Дифференциальный диагноз жкб и гепатита

– хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, что приводит к образованию камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках.

Предрасполагающие факторы:

— пожилой возраст

— избыточный вес

— врожденные аномалии (стенозы и кисты гепатикохоледоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и др.)

— хронические гепатиты

— употребление пищи богатой жиром и животными белками

— дисгормональные расстройства (сахарный диабет)

— малоподвижный образ жизни

— препараты, способствующие сгущению желчи (клофибрат)

— воспалительные заболевания желчного пузыря

— гемолитическая анемия

— наследственная предрасположенность

— беременность

Классификация:

Классификация желчнокаменной болезни (МКБ-10):

• К 80 Холелитиаз (Желчнокаменная болезнь)

• К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

• К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом.

• К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

• холецистолитиаз;

• холедохолитиаз;

• камни пузырного протока.

• К 80.3. Камни желчного протока с холангитом.

• К 80.4. Камни желчного протока с холециститом.

• К 80.5. Камни желчного протока без холангита и холецистита.

• К 80.8 Другие формы холелитиаза

• К 82.0 Закупорка желчного пузыря

• К 91.5 Постхолецистэктомический синдром

В рабочей классификации желчнокаменной болезни выделяют стадии:

1. физико-химическую:

1. латентную (бессимптомную);

2. с клиническими проявлениями.

2. калькулеза:

1. латентное бессимптомное камненосительство;

2. с клиническими проявлениями (приступами печеночной или желчной колики, постоянным болевым синдромом, маскообразные формы: стенокардическая, аритмическая, диэнцефальная, нейродистоническая и др.);

3. осложненную: острый или хронический, рецидивирующий панкреатит; механическая желтуха, «отключенный» желчный пузырь, водянка, эмпиема, перфорация, свищ желчного пузыря и др.

Классификация (2013):

I стадия — начальная, или предкаменная:

• густая неоднородная желчь;

• формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней:

• по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;

• по количеству конкрементов: одиночные; множественные;

• по составу: холестериновые; пигментные; смешанные;

• по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия — стадия осложнения.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

— Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).

— Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

По химическому составу различают:

Холестериновые (чистые и смешанные):

Некальцифицированые.

Кальцифицированные.

Билирубиновые (пигментные) чёрные:

Некальцифицированые.

Кальцифицированные.

Билирубиновые (пигментные) коричневые:

Некальцифицированые.

Кальцифицированные.

По количеству различают:

Единичные конкременты (1-2).

Множественные конкременты (3 и более).

По размеру различают:

Мелкие (менее 3 см).

Крупные (более 3 см).

Клиническая картина:

Клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Различают латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы. У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспепсические расстройства, через некоторое время — умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные приступы желчной колики. Однако такая последовательность развития заболевания далеко не обязательна.

Латентная форма. Известно, что наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Чаще всего подобное течение заболевания наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (область дна) желчного пузыря. У 75-90% лиц обнаруженный на вскрытии холелитиаз протекал бессимптомно. Латентная форма желчнокаменной болезни может продолжаться достаточно длительно (в среднем от 2 до 11 лет). Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется общими диспепсическими расстройствами, характерными для заболеваний органов пищеварения: ощущение чувства тяжести в эпигастрии и правом подреберье, горький вкус и сухость во рту, изжога, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, непереносимость острой или жирной пищи. Эти проявления беспокоят больных часто достаточно отчетливо, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При объективном обследовании больных все же нередко удается обнаружить болевые точки в правом подреберье. Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни протекает без выраженных болевых приступов. Больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете; тряская езда, физические перегрузки, отрицательные эмоции, резкая смена погоды могут усиливать или провоцировать появление болей. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо. При обследовании лишь у части больных выявляются патологические симптомы. У них обнаруживаются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря или в эпигастрии; симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса — нерезко положительные. Участи больных наблюдаются тошнота, отрыжки воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, а также раздражительность, слабость, недомогание. У женщин отмечается усиление болей во время менструации. В период беременности обострение желчнокаменной болезни в 85,2% случаев наблюдается во II триместре. Болевая торпидная форма холелитиаза может продолжаться десятилетиями и при отсутствии лечения у значительной части завершается приступами желчной колики, а у 10-15% приступом острого холецистита. Болевая приступообразная форма (желчная колика). Данная форма желчнокаменной болезни имеет типичную клиническую картину. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. Частота приступов весьма вариабельна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев или даже лет. Желчная колика характеризуется резчайшей интенсивной болью колющего, режущего или раздирающего характера в правом подреберье, чаще всего в области проекций желчного пузыря (точка Кера) или эпигастральной области. Больные мечутся в постели, не могут найти положения, которое облегчило бы страдание, стонут, кричат.

Нередко боли возникают без видимой причины, но чаще желчная колика провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной пищи, пряностей), приемом алкоголя, физическими или нервными перенапряжениями. У женщин иногда приступ совпадает с менструациями, нередко отмечается и во время беременности, особенно в I и II триместрах. В трети случаев желчная колика развивается ночью. Обычно отмечается иррадиация болей под правую лопатку, надключичную область и ключицу, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота, сопровождающая желчную колику, может быть диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Наиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями в желчном пузыре. В возникновении болевого синдрома имеет значение не столько механическое раздражение камнем слизистой оболочки желчного пузыря, сколько перерастяжение его стенки вследствие повышения внутрипузырного давления. По-видимому, в возникновении боли определенную роль играет спазм мускулатуры желчного пузыря, а при нахождении камня в области дуоденального сосочка — повышение давления во вне- и внутрипеченочных желчных протоках.

Кроме болевого синдрома больные калькулезным холециститом часто жалуются на горький вкус во рту и изжогу, метеоризм, неустойчивый стул, непереносимость жирной и жареной пищи. При обследовании больного иногда отмечают различной степени выраженности ожирение и ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхнем веке и ушах. Нередко определяются болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда: в области правого подреберья, в плечевой зоне, в точке лопаточного угла, в паравертебральных точках справа от VIII-IX грудного позвонка. Живот, как правило, умеренно вздут, пальпаторно болезненность максимально выражена в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. Здесь же можно отметить напряжение мышц брюшной стенки. Желчный пузырь при пальпации чаще не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи — положительные, симптом Щеткина-Блюмберга чаще не выражен. Температура тела может быть повышена до субфебрильных цифр; высокая лихорадка (более 38°С) в сочетании с сухим обложенным языком — частый признак деструктивного холецистита. В 10-20% случаев отмечается субиктеричность и иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер; колика иногда может сопровождаться потемнением мочи, реже — обесцвечиванием кала. При наличии острого холецистита всегда имеют место изменения в гемограмме соответственно выраженности воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Стенокардитическая форма холелитиаза, или холецистокардиальный, или холецистокоронарный синдром.

Болевой синдром при этой форме холелитиаза характеризуется выраженными болями в области сердца и за грудиной. Кардиальный синдром и изменения на ЭКГ во многом связаны с иррадиацией болей из правого подреберья, рефлекторными влияниями на коронарные сосуды, биохимическими сдвигами в крови, особенно в момент желчной колики. Возникают симптомы: тахикардия повышение пульсового и венозного давления, нарушение коронарного кровообращения, сердечного ритма, свидетельствующие о значительных изменениях сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящих путей. Изредка также выявляются симптомы гипертензии в малом круге кровообращения. На ЭКГ во время приступа желчной колики выявляются следующие изменения в миокарде: смещение интервала S-T ниже изоэлектрической линии, уменьшение вольтажа зубцов и отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях, высокие зубцы PII, PIII, PaVF.

Клинические наблюдения за больными холелитиазом с динамическим электрокардиографическим контролем, а также специальные исследования желчевыводящих путей рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами помогает установить правильный диагноз кардиалгического синдрома.

Больные с холецистокоронарным синдромом, особенно при наличии сопутствующей гипертонической болезни, весьма предрасположены к развитию инфаркта миокарда.

Осложнения:

Острый холецистит

Хронический холецистит

Водянка желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря

Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области ложа желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря

Билиарный панкреатит

Синдром Мирицци (Вклинивание камня в шейку желчного пузыря с последующим развитием воспалительного процесса может привести к сдавлению общего желчного протока (синдром Мирицци I типа). В последующем может сформироваться холецистохоледохиальный свищ (синдром Мирицци II типа.)

Желчные свищи

Непроходимость кишечника

Рак желчного пузыря

Диагностика:

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.

Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

У тучных пациентов при выраженном метеоризме ТУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки и исключить холецисто- или холедохолитиаз. В то же время ЭРХПГ не всегда может быть выполнена в связи с техническими трудностями ее проведения, органическими изменениями в сфинктере Одди, оперативными вмешательствами в области гастродуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастным веществам и т. д.

В этих ситуациях показано проведение ЭУС. Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчных путей проводится с помощью эхоэндоскопа из желудка или двенадцатиперстной кишки. Из существующих методов обнаружения камней в желчных протоках ЭУС является наиболее точным.

Дифференциальная диагностика:

— язвенная болезнь

— почечнокаменная болезнь

— тиреотоксикоз

— дискинезия желчных путей

— рак поджелудочной железы

Source: poisk-bolezni.ru