Бланки направлений на вич гепатиты

101

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

БЛАНК

102

ЗАБОРНАЯ КАРТА

БЛАНК

103

Направление в детскую краевую больницу

БЛАНК

104

Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки

БЛАНК

105

Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ

БЛАНК

106

Анализ крови ф. 045

БЛАНК

107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение

БЛАНК

108

Прием гинеколога

БЛАНК

109

Осмотр врачей при поступлении на работу

БЛАНК

110

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью

БЛАНК

111

Направление в консультативно-диагностическую поликлинику

БЛАНК

112

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

113

Эпиданамнез

БЛАНК

114

Направление беременной на…

БЛАНК

115

В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА

БЛАНК

116

Анализ крови № ф 045

БЛАНК

117

ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации

БЛАНК

118

Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство

БЛАНК

119

Товарная накладная

БЛАНК

120

МЕНЮ

БЛАНК

121

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС

БЛАНК

122

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

123

ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету

ЖУРНАЛ

124

Направление в клиническую инфекционную больницу

БЛАНК

125

КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом

БЛАНК

126

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования

БЛАНК

127

КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

БЛАНК

128

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БЛАНК

129

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

130

Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии

БЛАНК

131

Водительская комиссия

БЛАНК

132

Рецепт

БЛАНК

133

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации

БЛАНК

134

Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы

БЛАНК

135

Температурный лист

БЛАНК

136

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

БЛАНК

137

ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету

БЛАНК

138

ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

139

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО

БЛАНК

140

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )

БЛАНК

141

Исследование мочи

БЛАНК

142

Справка по результатам освидетельствования

БЛАНК

143

ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

БЛАНК

144

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

145

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

146

Накладная

БЛАНК

147

ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11

БЛАНК

148

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

БЛАНК

149

Рецепт1

БЛАНК

150

НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию

БЛАНК

Источник

Требования к оформлению направления на исследование крови на ВИЧ

Перечень кодов обследования контингентов на ВИЧ

Образец «Направление на исследование крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию» СКАЧАТЬ

Требования к оформлению направления

на исследование крови на ВИЧ.

Направление в ГУЗ Центр СПИД оформляется согласно установленной формы, в 2-х экземплярах, четким разборчивым почерком без сокращений, желательно в печатном виде (образец 1). Не допускается оформление 2-го экземпляра направления «под копирку».
Если из лечебного учреждения или отделения отправляется в один день только один образец биологического материала, с целью экономии бумаги, разрешается оформить оба экземпляра направления на одном листе (образец 2).
В случае направления биоматериала по коду 200у – направление оформляется на отдельном бланке на каждого обследуемого в 3-х (!!!) экземплярах.
«Направление №___»  сквозная нумерация по лечебному учреждению или отделению начиная с начала года.
Наименование учреждения здравоохранения с указанием отделения – например: ГУЗ ЦК МСЧ пульмонологическое отделение.
В конце каждой страницы Ф.И.О., подпись процедурной медицинской сестры, проверившей документы удостоверяющие личность и проводившей забор биологического материала, контактный телефон и дата отправки биоматериала на исследование.
Высота строк не менее 4,5 см.
Ширина граф не менее:

№ п/п – 1 см.

Ф.И.О. – 4,1 см.

пол – 0,9 см.

число, месяц, год рождения – 2,3 см.

домашний адрес – 5,0 см.

код обследования/диагноз – 2,3 см.

дата забора крови – 2,2 см.

результат обследования – 10,3 см.

В графе «№ п/п» указывается сквозная нумерация по лечебному учреждению или отделению на день отправки биоматериала.
В графе «Ф.И.О.» указывается фамилия, имя, отчество без сокращений, в именительном падеже – например: Иванов Иван Иванович. Если на исследование направляется кровь новорожденного, то в одной графе с полными данными на новорожденного указываются и полные данные на его мать.
В графе «пол» указывается пол – мужской (М) или женский (Ж).
В графе «дата рождения» указывается число, месяц, год рождения – например: 02.03.1968.
В графе «домашний адрес» указывается домашний адрес по прописке и фактического проживания (область, район, город, улица, номер дома и квартиры). Если обследуемый прибыл из Украины, указывать откуда прибыл (страна, область, район, населенный пункт) и адрес настоящего местонахождения (область, район, населенный пункт, улица, номер дома и квартиры).
Все персональные данные об обследуемом вносятся строго по паспорту либо другому документу, удостоверяющему личность.
В графе «код обследования/диагноз» проставляются все коды, к которым относится обследуемый, а также указывается диагноз. См. также графу «Примечание для оформления направления» приложения № 1 настоящего письма.
В графе «дата забора крови» указывается дата забора крови – например: 04.08.2014.
Графа «результат обследования, дата выполнения и № анализа» остается не заполненной. В нее будут вписаны результаты обследования лабораторией ГУЗ Центр СПИД.

Примечание: при направлении пациента, которому предстоит оперативное вмешательство, в ГУЗ Центр СПИД для сдачи крови для исследования на антитела к ВИЧ, в направлении обязательно указывать номер и дату приказа Минздрава РФ, утверждающий стандарт оказания помощи при данной нозологии. В случае направления на исследование на ВИЧ для оперативного вмешательства без указания стандарта, забор крови и исследование будет проводиться на платной основе.

Код	Контингенты	Нормативный документ
102	Лица, употребляющие наркотики внутривенно, в том числе больные наркоманией или злоупотребляющие наркотиками с вредными последствиями.	Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
103	Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).	«Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» (утв. Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 N 5950-РХ)
104	Больные с заболеваниями, передающимися половым путем.	Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
108	Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей).	Постановление Правительства Российской Федерации от 13 октября 1995 г. № 1017
109	Беременные	Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
113	Больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ или с подозрением или подтвержденным диагнозом СПИД-индикаторного заболевания.	Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
115	1. Работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции при проведении обязательных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров 2. Медицинские работники акушерско-гинекологического профиля 3. Медицинские работники хирургического профиля.	1. Постановление Правительства Российской Федерации от 4 сентября 1995 г. № 877 2. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58) 3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 № 1)
118	Прочие: 1. Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту. 2. Лица, у которых обследование на ВИЧ входит в стандарт оказания медицинской помощи по нозологии, не указанной в приложении № 3 приказа Минздравмедпрома от 30.10.1995 № 295 3. Личное желание гражданина	1. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» 2. Соответствующий приказ Минздрава РФ, утверждающий стандарт оказания помощи при данной нозологии.
200	Иностранные граждане и лица без гражданства.	Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 № 1)
200у	Граждане Украины, прибывшие для получения временного убежища	Граждане Украины, прибывшие в РФ по другим причинам, кодируются кодом 200 с указанием страны в графе «домашний адрес» (см. пункт 13 приложения № 2)
Прочие: 1. Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту.	Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»	При направлении биоматериала после кода в обязательном порядке указать группу обследуемого в соответствии с разделами II, III и IV Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 N 565

Примечание:
Биоматериал без указания расшифровки причины обследования не принимается.

Источник

О порядке проведения лабораторного исследования на наличие антител к ВИЧ и передачи информации о полученном результате

В целях повышения эффективности организации лабораторного исследования на наличие антител к ВИЧ и передачи информации о полученном результате

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок проведения лабораторного исследования на наличие антител к ВИЧ и передачи информации о полученном результате согласно приложению 1.

1.2. Форму индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ согласно приложению 2.

2. Считать утратившими силу:

2.1. Приказ Комитета здравоохранения города Москвы от 05.03.1997 N 128 (ред. от 13.04.2000) «О внесении изменений и дополнений в приказ Департамента здравоохранения от 20.09.95 N 544 «О системе гарантии качества при лабораторном исследовании инфицированности вирусом иммунодефицита человека в г.Москве».

2.2. Приказ Комитета здравоохранения г.Москвы, ЦГСЭН в городе Москве от 13.04.2000 N 159/64 «О внесении дополнений и изменений в приказы Комитета здравоохранения г.Москвы и ЦГСЭН в г.Москве от 27.10.97 N 563/169 «Об инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г.Москве» и от 04.04.96/08.04.96 N 195/55 «О порядке проведения эпидемиологического расследования очага ВИЧ-инфекции в г.Москве».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.В.Погонина.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение 1. Порядок проведения лабораторного исследования на наличие антител к ВИЧ и передачи информации о полученном результате

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 июня 2016 года N 563

1. Лабораторное исследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (далее — лабораторное исследование) проводится в два последовательных этапа: скрининговое исследование и верификационное (подтверждающее) исследование.

2. Скрининговое исследование (далее — скрининг) — лабораторное тестирование сывороток крови методом иммуноферментного и/или хемилюминесцентного анализа с целью выявления антител к ВИЧ.

3. Верификационное исследование (далее — верификация) — это исследование, подтверждающее специфичность положительного результата выявления антител к ВИЧ, полученного при скрининге.

4. Скрининг проводится в скрининговых лабораториях по направлениям медицинских организаций.

4.1. Материалом для скрининга является сыворотка крови человека.

4.2. Забор крови на скрининговое исследование на антитела к ВИЧ (кроме анонимного обследования) производится при наличии паспортных данных обследуемого лица (либо других документов, удостоверяющих личность, содержащих данные о месте проживания). При отсутствии документов, удостоверяющих личность, в направлении (ф.264/у-88 «Направление на исследование образцов крови на СПИД») указывается причина невозможности получения такой информации.

4.3. Требования к исследуемому материалу:

4.3.1. Исследованию подлежит сыворотка в количестве не менее 2,5 мл, не содержащая примеси эритроцитов, бактериальных проростов, хилеза, гемолиза.

4.3.2. Хранение сыворотки осуществляется в специальном холодильнике при температуре не выше +4°C и не должно превышать 48 часов.

4.3.3. Транспортировка сыворотки осуществляется в закрытой небьющейся пробирке, имеющей четкую маркировку, в специальном контейнере на транспорте медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (далее — организация) в сопровождении уполномоченного представителя организации, ответственного за доставку исследуемого материала.

4.4. Исследуемый материал сопровождается:

4.4.1. Заполненным индивидуальным направлением-справкой в одном экземпляре. Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной Электронной цифровой подписью (далее — ЭЦП).

4.4.2. Списочным направлением в 2 экземплярах по форме 264/у-88 «Направление на исследование образцов сыворотки крови в ИФА на СПИД» (ф.264/у-88). Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

4.5. Один экземпляр списочного направления остается в скрининговой лаборатории и хранится в течение 3 лет. Скрининговая лаборатория возвращает в организацию второй экземпляр списочного направления и бланки индивидуального направления-справки, на которых проставляется штамп лаборатории, результат и дата исследования, подпись врача, проводившего исследование. Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

4.6. В случае нарушения требований к исследуемому материалу и сопроводительной документации (пп.4.4 и 4.5) делается запись в лабораторном журнале дефектуры, при этом лабораторное исследование скрининговой лабораторией не проводится.

5. Скрининговая лаборатория:

5.1. Регистрирует поступивший для исследования материал в специальном журнале и/или лабораторной информационной системе (далее — ЛИС).

5.2. Проводит лабораторное исследование не позднее следующего рабочего дня с момента поступления материала в скрининговую лабораторию.

5.3. При получении отрицательного результата иммуноферментного анализа сыворотка считается отрицательной. Ответ проставляется в направлении-справке и списочном направлении ф.264/у-88 и выдается медицинской организации не позднее чем через сутки с момента поступления материала в скрининговую лабораторию. Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

5.4. При получении положительного результата анализ проводится еще два раза с той же сывороткой в тест-системе другого типа. При получении двух отрицательных результатов сыворотка считается отрицательной. При получении еще хотя бы одного положительного результата сыворотка направляется на верификацию и сопровождается двумя экземплярами направлений по форме 265/у-88 «Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота» (ф.265/у-88). Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

6. Лабораторное отделение Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы (далее — МГЦ СПИД) направляет результаты верификационного исследования в скрининговую лабораторию в срок не более 2 рабочих дней специальной отметкой в ф.265/у-88 и результат реакции иммунного блотинга с указанием индивидуальных белков ВИЧ. Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

7. При получении положительного или неопределенного результатов на антитела к ВИЧ по результатам верификации в МГЦ СПИД врач медицинской организации (или лицо, ответственное в медицинской организации за профилактику ВИЧ-инфекции), направившей материал для исследования, устанавливает диагноз, сообщает пациенту результаты исследования и направляет его в МГЦ СПИД (Москва, 8-я ул.Соколиной Горы, 15, корп.5).

Одновременно проводятся мероприятия, предусмотренные приказом Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.12.2014 N 138 «О порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний», и информация по форме N 058-у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном заболевании, пищевом отравлении, необычной реакции на прививку, поствакцинальном осложнении» (ф.058-у) направляется в эпидемиологическое отделение МГЦ СПИД (тел. (495) 365-56-65, факс (495) 365-12-22).

При невозможности информировать пациента о диагнозе ВИЧ-инфекции или наличии сомнительного результата исследования на ВИЧ-инфекцию медицинская организация указывает причину, по которой пациент не был проинформирован в ф.058-у для МГЦ СПИД.

Допускается электронная форма документа, подписанная усиленной квалифицированной ЭЦП.

Приложение 2. Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 июня 2016 года N 563

Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ
Штамп лаборатории			N лицензии
Направление-справка исследования на наличие антител к ВИЧ
Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы,
направившей материал на исследование:


Ф.И.О.				возраст
(заполняется медицинской организацией)
Дата забора материала:
		(заполняется медицинской организацией)
Метод исследования:
	(заполняется скрининговой лабораторией)
Результат исследования:
		(заполняется скрининговой лабораторией)
Дата исследования:

Врач
(подпись)

Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по:
рассылка

Источник