Дифференциальная диагностика вирусного гепатита а и лептоспироз

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лептоспирозы широко распространены на всех континентах. В конце XIX в. немецкий врач А. Вейль (1886) и русский исследователь Н.П. Васильев (1889) сообщили об особой форме инфекционной желтухи, протекающей с поражением печени, почек и геморрагическим синдромом. Эта новая нозологическая форма была названа болезнью Вейля-Васильева. В 1915 г. был открыт возбудитель болезни — лептоспира.

В настоящее время лептоспирозы хорошо изучены, в том числе в Российской Федерации.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины лептоспирозного гепатита

Лептоспиры — бактерии, относящиеся к семейству Leptospiraceae, роду Leptospira. Выделяют два вида лептоспир: патогенные лептоспиры L. interrogans, паразитирующие в организме людей и животных, и сапрофитные лептоспиры — L. biflexa, не патогенные для теплокровных.

Основными этиологическими агентами лептоспироза у человека являются представители следующих серогрупп: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Лептоспиры проникают в организм человека через поврежденный кожный покров, слизистые оболочки полости рта, пищеварительного тракта, глаз, носа. В месте входных ворот воспалительные изменения отсутствуют. Из входных ворот лептоспиры попадают в кровь и далее во внутренние органы, где размножаются, особенно интенсивно в печени и почках.

Лептоспиры вырабатывают токсины, наряду с продуктами распада бактерий оказывающие активирующее влияние на медиаторы воспаления, повреждающие паренхиму печени и почек, а также стенки кровеносных сосудов. Лептоспиры способны проникать в ликвор и вызывать поражение оболочек мозга. Причиной тяжелых форм, осложнений, приводящих к летальному исходу становится развитие инфекционно-токсического шока.

При многообразии серогрупп лептоспир патофизиологическая и патоморфологическая сущность возникающих при инфицировании лептоспирами процессов одинакова, и поэтому лептоспироз рассматривается как единое заболевание. Тяжесть болезни определяют степень вирулентности возбудителя, пути заражения и состояние макроорганизма.

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11]

Морфология

Поражение печени чрезвычайно характерно для лептоспироза. Макроскопически: печень увеличена, поверхность ее гладкая, зеленовато-бурого цвета, легко рвется. Лимфатические узлы в воротах печени увеличены, диаметром до 10 мм, сочные.

При гистологическом исследовании в печени определяются дискомплексация печеночных балок, дистрофические изменения гепатоцитов, отмечаются неравномерность размеров печеночных клеток и их ядер, наличие двухъядерных клеток. Микроскопически печень имеет вид «булыжной мостовой». Отмечаются воспалительные лимфогистиоцитарные инфильтраты разной степени выраженности.

Вначале инфильтрация слабая, а по мере развития болезни может заметно усиливаться, локализуясь вокруг портальных трактов и внутри печеночных долек, ß инфильтратах отмечается примесь единичных сегментоядерных нейтрофилов. Вследствие отека паренхимы и дискомплексации печеночных балок происходит сдавление желтых капилляров: значительно выражен холестаз в капиллярах. При серебрении по Вартану-Стерри на поверхности гепатоцитов выявляются извитые лептоспиры черного цвета.

Симптомы лептоспирозного гепатита

Инкубационный период варьирует от 6 до 20 сут. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до фебрильных показателей. Больные жалуются на головную боль, бессонницу. Характерными являются боли в икроножных мышцах, мышцах спины, плечевого пояса. На 3-6-е сутки от начата заболевания у 10-30% больных на коже груди, шеи, плеч, живота и конечностей появляется сыпь, которая может быть пятнисто-папулезной, мелкоточечной, петехиальной. В эти же дни у 30-70% больных развивается желтуха разной степени выраженности. Отмечается увеличение размеров печени практически у всех больных, при этом печень чувствительная и пальпируется на 2-5 см ниже реберного края.

У детей, наряду с желтушными, нередко наблюдаются и безжелтушные формы лептоспироза. У взрослых лептоспироз протекает преимущественно в желтушной форме — в 61% случаев. У взрослых больных в 85% случаев лептоспироз манифестирует в тяжелой форме с развитием острой почечно-печеночной недостаточности.

Дети болеют лептоспирозом в легкой и среднетяжелой форме.

В биохимическом анализе крови регистрируется повышение уровня билирубина за счет конъюгированной фракции пигмента (в 3-10 раз). В то же время активность аминотрансфераз возрастает весьма умеренно, в 2-3 раза превышая норму. Характерно увеличение уровня мочевины, креатинина и КФК.

Читайте также:  Гепатит а вакцинация детей где

Клинический анализ крови у большинства больных лептоспирозом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией, анемией и увеличением СОЭ.

С первых дней болезни отмечаются признаки поражения почек: олигурия, альбуминурия, цилиндрурия.

Течение лептоспирозного гепатита

Болезнь обычно длится 4-6 нед. Лихорадка сохраняется 3-5 сут, интоксикация ослабевает через 5-6 сут. Желтуха весьма упорная и держится 7-15 сут. Постепенно, в течение 2-4 нед, печень возвращается в границы нормы.

Для лептоспироза характерны рецидивы (от одного до четырех) продолжительностью 1-6 сут; рецидивы протекают более легко, чем основное заболевание. В качестве осложнений наблюдаются инфекционно-токсический шок, пиелит, поражение глаз (увеиты, кератиты), остаточные явления менингита.

При тяжелых желтушных формах, особенно с поражением ЦНС и почек, летальность достигает 10-48%. У большинства больных прогноз благоприятный, наступает выздоровление Формирования хронического процесса не наблюдается.

Диагностика лептоспирозного гепатита

Для постановки диагноза лептоспироза учитываются клинико-эпидемиологические данные. Имеют значение пребывание в природном очаге лептоспироза, общение с животными, употребление в пищу зараженных продуктов, купание в лесных водоемах.

Микробиологическая диагностика лептоспирозного гепатита направлена на обнаружение лептоспир в биологических материалах от больного. В 1-ю неделю от начала заболевания исследуют кровь для выявления возбудителя. Выделение гемокультуры служит надежным методом идентификации лептоспир, дающим положительный результат более чем в 80% случаев.

На 2-3-й неделе болезни проводят бактериологическое исследование мочи и ликвора на лептоспиры. В периоде реконвалесценции выделяют уринокультуру.

С конца 1-й недели болезни проводят серологическое исследование на наличие специфических (противолептоспирозных) антител с использованием методов PПГA, РСК, РИГА, ИФА и др. Среди серологических методов предпочтение отдается реакции микроагглютинации, обладающей высокой чувствительностью и серогруппоспецифичностью. С помощью данной реакции обнаруживаются специфические агглютинины изотипов класса IgM и IgG. При этом РМА используют для определения специфических антител как при текущем лептоспирозе, так и для ретроспективной диагностики. В последние годы для выявления ДНК лептоспир в биологических: материалах от больных применяют ПЦР.

В связи с появлением желтухи и гепатомегалии возникает необходимость исключения вирусного гепатита. В числе первоначальных диагнозов при лептоспирозе лидирует диагноз вирусного гепатита — до 10% случаев.

В отличие от лептоспироза, вирусный гепатит начинается постепенно, лихорадка нехарактерна, подъем температуры тела кратковременный — 1-3 сут. Вместе с тем отмечаются выраженные боли в правом подреберье и эпигастрии. При пальпации печень болезненная. При вирусном гепатите не бывает почечного синдрома, а также менингеального. В отличие от лептоспироза, для вирусного гепатита типична гиперферментемия, когда активность АЛТ и ACT в 10-20 раз выше нормы, в том числе при безжелтушных формах. Клинический анализ крови у больных вирусным гепатитом обычно нормальный. При серологическом исследовании у больных лептоспирозом отмечаются отрицательные результаты на маркеры вирусных гепатитов.

Проводится дифференциальная диагностика лептоспироза с геморрагическими лихорадками, поскольку последним присущи интоксикация, геморрагический и почечный синдромы.

trusted-source[12], [13], [14]

Лечение лептоспирозного гепатита

Больные лептоспирозом подлежат госпитализации. Показаны постельный режим и молочно-растительная диета.

Этиотропная терапия заключается в назначении антибиотиков пенициллиновой или тетрациклиновой групп в ранние сроки заболевания. При тяжелых формах лептоспироза показаны глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые препараты. При почечной недостаточности с нарастающей азотемией показано проведение гемодиализа.

Реконвалесценты лептоспироза наблюдаются в течение 6 мес инфекционистом; при необходимости проводятся консультации окулиста и невролога.

Профилактика лептоспирозного гепатита

Разработана программа мероприятий по профилактике лептоспирозов. Она предусматривает контроль состояния природных и антропургических очагов, эндемичных по лептоспирозу, санитарное просвещение жителей этих регионов, а также вакцинацию всех, кто по различным обстоятельствам, особенно профессиональным, подвергается риску инфицирования лептоспирами.

Создана и успешно применяется вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая. Она представляет собой смесь инактивированных концентрированных культур лептоспир четырех серологических групп (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Вакцина обеспечивает развитие специфического иммунитета длительностью 1 год. Специфическая вакцинация начинается с возраста 7 лет.

Источник

Лептоспироз — острая инфекционная болезнь, возбудителем которой являются бактерии рода лептоспира (Leptospira). Болезнь характеризуется поражением капилляров, часто поражением печени, почек, мышц, явлениями интоксикации, сопровождается постоянной лихорадкой. Ранее это заболевание имело название иктеро-геморрагическая лихорадка, болезнь Васильева — Вейля. В 1883 году Н. П. Васильев выделил это заболевание из всех желтух, в 1886 году детально описал 4 случая. Адольф Вейль описал заболевание в 1886 году, когда он сообщил об «остром инфекционном заболевании с увеличением селезёнки, желтухой и нефритом». Впоследствии эта болезнь получила название болезни Васильева—Вейля.

Читайте также:  Рнк вируса гепатита с hcv

В 1914—1915 годах японские исследователи Инада и другие выделили возбудителя заболевания — лептоспиру и отнесли её к спирохетам. В последующие годы были выявлены лептоспирозы во многих странах и изучены их возбудители — различные виды лептоспир. Так, например, в 1916—1918 гг. в Японии была описана 7-дневная лихорадка с возбудителем Leptospira hebdomadis. В 1927 году в Советском Союзе В. А. Башенин описал доброкачественный безжелтушный лептоспироз под названием «водной лихорадки». Возбудитель этой лихорадки Leptospira grippotyphosa был выделен из крови больного в 1928 году С. И. Тарасовым и Г. В. Эпштейном. В изучении вопросов эпидемиологии и профилактики лептоспирозов большие заслуги принадлежат В. И. Терских, К. Н. Токаревичу и А. А. Варфоломеевой и другим советским учёным[3].

Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики. Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжёлой форме и требует реанимационных мероприятий. Нозология относится к группе забытых болезней.

Этиология[править | править код]

Лептоспира (Leptospira) — род грамотрицательных спиралевидных бактерий класса спирохет. Бактерии этого рода подвижны — для них характерны поступательные, колебательные и вращательные движения. Не окрашиваются анилиновыми красителями, видны только в темнопольном микроскопе. Имеется около 200 сероваров, 19 серологических групп. Размножение происходит в болотистой местности. Тело лептоспир прямолинейно вытянутое, постепенно утончающееся к концам. Концы загнуты в преобладающем большинстве под углом и имеют пуговчатые утолщения. Иногда лептоспиры принимают форму букв C, S, X, цифры 8.[4]

Эпидемиология[править | править код]

Источники инфекции: грызуны (крысы, мыши), промысловые животные (сурки), домашние животные (крупный рогатый скот, собаки, свиньи, лошади). Смертность среди последних достигает 65—90 %.

Механизм передачи: контактный (через повреждённые слизистые и кожу, при купании в водоёмах со стоячей водой). Также возможен алиментарный путь (употребление сырой воды из природных источников, молока, мяса). Человек от человека не заражается, поскольку это зооноз.

Патогенез[править | править код]

  1. фаза заражения. Лептоспиры проникают через повреждённую кожу и слизистые в кровь, затем внедряются в печень, почки, селезёнку, надпочечники, где они усиленно размножаются. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни.
  2. фаза генерализованной инфекции — повторная лептоспиремия с последующим поступлением в почки, печень, надпочечники, оболочки мозга. Паразитируют на поверхности клеток. Это начальный период болезни.
  3. токсинемия — поражается эндотелий капилляров, повышается их проницаемость — возникает геморрагический синдром + поражение печени, почек, надпочечников — это период разгара болезни.
  4. формирование нестерильной стадии иммунитета — в крови появляются антитела — клинически угасание процесса.
  5. фаза формирования стерильной стадии иммунитета — сочетание гуморального с местным органным и тканевым иммунитетом. Клинически выздоровление.

Клиника[править | править код]

Есть две формы болезни — желтушная и безжелтушная.

Желтушная форма — инкубационный период 1—2 недели. Начало острое, температура до 40, общая слабость, склеры инъецированы. Со 2—3 дня увеличивается печень, иногда селезёнка, появляется иктеричность склер, кожи и появляются интенсивные мышечные боли (в икроножных мышцах). С 4—5 дня возникает олигурия, затем анурия. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия, может быть инфекционный миокардит. Также есть геморрагический синдром (чаще во внутренние органы) — и, следовательно, анемия.

Безжелтушная форма — инкубационный период 4—10 дней. Поднимается температура, слабость, появляются менингеальные симптомы, олигоанурия, ДВС-синдром, увеличение печени.

Диагностика[править | править код]

Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах), выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР или ОТ-ПЦР.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Дифференцировать надо прежде всего с гепатитом.
Основные различия: анамнез — при гепатите B гемотрансфузии, при лептоспирозе контакт с грызунами; преджелтушный период при гепатите есть, при лептоспирозе отсутствует; температура при гепатите до желтухи, а при лептоспирозе одновременно с желтухой; при гепатите нет болей в мышцах, билирубин при гепатите увеличен прямой, а при лептоспирозе оба. СОЭ до 50-60 мм/ч. При гепатите A — 3-4 мм/ч.

Осложнения[править | править код]

  • острая печёночная недостаточность по типу печёночной комы;
  • острая почечная недостаточность;
  • кровотечения;
  • поражение оболочек глаз;
  • миокардит;
  • параличи, парезы.
  • инфекционо-токсический шок

Лечение[править | править код]

  1. Противолептоспирозный гамма-глобулин, лучше донорский, а не лошадиный.
  2. Антибактериальная терапия (пенициллин, тетрациклин, аминогликозиды).
  3. Дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза).
  4. Симптоматическая терапия — гемостатические средства, коррекция кислотно-щелочного равновесия.

Профилактика[править | править код]

Улучшение жилищных условий, инфраструктуры и санитарных норм может помочь уменьшить количество случаев лептоспироза. Борьбе с грызунами и смягчение последствий наводнений также могут помочь предотвратить заражение лептоспирозом.[5] Ношение средств индивидуальной защиты (СИЗ) для людей с высоким риском профессионального инфицирования может предотвратить передачу инфекции в большинстве случаев [5]. Эффективный контроль за крысами и предотвращение источников воды, загрязненных мочой, являются важными профилактическими мерами. [6]

Читайте также:  Народные эффективные средства лечения гепатита с

Человеческие вакцины доступны только в нескольких странах, таких как Куба и Китай. [6] Вакцины как для человека, так и для животных охватывают лишь несколько штаммов бактерий. Вакцины для собак эффективны не менее года. [7]После инъекции вакцины сообщалось о таких побочных эффектах, как тошнота, эритема и отек. Поскольку иммунитет, индуцируемый одним сероваром лептоспироза, защищает только от одного серовара лептоспироза, были разработаны трехвалентные вакцины. [5]

Доксициклин один раз в неделю в качестве профилактики для минимизации инфекций во время вспышек в эндемичных регионах. [8]Доксициклин был эффективен в профилактике лептоспироза. [5]Тем не менее, нет никаких доказательств того, что химиопрофилактика эффективна при сдерживании вспышек лептоспироза [9], а использование антибиотиков повышает устойчивость к антибиотикам. Профилактика перед воздействием может быть полезна для лиц, путешествующих в зоны повышенного риска для краткосрочного пребывания. [10]

Лептоспироз в ветеринарии[править | править код]

Инкубационный период при лептоспирозе у различных видов животных колеблется от 2 до 20 дней. Клиническая картина чрезвычайно разнообразна. Однако у всех видов животных заболевание может иметь сверхострое, острое, подострое, хроническое и латентное течения. Реже отмечается атипичная форма болезни.[4]

Примечание[править | править код]

  1. 1 2 3 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ По материалу Панацея.ру — Лептоспироз
  4. 1 2 Р.Ф.Сосов и др. Эпизоотология. — М.: Колос, 1969. — 400 с.
  5. 1 2 3 4 David A. Haake, Paul N. Levett. Leptospirosis in humans // Current Topics in Microbiology and Immunology. — 2015. — Т. 387. — С. 65–97. — ISSN 0070-217X. — doi:10.1007/978-3-662-45059-8_5.
  6. 1 2 Alan J. A. McBride, Daniel A. Athanazio, Mitermayer G. Reis, Albert I. Ko. Leptospirosis // Current Opinion in Infectious Diseases. — 2005-10. — Т. 18, вып. 5. — С. 376–386. — ISSN 0951-7375.
  7. Richard E. Goldstein. Canine leptospirosis // The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. — 2010-11. — Т. 40, вып. 6. — С. 1091–1101. — ISSN 1878-1306. — doi:10.1016/j.cvsm.2010.07.008.
  8. Androula Pavli, Helena C. Maltezou. Travel-acquired leptospirosis // Journal of Travel Medicine. — 2008-11. — Т. 15, вып. 6. — С. 447–453. — ISSN 1708-8305. — doi:10.1111/j.1708-8305.2008.00257.x.
  9. ↑ Leptospirosis: an emerging public health problem // Releve Epidemiologique Hebdomadaire. — 2011-02-04. — Т. 86, вып. 6. — С. 45–50. — ISSN 0049-8114.
  10. David M. Brett-Major, Robert J. Lipnick. Antibiotic prophylaxis for leptospirosis // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2009-07-08. — Вып. 3. — С. CD007342. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD007342.pub2.

Литература[править | править код]

  • Токаревич К. Лептоспирозная желтуха (болезнь Вейля) в Ленинграде во время Великой Отечественной войны и блокады / Ленинградский институт эпидемиологии и микробиологии. — Л., 1947. — 200 с. — 1200 экз.
  • Мусаев М. А. Серологическая диагностика лептоспироза животных / М. А. Мусаев, канд. вет. наук; Акад. наук Азерб. ССР. Ин-т зоологии. — Баку: Изд-во АН Азерб. ССР, 1950. — 146 с.
  • Киктенко В. С. Лептоспирозы человека / Предисл. чл.-кор. АМН СССР проф. А. Я. Алымова. — М.: Медгиз, 1954. — 212 с. — (Библиотека практического врача). — 8000 экз. (обл.)
  • Токаревич К. Н. Лептоспирозы. — Л.: Медгиз, 1957. — 170 с.
  • Ананьин В. В., Карасёва Е. В. Природная очаговость лептоспирозов. — М.: Медгиз, 1961. — 290 с. — 3500 экз. (в пер.)
  • Терских В. И., Коковин И. Л. Лептоспирозные заболевания людей. — М.: Медицина, 1964. — 268 с. — 2800 экз. (в пер.)
  • Агузарова М. X. Лептоспирозы. — Орджоникидзе: Ир, 1970. — 56 с.
  • Бутузов Г. М., Романченко А. С. Лептоспироз свиней и меры борьбы с ними. — Омск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1970. — 28 с. — 2000 экз. (обл.)
  • Лептоспирозы людей и животных / Под ред. проф. В. В. Ананьина. — М.: Медицина, 1971. — 352 с. — 2500 экз. (в пер.)
  • Бутузов Г. М., Троп И. Е. Лептоспироз свиней. — Омск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1973. — 64 с. (обл.)
  • Лесников А. Л., Токаревич К. Н. Лептоспироз. — Л.: Медицина, 1982. — 152 с. — 7000 экз. (обл.)
  • Малахов Ю. А. Лептоспироз животных. — М.: Агропромиздат, 1992. — 240 с. — ISBN 5-10-000653-6. (обл.)

Ссылки[править | править код]

  • Вестник паразитологии и инфектологии. Лептоспироз
  • Лептоспироз у детей. Особенности течения

Источник