 2 месяцев, назначается персонально, отдельно для каждого пациента. При декомпенсированном и активном циррозе лучше комбинировать курс лечения, внутривенные инъекции с приемом капсул внутрь.

4. Дезинтоксикационную терапию реализуют при совместном введении 5% раствора глюкозы с растворами витаминов С, В6, кокарбоксилазой (ККБ) и раствором глюконата кальция. Или готовыми дезинтоксикационной растворами (гемодез). Курс терапии индивидуален, обычно длится от одной до двух недель.

5. Заместительная терапия применима для восполнения нужных компонентов. При потере белка — гипопротеинемии, гипоальбуминемии, при отеках или асците, полагается введение нативной плазмы или 20%раствора альбумина.

6. Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии цирроза. При вирусном циррозе, возбудителем является вирус, лечить нужно противовирусными препаратами.

С диагностированным вирусным, компенсированным циррозом В, с обнаружением ДНК вируса, назначается лечение стандартными дозами интерферона или ламивудина.
Страдающим декомпенсированным циррозом В, применяется лечение печени ламивудином в стадии репликации.
Лечение против вирусов проводят, при вирусном циррозе печени С, в стадии репликации с целью:
Минимизации развития последствий,
Нормализации активности процесса,
Добиться упорного вирусологического ответа.
При вирусном гепатите С в стадии ухудшения противовирусное лечение не проводят.
При аутоиммунном циррозе лечат глюкокортикоидными лекарствами, а также данное лечение применимо при гиперспленизме. В последней стадии цирроза печени этот метод имеет ограничение из-за развития воспалительных осложнений, остеопороза, появлений язв жкт и другие.
Терапия алкогольного цирроза печени включаются в использовании повторных курсов гепатопротекторов двухнедельными курсами, антиоксидантными медикаментами.

7. Терапия развившихся осложнений.

8. Хирургические методы терапии цирроза печени.

9. Трансплантация печени и своевременное принятие решения.

Основы лечения осложнений при циррозе печени

Лечение варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени

Лечение оказывают в специализированном отделении, специалисты которого занимаются данной проблемой. С помощью эндоскопических методов уточняют появление кровотечения или риск его рецидива и определяют потребность выполнения того или иного метода лечения.

Риск развития первого варикозного кровотечения определяют фактора:

Диагностирование «красных опознавательных знаков»: на участках слизистой оболочки пищевода или желудка присутствуют красные, вишнево-малиновые пятна, кровеносные кисты.
Величина расширения варикозных вен,
Тяжесть протекания цирроза печени.

Риск начала кровотечения грозит 30% больных.

При выявлении причин для хирургического лечения, ключевое значение придают функциональной дееспособности печени. При невозможности осуществить хирургическую процедуру, назначают медикаментозное лечение.

Медикаментозная, профилактическая терапия, предохраняющая от первого варикозного кровотечения при циррозе печени.

Лечение оправдано приемом неселективных бета-блокаторов, они снижают давление в портальной вене: пропранолол, тимолол, надолол.

Пропранолол является наиболее результативным, употребляется в предельно переносимых дозах от 80-320 мг/сутки. Прием медикамента необходим пожизненный, поэтому дозу регулируют с учетом переносимости, неимение побочных проявлений, допускается урежение пульса на 25% в покое.

Эндоскопическое лечение не имеет плюсов перед лекарственной терапией для профилактики начала первого варикозного кровотечения.

Предотвращение рецидива кровотечений из варикознорасширенных вен при циррозе печени.

Риск рецидива повторного кровотечения, впервые полгода, очень высок. По причине этого терапию предпринимают сразу. Реализуется в три этапа:

Фармакологические средства:

неселективные бета-блокаторы, остаются высокоэффективными — пропранолол и надолол, для понижения давления в портальной вене. Удается снизить риск кровотечения на 1/3, а смертность на 15.
Пролонгированные нитраты, используют как совместно с бета-блокаторами или отдельно.

Эндоскопические методики — лигирование.
Хирургические методики — портосистемное шунтирование и трансягулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной гастропатии (ПГГП) при циррозе печени

ПГГП устанавливается при типичных изменениях желудочной слизистой оболочки при циррозе печени. Признана одной из первопричин, способствующих кровотечениям. Угроза увеличивается при приеме обезболивающих лекарств и НПВС.

В лечении используют соматостатин, который понижает желудочный кровоток. Также эффективен пропранолол. В хирургии используют шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной энтеропатии и колопатии при циррозе

Расстройства микроциркуляции, свойственные ПГГП, не ограничиваются желудком, а распространяются по всей пищеварительной трубке на толстую, тонкую, прямую кишки. Присутствует у половины или 2/3 больных. Кровотечения сопутствуют реже.

В лечении применяют подкожное введение октреотида, прием внутрь пропранолола. Методы хирургии — лигирование, криотерапия геморроидальных вен и склеротерапия.

Терапия асцита при циррозе печени

Лечение основано на выполнении режима и диеты с лимитом поваренной соли. В конечном счете, благодаря ограничению соли, удается добиться хороших итогов, снижение массы тела более двух кг. При снижении веса тела до двух кг подключают калийсберегающие диуретики. При отсутствии результата, к лечению прибавляют петлевые диуретики.

Петлевые диуретики работают продуктивно, ухудшают реабсорбцию натрия, хлора и калия. Рекомендовано их употребление с препаратами калия (панангин, аспаркам) или антагонистами альдостерона. Примеры: фуросемид (лазикс), гипотиазид, урегит (этакриновая кислота), хлортиазид.

Калийсберегающие диуретики менее продуктивны, по сравнению с петлевыми, но задерживают нужный калий. Примеры: спиронолактон, альдактон, триамтерен. При почечной недостаточности их комбинируют с петлевыми, из-за риска развития гиперкалиемии.

Общие требования к мочегонному лечению.

Начало с начальных доз, для профилактики развития побочных эффектов.
Медленное наращивание мочегонного эффекта, для предотвращения потери важных микроэлементов.
Контроль за: весом тела, окружностью живота, проверка лабораторных тестов (креатинин, натрий, калий), суточный диурез, нервно-психическое самочувствие.

В комплексном лечении используют белковые растворы, для устранения гипопротеинемии и гипоальбуминемии, поддержание коллоидного и осмотического давления плазмы. Терапию проводят введением нативной концентрированной плазмы или 20%раствором альбумина.

При малоэффективности медикаментозного лечения прибегают к парацентезу или постановка перитонеоюгулятного шунта.

Альтернативой, при недостаточном положительном эффекте, служит трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) и трансплантация печени.

Терапия спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), рассматривается как внезапный инфекционный перитонит, без предшествующей травмы органов ЖКТ, у страдающих циррозом печени. СБП представлен тяжелым осложнением с плохим прогнозом.

Лечение ведется антибиотиками широкого спектра воздействия, до готовности результатов посева на чувствительность.

Наиболее эффективны: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/тобрамицин, амоксициллинклавулонат, при анаэробной инфекции метронидазол, как монотерапия, так и комбинация.

К лечению, по ситуации, подключают раствор альбумина, для профилактирования развития почечной недостаточности.

Терапия печеночной энцефалопатии (ПЭ) при циррозе печени

ПЭ принадлежит к патологии головного мозга, в процессе формирования цирроза печени и развития печеночной недостаточности, имеет различные симптомы и степень выраженности. Отделяют 4 стадии отклонений от незначительных до выраженных, которые приводят к коме.

Пациенты в тяжелом состоянии требуют постоянного наблюдения и наблюдение за жизненно важными функциями.

Важно: заметить печеночные «знаки» неблагополучия — это типичный печеночный запах, возникновение психоневрологических расстройств, свидетельствующих об усугубления состояния и приближение комы.

В анализах снижаются показатели ферментов печени, что говорит о тяжелой депрессии функции печени и утяжеление ее состояния.

Лечение острой печеной недостаточности оказывают в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Очищение кишечника исполняют при помощи высокой очистительной клизмы, с последующим назначением антибиотиков широкого спектра воздействия, рекомендованными схемами (канамицин, метронидазол).
Дезинтоксикационная терапия готовыми растворами: желатиноль, гемодез, полидез. Объем и частота введения уточняются исходя из состояния пациента. Энергетические смеси с глюкозой лучше сочетать с инсулином и препаратами калия. Хороший эффект достигается процедурами плазмафереза. Применяют буферные растворы Дисоль, Лактасоль и другие.
Контроль над свертываемостью достигается благодаря переливанию свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома, с хорошим эффектом применяют гордокс, контрикал, а также аминокапроновую кислоту и дицинон. При терапии ДВС-синдрома используют гепарин, под контролем показателей коагулограммы, а также переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.
Глюкокортикостероиды необходимы для предупреждения и лечения отека головного мозга (преднизолон).
Трансплантация печени оказывает высококачественные результаты.

Терапия хронической печеночной недостаточности

Лечебная диета с лимитом белка до 20-50 г/сутки, преимущество белкам растительного происхождения перед белками животного происхождения. При развитии комы белок отменяют, путь введения пищи, через зонд.
Высокие очистительные клизмы призванные стерилизовать кишечник. Для подавления роста токсической микрофлоры кишечника. Проводят каждый день один или два раза в день и сочетают с ввод средств, угнетающих продукцию аммиака в кишечнике.
Применение антибактериальных препаратов (неомицин, рифампицин, ципрофлоксацин). Противопоказан при почечной недостаточности.
Лактулоза (порталак, дюфалак) действие направлено на уменьшение продукции и всасывания аммиака.
Дезинтоксикационную терапию применяют совместно. Используют раствор глюкозы и витаминами (аскорбинка, ККБ) и растворами электролитов (калий, кальций, панангин).
Усиление метаболизма аммиака, оказывает орницетил, гепа-мерц.
Борьба с геморрагическим синдромом.
Применение гипербарической оксигенации.
Трансплантация печени имеет доказанный эффект.

Терапия гепаторенального синдрома при циррозе печени

При данном синдроме формируется почечная недостаточность, связанная с циррозом печени, при отсутствии предшествующих болезней почек.

Крайне продуктивна трансплантация печени.
Лечение причиннозначимого заболевания, инфекционных болезней, коррекция объема циркулирующей крови.
Исключить нефротоксичные препараты, особенно нестероидные противовосполительные.
Имеются данные о хороших исходах при наложения шунта.

Многие необходимые препараты при циррозе печени пациенты получают бесплатно по льготе.

Рекомендации при соблюдении любого лечения

Принимать лечение только по назначению врача. Не злоупотребляйте самолечением!
Любое лечение продуктивно при выявлении причины.
При недостаточном позитивном эффекте от лечения, следует сообщить об этом своему врачу.
Не употреблять все таблетки горстью. При одновременном приеме более трех лекарств, лекарственное взаимодействие непредсказуемо.
Соблюдать указанное в рецепте: дозировку, кратность приема, время суток, отношение к приему пищи.
При проявлении внезапного побочного эффекта или аллергической реакции, вызвать скорую помощь, а затем сообщить лечащему врачу.
Запивать лучше водой, если нет особых указаний или ограничений.
Внимательно изучить инструкцию по использованию препарата, по любым вопросам обращаться к врачу.
Не принимать лекарство, на которое в прошлом развилась нежелательная реакция.
Не принимать лекарства с известной гепатотоксичностью, при патологии печени.
Контроль нежелательных реакций со стороны печени при назначении новых препаратов, по средством контроля печеночных показателей.

В заключении, необходимо отметить, о том, что универсального лекарства при циррозе печени нет. Лечение назначает врач, после обследования. Лечение комплексное, длительное. Важно быть внимательным к себе и своему здоровью, чтобы избежать проблем со здоровьем. Все в наших руках!

Источник

Дата: 12 декабря 2019

Автор: Karolina Moćko, Małgorzata Szczepanek

Дополнительная информация

Для цитирования:

Hartleb M.: Komentarz. W: β‑blokery w zapobieganiu dekompensacji marskości wątroby u chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym – badanie PREDESCI. Med. Prakt., 2019; 7-8: 139–140

Консультация: Marek Hartleb

Обсуждение статьи: C. Villanueva и соавт.: β‑blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, multicentre trial. The Lancet, 2019; 393: 1597–1608

Сокращения: ОР — относительный риск, ГПВД — градиент печеночного венозного давления, ДИ — доверительный интервал, ЛС — лекарственное средство, НАСГ — неалкогольный стеатогепатит, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ITT — (анализ результатов в отдельных группах) в соответствии с запланированным лечением, NNT — number needed to treat, RCT — рандомизированное исследование

Результаты: на протяжении 3-х лет наблюдения у больных с компенсированным циррозом печени и клинически значимой портальной гипертензией, без варикозно расширенных вен пищевода или с варикозно расширенными венами малого размера без «красных маркеров» на их поверхности, длительное употребление неселективного β-блокатора, по сравнению с плацебо, ассоциировалось с более низким риском декомпенсации цирроза печени или смерти (главным образом вследствие снижения риска развития асцита; без значительного влияния на риск оцениваемых отдельно: кровотечения из ЖКТ, клинически манифестной печеночной энцефалопатии и смерти по любой причине), но не увеличило частоты нежелательных реакций.

Методика: мультицентровое RCT, двойная слепая проба; ITT-анализ.

Популяция: 201 больной в возрасте 18-80 лет (ср. 60 лет, мужчины ср. 61 %) с компенсированным циррозом печени (у 80 % больных класс A по классификации Чайлд-Пью) и клинически значимой портальной гипертензией (ГПВД ≥10 мм рт. ст.), без варикозно расширенных вен пищевода высокого риска (то есть без варикозно расширенных вен или с варикозно расширенными венами малого размера без «красных маркеров» на их поверхности); частая причина цирроза (средние показатели): вирусный гепатит C – 56 % больных, алкоголь – 17 %, алкоголь и вирусный гепатит C – 9 %, НАСГ – 7 %; ср. ИМТ 27 кг/м2, варикозно расширенные вены пищевода малого размера в ср. у 57 %, спленомегалия (> 12 см при УЗИ) в ср. у 61 % больных.

Вмешательство: неселективный β-блокатор — в зависимости от результата разницы между измерениями ГПВД до и 20 мин после применения пропранолола в/в (0,15 мг/кг м. т.), которые проводились при включении в исследование:

1) пропранолол п/о (у больных со снижением ГПВД на >10 %, по сравнению с исходным показателем)

2) карведилол п/о (у больных со снижением ГПВД на ≤10 %, по сравнению с исходным показателем)

Дозу β-блокатора (или плацебо), применявшуюся в ходе исследования, устанавливали в индивидуальном порядке во время трехнедельной открытой фазы — незаслепленного периода определения дозы ЛС. В группе, получавшей пропранолол, изначально применялась доза 40 мг 2 × в день, а в дальнейшем ее увеличивали до макс. 160 мг 2 × в день (ср. 95 мг/сут). В группе, получавшей карведилол, изначально применялась доза 6,25 мг 1 × в день, а в дальнейшем ее увеличивали до макс. 25 мг 1 × в день (ср. 19,5 мг/сут). Подбор дозы лекарства происходил таким образом, чтобы сохранить частоту сердечных сокращений >55/мин и систолическое артериальное давление >90 мм рт. ст., без повторения измерения ГПВД.

Контроль: плацебо п/о.

Результаты см.табл. Процент больных, придерживавшихся рекомендаций по употреблению ЛС/плацебо, составлял 82 % в обеих группах. В группе, в которой применялся β-блокатор, ГПВД значимо снижалось в течение следующих месяцев наблюдения (через 36 мес., по сравнению с исходным показателем -10 % [от -15 до -4]), этого не было выявлено в группе плацебо (-0,9 % [от -6 до 5]).

Таблица. Неселективный β‑блокатор, по сравнению с плацебо, для лечения больных с компенсированным циррозом печени и клинически значимой портальной гипертензией без варикозно расширенных вен пищевода высокого риска, за период времени 37 мес. (медиана)

Конечные точки		Плацебо (%)	β‑блокатор (%)	ОР (95 % ДИ)
декомпенсация цирроза печениa или смерть		27	16	0,51 (0,26–0,97) NNT* 9 (6–146)
асцит	20	9	0,42 (0,19–0,92) NNT* 10 (7–70)
кровотечение из желудочно-кишечного тракта	3	4	1,52 (0,34–6,82)
клинически манифестная печеночная энцефалопатия	5	4	0,92 (0,40–2,21)
смерть в результате любой причины	11	8	0,54 (0,20–1,48)
варикозно расширенные вены пищевода		56	58	1,15 (0,65–2,02)
варикозно расширенные вены пищевода високого рискаб		25	16	0,60 (0,30–1,21)
		RR (95 % ДИ)в
какая-либо нежелательная реакция		87	84	0,96 (0,86–1,08)
серьезные нежелательные реакцииг		2	4	2,02 (0,38–10,78)
а асцит, кровотечение из ЖКТ, связанное с портальной гипертензией, или клинически манифестная печеночная энцефалопатия бэндоскопическое наложения лигатур на варикозно расширенные вены пищевода у 69 % больных в экспериментальной группе против 72 % в контрольной группе вRR, рассчитанное авторами публикации на основе реального количества конечных точек, указанной авторами исследования гугрожающие жизни пациента: обмороки, брадиаритмия, сердечная недостаточность или острый коронарный синдром *NNT, рассчитанное авторами публикации, на основе ОР, рассчитанного авторами исследования

Комментарий

Marek Hartleb

Сокращения: ГПВД — градиент печеночного венозного давления

Асцит — это частый симптом декомпенсации цирроза печени, а его появление означает резкое ухудшение прогноза. Это вызвано, в частности, растущим риском бактериальных инфекций, почечной недостаточности и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Накопление жидкости в брюшной полости является симптомом портальной гипертензии, вызванной «сосудистой блокадой» на уровне капилляров или выше их. Профилактика или отсрочка появления асцита у больных с циррозом печени могли бы изменить естественный ход этого заболевания.

В начале 80-х годов прошлого века Lebrec и соавт.1 обнаружили, что пропранолол уменьшает портальную гипертензию у больных с циррозом печени, а очередные клинические исследования доказали полезность этого ЛС для первичной и вторичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Выяснение механизмов действия неселективных β-блокаторов при портальной гипертензии стало возможным благодаря гемодинамическим исследованиям на животных моделях. Во время исследований было обнаружено, что снижение портального давления, связанное с применением неселективных β-блокаторов, в равной степени зависит от снижения ударного объема (блокировка сердечных адренергических β1-рецепторов) и спазма висцеральных артериол, вызванного преимуществом α-адренорецепторов над заблокированными β2-рецепторами. Только сочетание этих двух проявлений приводит к снижению объема крови, которая попадает в портальную систему, и, соответственно — к снижению давления не только в портальной вене, а также в соединенных с ней сосудистых коллатералям, в частности в варикозно расширенных венах пищевода. Эффекты действия неселективных β-блокаторов обусловлены расширением висцеральных сосудов и гиперкинезом миокарда — аномальными явлениями, которые нарастают наряду с прогрессированием портальной гипертензии.

Некоторые из клинических исследований указывали на значение неселективных β-блокаторов в ограничении транслокации кишечных бактерий и снижении риска спонтанного бактериального перитонита у больных с асцитом,2 однако в последнее время акцентируется роль угрозы, связанной с применением этой группы ЛС на поздней стадии цирроза печени, когда их отрицательное инотропное действие усиливает нарушения сердечной деятельности. На данный момент считается, что существует «терапевтическое окно» для применения неселективных β-блокаторов, однако критерии времени открытия и закрытия этого окна не были четко определены.
Неселективные β-блокаторы редко оценивались в отношении профилактики осложнений портальной гипертензии, за исключением кровотечений из варикозно расширенных вен. В ходе проведенного много лет назад исследования на животных моделях с экспериментально созданной надпеченочной портальной гипертензией (перевязка портальной вены) было выявлено, что раннее применение неселективных β-блокаторов ограничивает развитие портосистемного коллатерального кровообращения.3 К сожалению, в ходе исследования, проведенного Groszmann и соавт.,4 у пациентов с циррозом печени без варикозно расширенных вен пищевода и с градиентом печеночного венозного давления (ГПВД) >5 мм рт. ст., применение тимолола (неселективного β-блокатора) не имело преимущества перед плацебо по уменьшению частоты развития варикозно расширенных вен или кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Единственным логичным объяснением указанного наблюдения было минимальное влияние тимолола на портальное давление при отсутствии значимых гемодинамических нарушений системного кровообращения на ранней стадии цирроза печени. В течение некоторого времени стало известно, что только ГПВД >10 мм рт. ст. составляет «клинически значимую портальную гипертензию», которая вызывает риск появления в течение короткого периода времени асцита, кровотечения из варикозно расширенных вен, желтухи и даже гепатоцеллюлярной карциномы. Вполне возможно, что неселективные β-блокаторы следует применять только тогда, когда ГПВД достигает уровня 10 мм рт. ст., на что указывает исследование Villanueva и соавт.5 В ходе исследования, отбор к которому прошли больные с декомпенсированным циррозом и ГПВД ≥10 мм рт. ст., длительное применение неселективного β-блокатора предупреждало развитие асцита, однако не имело статистически значимого влияния на другие осложнения цирроза печени, включая смерть (анализ которой происходил отдельно, а не вместе с декомпенсацией цирроза как комбинированная конечная точка). Возможно, увеличение количества лиц в исследуемых группах и увеличение продолжительности наблюдения могли бы обнаружить больше клинических преимуществ применения неселективного β-блокатора. Заслуживает внимания также тот факт, что портальное гипотензивное действие пропранолола является непредсказуемым. Отсутствие снижения ГПВД более чем на 10 % после введения разовой дозы пропранолола задокументировано у ⅓ испытуемых. Такие пациенты проходили отбор к лечению карведилолом, который кроме неселективной блокады β-адренорецепторов также является антагонистом α-рецепторов и улучшает кровоток в печеночных капиллярах — в связи с чем имеет несколько большее, по сравнению с пропранололом, влияние на портальную гипертензию.6

На данный момент продолжаются поиски неинвазивных инструментов для диагностики клинически значимой портальной гипертензии, обнадеживающей является эластография печени. Как и ожидалось, в поздней фазе цирроза печени не обнаружено корреляции между ГПВД и степенью печеночного фиброза, который измерялся с помощью эластографии; однако указанная корреляция наблюдается на этапе раннего цирроза печени. Согласно решению экспертов Baveno VI, показатель 19,5 кПа при переходной эластографии соответствует клинически значимой портальной гипертензии,7 однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить полезность данного показателя, как сигнала для применения неселективных β-блокаторов с целью профилактики осложнений цирроза печени.

Запомните:

Неселективные β-блокаторы (пропранолол, карведилол) у больных с циррозом печени являются эффективными для первичной и вторичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. У больных с клинически значимой портальной гипертензией (ГПВД ≥10 мм рт. ст.), но без варикозно расширенных вен пищевода или с варикозно расширенными венами малого размера без «красных маркеров» на их поверхности, длительное употребление этих ЛС также уменьшает риск развития асцита.

Литература

1. Lebrec D., Corbic M., Nouel O., Benhamou J.P.: Propranolol – a medical treatment for portal hypertension? Lancet, 1980; 316: 180–182

2. Senzolo M., Cholongitas E., Burra P. и соавт.: Beta‑blockers protect against spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta‑analysis. Liver Int., 2009; 29: 1189–1193

3. Lin H.C., Soubrane O., Cailmail S., Lebrec D.: Early chronic administration of propranolol reduces the severity of portal hypertension and portal‑systemic shunts in conscious portal vein stenosed rats. J. Hepatol., 1991; 13: 213–219

4. Groszmann R.J., Garcia‑Tsao G., Bosch J. и соавт.: Portal hypertension collaborative group. Beta‑blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2254–2261

5. Villanueva C., Albillos A., Genescà J. и соавт.: β‑blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, multicentre trial. Lancet, 2019; 393: 1597–1608

6. Schwarzer R., Kivaranovic D., Paternostro R. и соавт.: Carvedilol for reducing portal pressure in primary prophylaxis of variceal bleeding: a dose‑response study. Aliment. Pharmacol. Ther., 2018; 47: 1162–1169

7. Cardenas A., Mendez‑Bocanegra A.: Report of the Baveno VI Consensus Workshop. Ann. Hepatol., 2016; 15: 289–290

Источник