Цирроз печени неуточненной этиологии история болезни
Âûäåëåíèå âåäóùåãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà àñöèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ è îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ öèððîçà ïå÷åíè. Ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå ãåïàòèòà Ñ. Äèôôåðåíöèàëüíûé è ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
×åëÿáèíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Êàôåäðà Âíóòðåííèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ýíäîêðèíîëîãèè
Çàâåäóþùèé ä.ì.í. ïðîô. Ñèíèöûí Ñ.Ï.
Àññèñòåíò ê.ì.í. Ýêòîâà Í. À.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Ô.È.Î.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ:
Öèððîç ïå÷åíè ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, êëàññ  ïî ×àéëäó. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ III ñò. Àñöèò
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êóðàòîð:_____________________
Ãðóïïà ¹
Âðåìÿ êóðàöèè:
×åëÿáèíñê 2008
Âûäåëåíèå âåäóùåãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîì àñöèòà.
— áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ èìåííî èç çà âîçíèêíîâåíèÿ óâåëè÷åíèÿ æèâîòà;
— àñöèò ïîñëóæèë ïîâîäîì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè
Êðóã çàáîëåâàíèé äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà
Öèððîç ïå÷åíè
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå áðþøèíû (êàðöèíîìàòîç)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü â ñòîëü ìîëîäîì âîçðàñòå ìîæåò áûòü âûçâàíà âðîæäåííûì ïîðîêîì, îäíàêî ïðè àóñêóëüòàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ, øóìîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Òàêæå äëÿ íåå õàðàêòåðíû âîñõîäÿùèå îòåêè, êîòîðûõ íåò ó äàííîãî ïàöèåíòà, êàê è èíñïèðàòîðíîé îäûøêè. Ïîýòîìó äèàãíîç õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì áðþøèíû — îòñóòñòâóþò äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëè — êàõåêñèÿ, ðàêîâàÿ èíòîêñèêàöèÿ, íåò ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ, â êîòîðûõ ìîãëà áû ðàñïîëàãàòüñÿ îïóõîëü.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè íîþùåãî õàðàêòåðà, óâåëè÷åíèå æèâîòà, îáùóþ ñëàáîñòü), äàííûõ àíàìíåçà(ïåðèîäè÷åñêîå çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå î÷åðåäíîãî ýïèçîäà), äàííûõ îñìîòðà(íàëè÷èå êóñòàðíî ñäåëàííîé òàòóèðîâêè, óâåëè÷åíèå æèâîòà, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, ðàñøèðåíèå ãðàíèö ïå÷åíè è åå áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
«Öèððîç ïå÷åíè íåóòîí÷åííîé ýòèîëîãèè. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ III ñò. Àñöèò.»
Ïëàí ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè + òðîìáîöèòû
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÀËÒÀÑÒ, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, òèìîëîâàÿ ïðîáà, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ, ÎÕÑ).
Àíàëèç íà ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
ÔÃÄÑ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ 12.03:
Ýðèòðîöèòû 3.98 õ 10^12
Ëåéêîöèòû 6.3 x 10^9
Òðîìáîöèòû 270 x 10^9
Ôîðìóëà:
Ýîçèíîôèëû 2%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 48%
Ëèìôîöèòû 41%
Ìîíîöèòû 8%
CÎÝ 29
2. ÎÀÌ 12.03 — áåç ïàòîëîãèè
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áèëèðóáèí 44 ììîëüë
Ïðÿìîé áèëèðóáèí 26 ììîëüë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 12
ÀÑÒ 112
ÀËÒ 42
ÎÕÑ 7.2 ììîëüë
Ñ-Ðåàêòèâíûé áåëîê 45
Àëüáóìèíû 38.5
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 93%
Ôèáðèíîãåí 3.99
Êðåàòèíèí 83.6 ììîëüë
Ìî÷åâèíà 3.1 ììîëüë
Ìàðêåðû Âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ:
Core +++ (ðåçêî ïîëîæèòåëüíûé)
NS ++++ (ðåçêî ïîëîæèòåëüíûé)
Âûÿâëåí âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ
4. ÔÃÄÑ îò 12.03
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, â íèæíåé òðåòè î÷àãîâî ãèïåðåìèðîâàíà. Ðîçåòêà êàðäèè ñîìêíóòà, â îáëàñòè ðîçåòêè — ýðîçèÿ äèàìåòðîì äî 3 ìì ñ íàëåòîì ôèáðèíà.  æåëóäêå ñëèçü, ñëèçèñòàÿ î÷àãîâî íåÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, ðÿäîì ñ ïðèâðàòíèêîì ãðóïïà ýðîçèé äî 3 — 4 ìì êàæäàÿ, ñ íàëåòîì ôèáðèíà. Ñêëàäêè ýëàñòè÷íûå, íå óòîëùåíû, ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ âî âñåõ îòäåëàõ ïðèâðàòíèê ïðîõîäèì, ëóêîâèöà 12-ïåðñòíîé êèøêè íå äåôîðìèðîâàíà, ñëèçèñòàÿ î÷àãîâî ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, â ïðîñâåòå æåë÷ü.
Çàêëþ÷åíèå: ýçîôàãèò, ýðîçèÿ ïèùåâîäà, ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Ýðîçèÿ æåëóäêà. Äóîäåíèò.
5. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 10.03:
Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ, àñöèò.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî(áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè íîþùåãî õàðàêòåðà, óâåëè÷åíèå æèâîòà, îáùóþ ñëàáîñòü), äàííûõ àíàìíåçà(ïåðèîäè÷åñêîå çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå î÷åðåäíîãî ýïèçîäà), äàííûõ îñìîòðà(íàëè÷èå êóñòàðíî ñäåëàííîé òàòóèðîâêè, óâåëè÷åíèå æèâîòà, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, ðàñøèðåíèå ãðàíèö ïå÷åíè è åå áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ(ïîâûøåíèå îáùåãî è ïðÿìîãî áèëèðóáèíà, îáùåãî õîëåñòåðèíà, ÀÑÒ è ÀËÒ, ïîÿâëåíèå Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà Core è NS-àíòèãåíû, ñíèæåíèå óðîâíÿ àëüáóìèíîâ) è èíñòðóìåíòàëüíûõ(ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ íà ÓÇÈ, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè íà ÓÇÈ) ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
«Öèððîç ïå÷åíè ñìåøàííîé ýòèîëîãèè(àëêîãîëüíîé è âèðóñíîé), êëàññ  ïî ×àéëäó, Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ III ñò. Àñöèò».
Ëå÷åíèå
Ðåæèì — ïîëíûé îòêàç îò àëêîãîëÿ. Ïîëíîöåííûé îòäûõ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå. Äèåòà — ñ îãðàíè÷åíèåì áåëêà äî 100 ã â äåíü, ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîëó÷åíèåì åãî èç ðàñòåíèé. Èç-çà öåëåñîîáðàçíîñòè îãðàíè÷åíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè ïðè ïðèãîòîâëåíèè ïèùè åå ñïåöèàëüíî íå ïîäñàëèâàþò. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñîáëàçíà — ñîëü äîëæíà îòñóòñòâîâàòü è íà ñòîëå âî âðåìÿ ïðèåìà ïèùè ïàöèåíòîì ñ öèððîçîì ïå÷åíè. Èñêëþ÷àþò è áîãàòûå íàòðèåì ìèíåðàëüíûå âîäû. Èñêëþ÷àþòñÿ ëþáûå ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ïåêàðíûé ïîðîøîê è ïèòüåâóþ ñîäó (ïèðîæíûå, áèñêâèòíîå ïå÷åíüå, òîðòû, âûïå÷êà è îáû÷íûé õëåá), à òàêæå ñîëåíüÿ, îëèâêè, âåò÷èíà, áåêîí, ñîëîíèíà, ÿçûê, óñòðèöû, ìèäèè, êîï÷åíàÿ ñåëüäü, ðûáíûå è ìÿñíûå êîíñåðâû, ðûáíûé è ìÿñíîé ïàøòåò, êîëáàñà, ìàéîíåç, ðàçëè÷íûå áàíî÷íûå ñîóñû (êðîìå áåññîëåâûõ), âñå âèäû ñûðîâ, ìîðîæåíîå. Ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî îòäàâàòüñÿ áåññîëåâûì ïðîäóêòàì. Äëÿ óëó÷øåíèÿ âêóñîâûõ êà÷åñòâ ïèùè (îíà äîëæíà âîçáóæäàòü àïïåòèò) åå ãîòîâÿò ñ äîáàâëåíèåì ðàçëè÷íûõ ñïåöèé è ïðèïðàâ: ëèìîííûé ñîê, öåäðà àïåëüñèíà, ëóê, ÷åñíîê, ïåðåö, ãîð÷èöà, øàëôåé, òìèí, ïåòðóøêà, ìàéîðàí, ëàâðîâûé ëèñò, ãâîçäèêà è ò.ä.. Èç ðàçðåøåííûõ ïàöèåíòàì ñ öèððîçîì ïå÷åíè ïðîäóêòîâ ñëåäóåò íàçâàòü òåëÿòèíó èëè ìÿñî äîìàøíåé ïòèöû, êðîëèêà äî 100 ã â ñóòêè, íåæèðíûå ñîðòà ðûáû. Îäíî ÿéöî ýêâèâàëåíòíî 50 ã ìÿñà.Ìîëîêî îãðàíè÷èâàåòñÿ äî 1 ñòàêàíà â ñóòêè. Âîçìîæíî íåðåãóðÿíîå ïîòðåáëåíèå íåæèðíîé ñìåòàíû. Âàðåíûé ðèñ ïîòðåáëÿåòñÿ òîëüêî áåç ñîëè.
Ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå—òåðàïèÿ ãåïàòèòà Ñ
Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ Èììóíîãëîáóëèíàìè è àíàëîãàìè íóêëåîçèäîâ.
Ïýãèèíòåðôåðîí — 1 ðàç â íåäåëþ
Ðèáàâåðèí — 1050 ìãñóò
Ãåïòðàë — 0.4, ïî 2 òàáåëòêèñóò
Âèòàìèíû Â1, Â2, Â6, Â12
Ýòèîïàòîãåíåç
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ öèððîçà ïå÷åíè ïðèçíàþòñÿ õðîíè÷åñêàÿ èíòîêñèêàöèÿ àëêîãîëåì (ïî ðàçíûì äàííûì, îò 40-50% äî 70-80%) è âèðóñíûå ãåïàòèòû Â, Ñ è D (30-40%). Âàæíåéøèå ýòàïû â âîçíèêíîâåíèè àëêîãîëüíîãî öèððîçà ïå÷åíè — îñòðûé àëêîãîëüíûé ãåïàòèò è æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè ñ ôèáðîçîì è ìåçåíõèìàëüíîé ðåàêöèåé. Îñîáåííî òÿæåëûì òå÷åíèåì îòëè÷àþòñÿ àëêîãîëüíî-âèðóñíûå ÖÏ ñ áûñòðîïðîãðåññèðóþùåé äèíàìèêîé çàáîëåâàíèÿ. Îíè æå íàèáîëåå ÷àñòî òðàíñôîðìèðóþòñÿ â ãåïàòîöåëëþëÿðíóþ êàðöèíîìó. Ñóùåñòâåííî ðåæå â ðàçâèòèè öèððîçà ïå÷åíè èãðàþò ðîëü áîëåçíè æåë÷íûõ ïóòåé (âíóòðè- è âíåïå÷åíî÷íûõ), çàñòîéíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñåðäöà, ðàçëè÷íûå õèìè÷åñêèå è ëåêàðñòâåííûå èíòîêñèêàöèè. Ðåäêèå ôîðìû öèððîçà ïå÷åíè ñâÿçàíû ñ ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ïðèâîäÿùèìè ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ (ãåìîõðîìàòîç, ãåïàòîëåíòèêóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ, íåäîñòàòî÷íîñòü a1-òðèïñèíà), è îêêëþçèîííûìè ïðîöåññàìè â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû (ôëåáîïîðòàëüíûé öèððîç). Íåÿñíîé îñòàåòñÿ ïðè÷èíà ïåðâè÷íîãî áèëèàðíîãî öèððîçà ïå÷åíè. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 10-35% áîëüíûõ ýòèîëîãèþ öèððîçà óñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ. Òàêèå íàáëþäåíèÿ îòíîñÿò ê êðèïòîãåííûì öèððîçàì, ïðè÷èíû êîòîðûõ ïîêà íåèçâåñòíû. Ïðè÷èíû öèððîçà ïå÷åíè ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1.
Ôîðìèðîâàíèå öèððîçà ïå÷åíè ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå ìíîãèõ ìåñÿöåâ èëè ëåò. Çà ýòî âðåìÿ ìåíÿåòñÿ ãåííûé àïïàðàò ãåïàòîöèòîâ è ñîçäàþòñÿ ïîêîëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ êëåòîê. Ýòîò ïðîöåññ â ïå÷åíè ìîæíî îõàðàêòåðèçîâàòü, êàê èììóíîâîñïàëèòåëüíûé. Âàæíåéøèé ôàêòîð â ãåíåçå àëêîãîëüíîãî öèððîçà ïå÷åíè — ïîâðåæäåíèå (íåêðîç) ãåïàòîöèòîâ, îáóñëîâëåííûé ïðÿìûì òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì àëêîãîëÿ, à òàêæå àóòîèììóííûìè ïðîöåññàìè. Ñåíñèáèëèçàöèÿ èììóíîöèòîâ ê ñîáñòâåííûì òêàíÿì îðãàíèçìà — âàæíûé ôàêòîð ïàòîãåíåçà è ïðè öèððîçå, ðàçâèâàþùåìñÿ ó áîëüíûõ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè Â, Ñ è D. Îñíîâíîé ìèøåíüþ àóòîèììóííîé ðåàêöèè ïðåäñòàâëÿåòñÿ çäåñü ïå÷åíî÷íûé ëèïîïðîòåèä. Äîìèíèðóþùèé ôàêòîð ïàòîãåíåçà çàñòîéíîãî öèððîçà ïå÷åíè — íåêðîç ãåïàòîöèòîâ, ñâÿçàííûé ñ ãèïîêñèåé è âåíîçíûì çàñòîåì.
Äàëüíåéøèé ýòàï ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà: ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ïîðòàëüíîé âåíû, îáóñëîâëåííîå îáñòðóêöèåé âíóòðè- èëè âíåïå÷åíî÷íûõ ïîðòàëüíûõ ñîñóäîâ. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ïîðòîêàâàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ êðîâè, ñïëåíîìåãàëèè è àñöèòà. Ñî ñïëåíîìåãàëèåé ñâÿçàíû òðîìáîöèòîïåíèÿ (óñèëåííîå äåïîíèðîâàíèå êðîâÿíûõ ïëàñòèíîê â ñåëåçåíêå), ëåéêîïåíèÿ, àíåìèÿ (ïîâûøåííûé ãåìîëèç ýðèòðîöèòîâ).
Àñöèò ïðèâîäèò ê îãðàíè÷åíèþ ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû (ðèñê ëåãî÷íûõ àòåëåêòàçîâ, ïíåâìîíèé), ãàñòðîýçîôàãàëüíîìó ðåôëþêñó ñ ïåïòè÷åñêèìè ýðîçèÿìè, ÿçâàìè è êðîâîòå÷åíèÿìè èç âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà, áðþøíûì ãðûæàì, áàêòåðèàëüíîìó ïåðèòîíèòó, ãåïàòîðåíàëüíîìó ñèíäðîìó.
Ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ãåïàòîãåííûå ýíöåôàëîïàòèè.
Âåäóùåå ìåñòî â ïðîèñõîæäåíèè ïåðâè÷íîãî áèëèàðíîãî öèððîçà ïå÷åíè ïðèíàäëåæèò ãåíåòè÷åñêèì íàðóøåíèÿì èììóíîðåãóëÿöèè. Ê íà÷àëüíûì èçìåíåíèÿì îòíîñÿò äåñòðóêöèþ áèëèàðíîãî ýïèòåëèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì ñåãìåíòîâ êàíàëüöåâ è â áîëåå ïîçäíþþ ñòàäèþ áîëåçíè — èõ ïðîëèôåðàöèþ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèÿìè ýêñêðåöèè æåë÷è, ýïèòåëèé èíôèëüòðèðîâàí ëèìôîöèòàìè, ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè, ìàêðîôàãàìè.  ýâîëþöèè áîëåçíè ïðîñëåæèâàþòñÿ 4 ñòàäèè: õðîíè÷åñêîãî íåãíîéíîãî äåñòðóêòèâíîãî õîëàíãèòà, äóêòóëÿðíîé ïðîëèôåðàöèè ñ äåñòðóêöèåé æåë÷íûõ êàíàëüöåâ, ðóáöåâàíèÿ ñ óìåíüøåíèåì æåë÷íûõ êàíàëüöåâ è ðàçâèòèÿ êðóïíîóçëîâîãî öèððîçà è õîëåñòàçîì.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, óâåëè÷åíèå æèâîòà, ïîòåìíåíèå ìî÷è. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: öèððîç ïå÷åíè ñìåøàííîé (âèðóñíîé è òîêñè÷åñêîé) ýòèîëîãèè, äåêîìïåíñàöèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Èíèöèàëû ïàöèåíòà: Ø.Ë.Â
Äàòà ðîæäåíèÿ: 19.07.1974
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêâà
Ìåñòî ðàáîòû: «îôèöèàëüíî áåçðàáîòíûé»
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè:19.04.2015
Êàíàë ãîñïèòàëèçàöèè: ÑÌÏ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Æåëòóõà ìåõàíè÷åñêàÿ.
Äàòà îñìîòðà ïàöèåíòà êóðàòîðîì: 05.05.2015
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Öèððîç ïå÷åíè ñìåøàííîé (âèðóñíîé è òîêñè÷åñêîé) ýòèîëîãèè, êëàññ  ïî ×àéëä-Ïüþ, äåêîìïåíñàöèÿ. Æåëòóõà.
Ôîíîâûé: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ.
æàëîáà öèððîç ïå÷åíü
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç öèððîçà ïå÷åíè âûñòàâëåí ïàöèåíòó íà îñíîâàíèè
Æàëîá: ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, óâåëè÷åíèå æèâîòà, ïîòåìíåíèå ìî÷è.
Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: äëèòåëüíîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, â òå÷åíèè ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè óïîòðåáëåíèå âíóòðèâåííûõ íàðêîòèêîâ, âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ â òå÷åíèè 20 ëåò. Àíàìíåç áîëåçíè: â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 7 äíåé äî ãîñïèòàëèçàöèè ñòàë îòìå÷àòü èçìåíåíèå öâåòà êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, æèâîò «ëÿãóøà÷üåé» ôîðìû, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè äî 14-13-12 ñì, ïàëüïàòîðíî êðàé ïå÷åíè íà 5ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè.
Äàííûõ Èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ: Ïîâûøåííàÿ ýõîãåííîñòü è ýõîãåííî íåîäíîðîäíàÿ ñòðóêòóðà ïå÷åíè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ äî 140 ìì ïðàâîé äîëè è 85ìì ëåâîé. Äàííûõ çà æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Äàííûõ àíàëèçîâ: ÁÕ-êðîâè (Áèëèðóáèí îáùèé 155, ïðÿìîé 109.1, ÀËÒ 86, ÀÑÒ 207, ÙÔ 114, ÃÃÒÏ 514), êîàãóëîãðàììà (ÏÈ ïî Êâèêó 40%, ÌÍÎ 1,92, À×Ò 37,8, Ôèáðèíîãåí 2,2, òðîìáèíîâîå âðåìÿ 16,1), Àíàëèçà ìî÷è (Óðîáèëèíîãåí 66 ìêìîëü/ë, áèëèðóáèí 17 ìêìîëü/ë, êåòîíîâûå òåëà 10 ììîëü/ë, áåëîê 1 ã/ë)
Äèàãíîç Æåëòóõè âûñòàâëåí ïàöèåíòó íà îñíîâàíèè:
Æàëîá, îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ.
Äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: óïîòðåáëåíèå âíóòðèâåííûõ íàðêîòèêîâ
Äàííûõ ñåðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: îáíàðóæåí HCV
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðàê ïå÷åíè:
Öèððîç-ðàê âîçíèêàåò êàê ó ëèö, ïåðåíåñøèõ â ïðîøëîì îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò, òàê è ó áîëüíûõ àëêîãîëüíîé áîëåçíüþ ïå÷åíè. Ðàê ìîæåò ðàçâèòüñÿ íà ôîíå ìíîãîëåòíåãî öèððîçà ïå÷åíè ñ ÿðêîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé èëè ëàòåíòíîãî öèððîçà ïå÷åíè. Ðàñïîçíàâàíèå öèððîçà-ðàêà îñíîâûâàåòñÿ íà áûñòðîì ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, èñòîùåíèè, ëèõîðàäêå, àáäîìèíàëüíîì áîëåâîì ñèíäðîìå, ëåéêîöèòîçå, àíåìèè, ðåçêîì óâåëè÷åíèè ÑÎÝ. Ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå ïåðâè÷íîãî ðàêà ïîìîãàþò êîðîòêèé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, çíà÷èòåëüíàÿ, èíîãäà êàìåííàÿ ïëîòíîñòü íåðàâíîìåðíî óâåëè÷åííîé ïå÷åíè. Ïðè «òèïè÷íîì» âàðèàíòå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè áûâàþò ïîñòîÿííàÿ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, àíîðåêñèÿ, íå ïîääàþùèéñÿ òåðàïèè äèóðåòèêàìè àñöèò. Àñöèò ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå òðîìáîçà âîðîòíîé âåíû è åå âåòâåé, ìåòàñòàçîâ â ïåðèïîðòàëüíûå óçëû è êàðöèíîìàòîçà áðþøèíû.  îòëè÷èå îò öèððîçà ïå÷åíè — ñïëåíîìåãàëèÿ, ýíäîêðèííî-îáìåííûå íàðóøåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî.
Äëÿ äèàãíîñòèêè öèððîçà-ðàêà è ïåðâè÷íîãî ðàêà ïå÷åíè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå. Îäíàêî ýòî ëèøü îòñåèâàþùèå òåñòû, óêàçûâàþùèå íà «î÷àãîâóþ» èëè «äèôôóçíóþ» ïàòîëîãèþ áåç êîíêðåòíîãî äèàãíîçà.
Êðèòåðèÿìè äîñòîâåðíîãî äèàãíîçà ïðè ïåðâè÷íîì ðàêå ïå÷åíè è öèððîçå-ðàêå ÿâëÿþòñÿ îáíàðóæåíèå á-ôåòîïðîòåèíà â ðåàêöèè Àáåëåâà-Òàòàðèíîâà, ëàïàðîñêîïèÿ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé, à òàêæå àíãèîãðàôèÿ, îñîáåííî âàæíàÿ ïðè õîëàíãèîìå.
Àëüâåîêîêêîç ïå÷åíè:
Ïðè àëüâåîëÿðíîì ýõèíîêîêêîçå ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ïðè åå íåîáûêíîâåííîé ïëîòíîñòè. ×àñòî îãðàíè÷åíà ïîäâèæíîñòü äèàôðàãìû. Ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì âåäóò îáíàðóæèâàåìûå ó ÷àñòè áîëüíûõ óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïå÷åíè. Äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò òùàòåëüíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, îñîáåííî ñ ïðèìåíåíèåì ïíåâìîïåðèòîíåóìà, à òàêæå ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè. Êðèòåðèÿìè äîñòîâåðíîãî äèàãíîçà ýõèíîêîêêîçà ñëóæàò ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà.
Ëå÷åíèå
Äèåòà: ùàäÿùàÿ
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ è åå îáîñíîâàíèå:
Ïàíêðåàòèí — çàìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ
Âåðîøïèðîí 50 ìã, Ôêðîñåìèä 40 ìã — äèóðåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Îìåïðàçîë — ãàñòðîïðîòåêòîð, áëîêàòîð ïðîòîíîâîé ïîìïû
Äåçèòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ.
Óëó÷øèëîñü ñàìî÷óâñòâèå, ñíèçèëàñü áèëèðóáèíåìèÿ, óìåíüøåíèå æåëòóõè, ïîñâåòëåíèå ìî÷è.
Ðåêîìåíäàöèè.
Ïàöèåíòó ðåêîìåíäîâàíî ïðèíèìàòü íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå, ñîáëþäàòü äèåòó, èçáåãàòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê è ýìîöèîíàëüíûõ ñòðåññîâ.
Îñîáåííîñòè ñëó÷àÿ.
Ïàöèåíò äëèòåëüíî ïðèíèìàåò íàðêîòèêè è ñòðàäàåò àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ.
Öèððîç ïå÷åíè âûñòàâëåí âïåðâûå.
Ëè÷íîå ó÷àñòèå
êîëè÷åñòâî ïîñåùåíèé ïàöèåíòà — 3
àíàëèç äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòêè ïðîâîäèëñÿ â äèíàìèêå â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà êóðàöèè
ïðîèçâåäåí ïîëíûé êëèíè÷åñêèé ðàçáîð ïàöèåíòêè ñ ïðåïîäàâàòåëåì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Íîþùèå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èíòåíñèâíûå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè. Ñîáëþäåíèå äèåòû, ïðèåì ïðåïàðàòîâ, ïðåäîõðàíåíèå îò òîêñè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. —
Ïîë — ìóæñêîé
Âîçðàñò — 53 ëåò (01.12.1960)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà — ã. Êàíñê óë.
Ïðîôåññèÿ — ýëåêòðèê
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 28.05.2013
Äàòà êóðàöèè — 03.06.2013
ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íîþùèå áîëè ïðîäîëæèòåëüíûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà äëèòåëüíûå è èíòåíñèâíûå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé ïèùè, ðâîòó è òîøíîòó íå ïðèíîñÿùèå îáëåã÷åíèÿ, ìåòåîðèçì. Æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Æàëîáû íà óïîðíûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ñíèæåíèå ïàìÿòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèè 2-õ ìåñÿöåâ, êîãäà ïîÿâèëèñü íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè. Ïîñòåïåííî áîëè óñèëèëèñü, ïîÿâèëàñü è ñòàëà íàðàñòàòü ñëàáîñòü. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ. Ñ óòðà 28.05.13ã îòìå÷àåò óñèëåíèå áîëåé â æèâîòå, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó ,ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ â ñâÿçè ñ ÷åì ïàöèåíò âûçâàë «ñêîðóþ ïîìîùü». Áðèãàäîé ÑÌÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíîå îòäåëåíèå Êàíñêîé Ãîðîäñêîé áîëüíèöû. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â 1960 ãîäó â Êàíñêå, 1-ì è åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Íà âîåííîé ñëóæáå ÷èñëèëñÿ, â áîåâûõ äåéñòâèÿõ íå ó÷àñòâîâàë.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Æåíàò ñ 23-õ ëåò. Äâîå äåòåé. Ðîäèòåëè æèâû çäîðîâû. Íàëè÷èå íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.
Òðóäîâîé àíàìíåç: Ðàáîòàåò ñ 21 ãîäà ýëåêòðèêîì.  äàëüíåéøåì ìåñòî è ñïåöèàëüíîñòü íå ìåíÿë.  óñëîâèÿõ òðóäà áûëè ñêâîçíÿêè, äëèòåëüíîå ôèçè÷åñêîå è ïñèõîýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò â 3 êîìíàòíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè âìåñòå ñ æåíîé ìëàäøèì ñûíîì. Ïèòàíèå: 3-õ ðàçîâîå, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå, êàëîðèéíîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèò ñ 16. Çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì . Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèþ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ÎÐÂÈ, îñòðûé òîíçèëëèò â 5 ëåò. Àòîïè÷åñêàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, â òå÷åíèè 11 ëåò íèêàê íå ïðîÿâëÿåòñÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè, ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè, æèâîòíûìè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
STATUS PRAESENS. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. ìàññà òåëà 83 êã, ðîñò 172 ñì.Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, ñ æåëòîâàòûì îòòåíêîì. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïèãìåíòàöèé, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Åñòü «ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè» â îáëàñòè âåðõíåãî êðàÿ ëîïàòîê. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ïîïåðå÷íàÿ èëè ïðîäîëüíàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, íîãòè êðåïêèå, íå ëîìêèå. Âûñûïàíèÿ: íåò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ñëàáî ðàçâèòà, îòëîæåíèå åå ðàâíîìåðíîå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäúÿçû÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå íå óâåëè÷åíû, êîæà íàä ëèìôîóçëàìè íå èçìåíåíà.
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, çåâ — íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà ïåðåäíåé äóæêè.
Ìûøöû: ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Òîíóñ è ñèëà ìûøö ñëåãêà ñíèæåíà. Áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè: áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âèäèìûå äåôîðìàöèè êîñòåé îòñóòñòâóþò. Îñàíêà íîðìàëüíàÿ.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòè è áîëåçíåííîñòè ñóñòàâîâ ïðè èõ îùóïûâàíèè, à òàê æå ãèïåðåìèè, èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ.
Íîñ: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî, ãèïåðåìèè âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íåò. Ãîðòàíü: â îáëàñòè ãîðòàíè äåôîðìàöèé íåò. Ãîëîñ — îõðèïëîñòè, àôîíèè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìàñòåíè÷åñêàÿ; íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûïîëíåíû, êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò; ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà; èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Äûõàíèå: îòñòàâàíèÿ îäíîé èç ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè íåò. ×èñëî äûõàíèé = 20 â ìèíóòó â ïîêîå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 99 ñì. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè -6 ñì.
ÏÀËÜÏÀÖÈß.
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè ãðóäíîé êëåòêè.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. medioclavicularis- íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 9 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß.
Âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí. Áðîíõîôîíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
ÎÑÌÎÒÐ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÀËÜÏÀÖÈß.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé è ïîëíûé, ïî âåëè÷èíå áîëüøîé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ-íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãëóõèå, íå çâó÷íûå. Àêöåíò 2-ãî òîíà íàä àîðòîé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Áîëè â æèâîòå: Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íîþùèå áîëè ïðîäîëæèòåëüíûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà äëèòåëüíûå è èíòåíñèâíûå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé ïèùè, ðâîòó è òîøíîòó íå ïðèíîñÿùèå îáëåã÷åíèÿ, ìåòåîðèçì. Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ: òîøíîòà, âçäóòèå æèâîòà. Àïïåòèò ïîíèæåí. Ñòóë îäèí ðàç â ñóòêè, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâûé.
ÎÑÌÎÒÐ.
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Òðåùèíû, ÿçâû îòñóòñòâóþò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Ñîñòîÿíèå çóáîâ: òðåáóþò ñàíàöèè. Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé.
ÏÀËÜÏÀÖÈß.
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íåðîâíûé, ïëîòíûé, áåçáîëåçíåííûé, âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì; Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè áóãðèñòàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà — îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 13 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 12 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 12 ðåáðå.
Æåëòóõà: îòìå÷àåòñÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß
Ìî÷åèñïóñêàíèå: íå íàðóøåíî. Ìî÷à: æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ ïîëíîñòüþ
ÎÑÌÎÒÐ.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: êîæà íå ãèïåðåìèðîâàíà, ïðèïóõëîñòåé è ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ íåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: âûáóõàíèé íåò
ÏÅÐÊÓÑÑÈß.
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÏÀËÜÏÀÖÈß.
Ïî÷êè: íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Ìî÷åâîé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
ÎÑÌÎÒÐ è ÏÀËÜÏÀÖÈß.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå âûÿâëåíî. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ñëàáî âûðàæåíà. Êîæíûå ïîêðîâû ñëåãêà âëàæíûå. Ãèïåðïèãìåíòàöèè êîæè, êîæíûõ ñêëàäîê, àòèïè÷íîãî îâîëîñåíèÿ è ëóíîîáðàçíîãî ëèöà íå âûÿâëåíî. Óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï íåò. Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ñìåùàåìà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Êîæà íàä æåëåçîé íå ãèïåðåìèðîâàíà, íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.
Áîëüíîé â ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Ñîñòîÿíèå ñïîêîéíîå.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Öèððîç ïå÷åíè àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè «êëàññ Ñ» ïî ×àéëä-Ïüþ.
Áîëüíîé ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óâåëè÷èâàþùóþñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ïðèåìà ïèùè; æåëòóøíîñòü êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü äðîæü â ðóêàõ, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àëüáóìèíû, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí îáùèé, áèëèðóáèí ñâÿçàííûé, áèëèðóáèí ñâîáîäíûé, õîëåñòåðèí, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ÃÃÒ, ËÄÃ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ?-àìèëàçà, õîëèíýñòåðàçà, Ê, Nà, õëîðèäû, ãëþêîçà)
4.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
5.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè
6.ÝÊÃ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Öèððîç ïå÷åíè àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè «êëàññ Ñ» ïî ×àéëä-Ïüþ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ýêçîãåííàÿ, âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
 ðåçóëüòàòå ñáîðà àíàìíåçà, îñìîòðà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèå, à òàê æå ëàáîðàòîðíûõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Áîëè: Âûÿâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ñèäåíèè, íå ñâÿçàííûå ñ ïðè¸ìîì ïèùè. Îòìå÷àåò òàê æå, ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ñâÿçàííûå ñ ïðè¸ìîì ïèùè è ïîëîæåíèåì òåëà, âðåìåíåì ñóòîê). Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ â ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè.
Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì: Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ìûøå÷íîé ñèëû), ýòî ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì äåòîêñèêàöèííîé ôóíêöèè ïå÷åíè è íàêîïëåíèå êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ â êðîâè, ýòè âåùåñòâà óãíåòàþùå äåéñòâóþò íà ÖÍÑ.
Äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì: Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: ×óâñòâî òÿæåñòè â æèâîòå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè, ìåòåîðèçì. Ýòè ÿâëåíèÿ âîçíèêàþò âñëåäñòâèå íåñïîñîáíîñòè ïå÷åíè â äîëæíîé ñòåïåíè ó÷àñòâîâàòü â ïèùåâàðåíèè, ýìóëüãèðîâàòü æèðû, ñïîñîáñòâîâàòü èõ âñàñûâàíèþ. Óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü — çàòðóäíÿåò íîðìàëüíóþ ïåðèñòàëüòèêó, âñàñûâàíèå è ýâàêóàöèþ ïèùè.
Ñèíäðîì ãåïàòîìåãàëèè: Íà îñíîâàíèè æàëîá (æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ñèäåíèè, íå ñâÿçàííûå ñ ïðè¸ìîì ïèùè. Ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ìåñÿöåâ îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü), àíàìíåçà ( äëèòåëüíîå çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì,), îñìîòðà (ñóáèêòåðè÷íîñòü ñêëåð, áëåäíî-æ¸ëòàÿ îêðàñêà êîæè), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (ãåïàòîìåãàëèÿ, âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïå÷åíè, àñöèò), íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (Êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ð¸áåðíîé äóãè íà 3ñì.,áîëåçíåííûé, ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè).
Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èíòåíñèâíî íàðàñòàåò ãåïàòîìåãàëèÿ.
Æåëòóõà æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê.
ËÅ×ÅÍÈÅ
áîëü ïîäðåáåðüå æåëòóøíîñòü äèåòà
Íàçíà÷åíèå äèåòû. Íà ýòîì ýòàïå íóæíî óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà áåëêà, îãðàíè÷åíèå æèðîâ äî 60 ã, îãðàíè÷åíèå óãëåâîäîâ- íå áîëåå 200 ã, îáùàÿ ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü- íå áîëåå 72, ìàêñèìóì 81,6 Ìäæ, îáÿçàòåëüíû ïîëèâèòàìèíû è âêëþ÷åíèå â ðàöèîí êèñëîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ. Äëÿ áîðüáû ñ îòåêàìè âàæíî ÷òîáû ïèùà ñîäåðæàëà êàê ìîæíî ìåíüøå ñîëåé (îñîáåííî ñîëåé Na). Äèåòà äîëæíà áûòü ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿ- ùåé; ìåõàíè÷åñêè, ïîòîìó ÷òî îïàñíî êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíûõ âåí, à õèìè÷åñêè, ïîòîìó ÷òî ïåðåâàðèâàíèå íàðóøåíî.
Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ êîìïåíñèðóþùèõ ôóíêöèþ ïå÷åíè:
à)Ãåïàòîïðîòåêòîðîâ
1)Ëåãàëîí. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: îáëàäàåò ãåïàòîïðîòåêòîðíûì äåéñòâèåì, îáúÿñíÿþùååñÿ àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòüþ, ñòèìóëÿöèåé ñèíòåçà áåëêà, íîðìàëèçàöèåé îáìåíà ôîñôîëèïèäîâ. Ïîêàçàíèÿ: îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû, öèððîç ïå÷åíè. Ïîáî÷íîå äåéñòâèå: ïîñëîáëÿþùåå.
Rp.: Dragee Legalon-70 N 100
D.S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü.
2)Ëèâ-52. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óëó÷øàåò ôóíêöèþ ïå÷åíè, ïîâûøàåò àïïåòèò, óëó÷øàåò ïèùåâàðåíèå, ñïîñîáñòâóåò îòõîæäåíèþ ãàçîâ èç êèøå÷íèêà. Ïîêàçàíèÿ: õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ: äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç.
Rp.: Tab. Liv-52 N 50
D.S. Ïî 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.
á)Ñðåäñòâ, ðåãóëèðóþùèõ ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû
Ýññåíöèàëå. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óìåíüøàåò æåëòóõó, óë÷øàåò ôóíêöèþ ïå÷åíè, òå÷åíèå ôåðìåíòàòèâíûõ ïðîöåññîâ, áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè (ïîâûøàåò àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç), ìèêðîöèðêóëÿöèþ. Ïîêàçàíèÿ: õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû, äèñòðîôèè è öèððîçû ïå÷åíè, ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, ñâÿçàííûå ñ äèàáåòîì, àëêîãîëèçìîì è äð.
Rp.: Essentiale in caps. N 50
D.S. Ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü.
Íàçíà÷åíèå âèòàìèíîòåðàïèè. Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå èëè íàçíà÷åíèå ïîëèâèòàìèíîâ.
Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, ïàäîâëÿþùèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû- ãëþêîêîðòèêîèäîâ (ïðåäíèçîëîí), öèòîñòàòèêîâ. Èëè ïðèìåíåíèå ãåìîñîðáöèè, ïëàçìîôåððåçà è äðóãèõ ïîäîáíûõ ìåòîäîâ. Ýòî ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ ïðè àêòèâíûõ ôîðìàõ.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
Ïðîôèëàêòèêà òîëüêî íå ñïåöèôè÷åñêàÿ — ñîáëþäåíèå äèåòû, ñâîåâðåìåííûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ, ïðåäîõðàíåíèå îò òîêñè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник