Цирроз печени задачи по терапии с ответами

Клинические задачи по циррозу печени

Клинические задачи по циррозу печени

Клинический случай № 1

Клинический случай № 1

Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость,

Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.

Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано.

Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ОАК: гемоглобин - 106 г/л, лейкоциты - 4, 6 x 109, эритроциты - 3,

ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.

Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3.

Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.

Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный - повышенная утомляемость, слабость; •

Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.

Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная

Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.

Ответ 4. Обязательное условие - отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью

Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.

Клинический случай № 2

Клинический случай № 2

Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд

Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.

Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность»

Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.

Читайте также:  Можно ли есть жареные семечки при циррозе печени

Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7, 8 x

Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.

Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие

Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза - интенсивный кожный зуд,

Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.

Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит.

Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.

Источник

1. Диагноз: Цирроз печени в исходе ХГС в стадии декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия, асцит. ПКН: энцефалопатия- прекома

2. Осложнение: Кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода или язвенного поражения желудка, возможно это проявление энтеро- колопатии. Прекоматозное состояние.

3. Лечение: гемостатическая терапия (г-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса), вв сандостатин. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии вв до остановки кровотечения. введение зонда Блэкмора, Профилактикаа стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы)

Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника). Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики внутривенно), лигирование сосудов после остановки кровотечения и длительный прием неселективных бета-блокаторов

4.Декомпенсации

5. отсутствие терапии во время ремиссии заболевания, прием алкоголя.

Ситуационная ЗАДАЧА №55

Больная К, 45 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой его половине, неустойчивый стул, желтушность склер, кожный зуд.

Из анамнеза болезни известно, что 5 лет назад перенесла острый гепатит В.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые истеричны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке отмечается расширение подкожных вен, имеется ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край ее неровный, острый, выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги, имеется увеличение селезенки (пальпируется на 4-5 см ниже реберной дуги).

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр – 3,0 х 1012/л, Л – 3,9 х 109/л, тромбоциты – 96 х 109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Общий билирубин крови- 83,4 мкмоль/л, прямой – 69,1 мкмоль/л, непрямой – 14,3 мкмоль/л, тимоловая проба – 44 ед, общий белок – 56 г/л, альбумины – 45%, глобулины — a1 – 4,2%, a2 – 6,3%, b — 10,3%, g — 34,2%.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения?

4. Прогноз?

5. О наличии какого синдрома свидетельствуют иктеричность слизистых оболочек и кожный зуд?

Эталоны ответов к задаче №55

1. Диагноз: Субкомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ, класс В по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия. ПКН

2. План обследования: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, холестерин крови, ЩФ, гамма- ГТП, АсАТ, АлАТ, , мочевина, креатинин, сахар крови, анализ крови на гемостаз, HBs Ag, anti HCV, ДНК HBV, иммуноглобулины крови, ЦИК,

ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS

3.При наличии положительной ДНК HBV – этиотропная терапия- монотерапия ПЕГ ИФ альфа 2в 0,5 мг/кг/нед длительно, при наличии синдрома портальной гипертензии – неселективные бета-блокаторы – карведилол 12, 5 мг/сут, препараты УДХК, дезинтоксикационная терапия

Читайте также:  Бузина черная от цирроза

4. При достижении УВО- снижение риска прогрессирования заболевания, риска развития ГЦК, риска кровотечения из ВРВП

5. Синдром холестаза

Ситуационная ЗАДАЧА №56

Больной 22 г, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, выраженные боли в верхней половине живота. Появлению асцита предшествовала травма живота: неоднократные сильные удары ногой в живот. Асцит появился 3 недели назад через 3 месяца после травмы. В поликлинике был выставлен диагноз цирроза печени. Прием Алкоголя, наркотиков больной отрицает.

Объективно: выраженная бледность кожных покровов, снижение веса. В легких – без особенностей. Чсс -92 в мин., АД100/70 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет напряженного асцита. Биохимический анализ крови: общий белок-70, альбумины-45, билирубин-20,4 реакция непрямая, холестерин 5,5, АЛТ-1.8 ммол.л, АСТ-1,4. Клинический анализ крови: Нв-100 г/л, лейкоциты-10,2 х 109/л, СОЭ-30 мм/час. По УЗИ: воротная вена -18 мм, выраженная гепатомегалия, селезеночная вена-10мм, размеры селезенки — 167 х 86 мм. Желчный пузырь и поджелудочная железа – без патологических отклонений. На фоне проводимой терапии отмечается рефрактерность асцита.

1. Какой синдром является ведущим в данной клиническом случае?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для верификации диагноза?

4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при выявлении синдрома портальной гипертензии?

5. Основные клинические проявления «подпеченочного» блока?

Эталоны ответов к задаче №56

1.Синдром портальной гипертензии (над- или подпеченочной)

2. Синдром Бадда-Киари? тромбоз селезеночной вены?

3. Анализ крови на гемостаз, электрофорез белков, тимоловая проба, мочевина, НВSAg, анти- НСV, ФГС, ЭХОКС, КТ с болюсным контрастным усилением, УЗИ с доплеровским усилением

4. При отсутствии ассоциации синдрома портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности проводят дифференциальный диагноз с перикардитами, болезнью и синдромом Бадда-Киари, врожденной патологией воротной вены или тромбозом воротной вены и селезеночной вены

5. Быстро нарастающий рефрактерный к мочегонной терапии асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода

Ситуационная ЗАДАЧА №57

Больная 31 года, поступила с жалобами на резкую слабость, небольшое увеличение живота в объеме, субиктеричность склер. Из анамнеза известно, что 13 лет назад перенесла острый вирусный гепатит С. В дальнейшем, чувствовала себя хорошо, не обследовалась и не лечилась. При объективном обследовании – живот мягкий чувствительный в правом подреберье, где пальпируется увеличенной на 5-6 см из-под края реберной дуги плотной консистенции с острым краем печень. Селезенка не увеличена, в отлогих отделах живота – тупой звук при перкуссии. Со стороны системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не найдено.

На УЗИ — умеренная гепатомегалия, размеры селезенки 145 *67 мм, воротная вена – 15 мм в диаметре, селезеночная вена – 6 мм, имеется небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Органы малого таза – без патологических отклонений.

В биохимическом анализе крови: общий белок-70 г/л, альбумины -32 %, билирубин -45,3ммоль/л, реакция прямая быстрая, тимоловая проба -20 ед, АЛТ-229 ед, АСТ-129 ед, ЦИК-400ед, НВSAg «отр», анти- НСV –«положительные».

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какиелабораторные синдромы позволяет сделать это предположение?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Принципы лечения?

5. Прогноз?

Эталоны ответов к задаче №57

1. Субкомпенсированныйцирроз печени, активное течение в исходе хронического гепатита С. ВПГ: спленомегалия, асцит. Печеночно-клеточная недостаточность

2. Портальная гипертензия (асцит), печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипербилирубинемия), мезенхимальновоспалительный синдром, синдром цитолиза

3. ФГС (варикоз), факторы свертываемости крови, в том числе ПВ, фибриноген, гемостаз, биопсия, ПЦР, НВеAg

4. Этиотропная терапия, антагонисты альдостерона, мочегонные, неселективные бета-блокаторы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника

5. Без этиотропной терапи -неблагоприятный

Ситуационная ЗАДАЧА №58

Больной, 55 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желуд­ка, остановившееся желудочное кровотечение. Последние 3 месяца отмечает снижение аппетита, практически постоянные ною­щие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи, тошноту, слабость. Объективно: пониженного питания, кожа бледная, периферические лим­фоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы – тахикардия до 89 уд. в минуту, небольшая одышка в покое.

Гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 7 *10 в 9/л, формула: п/я- 5%, с/я -68%, э – 1% л – 23%, м – 3%, СОЭ -53 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обна­ружена «ниша» овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщен­ных складок слизистой оболочки. Проведение противоязвенной терапии дало положи­тельный клинический эффект: улучшение общего состояния, уменьшение ин­тенсивности болей, однако при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение «ниши» в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

Читайте также:  Цирроз печени класс а инвалидность

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

4. Какие типы рака желудка выделяют в соответствии с классификацией Lauren и какой наиболее значимый этиологический фактор этих вариантов рака желудка?

5. Какие еще осложнения язвенной болезни вы знаете?

Эталон ответак задаче №58

1. Рак желудка

2. Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличе­нием ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противояз­венной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствуют о злокачест­венной опухоли желудка

З. Да. ФГС с биопсией

4. Кишечный и диффузный.

РЖ кишечного типа, возникает путем последовательного развития патогистологических изменений, начиная с гастрита, с последующим появлением атрофии, дисплазии и в финале – аденокарциномы.

Рак диффузного типа возникает без явных предшествующих гистологических изменений слизистой оболочки. Оба типа РЖ характеризуются наличием явной ассоциации с H. pylori-инфекцией

5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника.

Ситуационная ЗАДАЧА №59

У 22-летней студентки мединститута появились неприятные ощущения в эпигастральной области непосредственно после еды, легкая тошнота. Через

некоторое время отметила раннее насыщение и тот факт, что появилось отвращение к мясной пище. Обнаружила у себя разлитую болезненность при пальпации эпигастральной области. Значительно ухудшается аппетит, появилась слабость. За 3 недели похудела на 2 кг. В прошлом каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта не отмечала. Не курит. Дед больной с материнской стороны умер в молодом возрасте от рака желудка. При осмотре: больная подавлена, зык обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы –

отклонений от нормы не обнаружено.

Ваш предварительный диагноз?

  1. План обследования больной.
  2. Рекомендуемая врачебная тактика при обследовании
  3. Группы абсолютного риска развития рака желудка?
  4. Тактика ведения больных с тяжелой дисплазией СОЖ?
  5. Эталон ответа к задаче №59
  6. 1. Рак желудка
  7. 2. Рентгеноскопия желудка, ФГС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, развернутый анализ крови
  8. 3. при верификации диагноза – рак желудка- консультация и лечение у онколога
  9. 4. Больные с синдром Гарднера, лица с аденомами желудка
  10. Лица с дисплазией желудка, пищевод Баррета (в отношении
  11. проксимального рака желудка).
  12. 5.Больных с тяжелой дисплазией подвергают тщательному эндоскопическому исследованию с обязательными и множественными повторными биопсиями с интервалами, не превышающими три месяца.
  13. При этом следует думать не столько о возможной малигнизации этой дисплазии, сколько о поисках рака, учитывая частое сосуществование рака и тяжелой дисплазии

Ситуационная ЗАДАЧА №60

Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, плохой аппетит, похудание на 10 кг за месяц. Больна в течение 6 месяцев, когда впервые появились боли в животе, которые постепенно нарастали. При обследовании по месту жительства на УЗИ в правой доле печени выявлены образовании, подозрительные на метастазы.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 37,40С. Пониженного питания. В надключичной области справа пальпируется плотный малоподвижный лимфатический узел 2 см. в диаметре. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется плотный край печени, выступающий из-под реберных дуг на 5 см. В пунктате из лимфоузла — элементы эпителиальной злокачественной опухоли. При обследовании: рентгенография органов грудной клетки — без патологии, УЗИ брюшной полости – в правой доле печени множественные гетерогенные образования до 30 мм в диаметре. Выставлен диагноз: Метастазы в надключичный лимфоузел справа и печень без выявленного первичного очага.

1. Опухоли каких локализаций могут метастазировать в правый надключичный лимфоузел?

2. Какие методы дополнительной инструментальной диагностики следует использовать для уточнения природы опухоли и локализации первичного очага?

3. Ваша тактика лечения больной?

4. Дайте определение дисплазии СОЖ

5. Является ли тонкокишечная метаплазия предраком?

Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

Источник