Диспансеризация реконвалесцентов вирусного гепатита а
53. Осложнения и исходы вирусных гепатитов.Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома, и, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.Выздоровление после перенесённого вирусного гепатита длительное. Нередко болезнь приобретает затяжные формы. Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих. Весьма неблагоприятным исходом острого гепатита является его переход в хроническую стадию в основном при гепатите С. Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени. В этом плане, самым тяжёлым заболеванием врачи считают гепатит С: В 70–80% случаев его острая форма переходит в хроническую, хотя внешних признаков заболевания может и не быть. Более того, у большинства пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен «мнимого выздоровления», при котором данные биохимических анализов крови приходят в норму. Этот феномен длится от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, и этот период пациенты могут ошибочно принимать за выздоровление. Это диктует необходимость длительного и регулярного наблюдения больных и обязательного проведения специфической терапии.Но самое тяжёлое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза.Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие циррозa создает препятствия для нормального кровотока в печени. Кровь вынуждена искать дополнительные обходные пути, что приводит к расширению кровеносных сосудов в области пищевода и желудка. Эти расширенные кровеносные сосуды называются варикозными венами, они растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложкой врачебной помощи. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени — асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который внешне проявляется увеличением живота в размерах. Иногда у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
Под диспансеризацией понимается активное
динамическое наблюдение за состоянием
здоровья определенных контингентов
населения (здоровых и больных), взятие
этих групп на учет с целью раннего
выявления заболеваний, динамического
наблюдения и комплексного лечения
заболевших, проведения мероприятий по
оздоровлению их условий труда и быта,
предупреждению развития и распространения
болезней, восстановлению трудоспособности
и продлению периода активной
жизнедеятельности. При этом основная
цель диспансеризации состоит в сохранении
и укреплении здоровья населения,
увеличении продолжительности жизни
людей и повышении производительности
труда работающих путем активного
выявления и лечения начальных форм
заболеваний, изучения и устранения
причин, способствующих возникновению
и распространению заболеваний, широкого
проведения комплекса социальных,
санитарно-гигиенических, профилактических,
лечебно-оздоровительных мероприятий.
Содержанием диспансеризации является:
» активное выявление больных в целях
раннего распознавания начальных форм
заболеваний;
» взятие на диспансерный учет и
систематическое наблюдение;
» своевременное проведение лечебных и
социально-профилактических мероприятий
для скорейшего восстановления здоровья
и трудоспособности; изучение внешней
среды, производственных и бытовых
условий и их улучшение; участие в
диспансеризации всех специалистов.
Анализ определения, целей и содержания
диспансеризации показывает, что общим
для диспансеризации и реабилитации
является проведение лечебных и
социально-профилактических мероприятий
для скорейшего восстановления здоровья
и трудоспособности переболевшего.
При этом следует заметить, что мероприятия
по восстановлению здоровья и
трудоспособности все в большей и большей
степени становятся прерогативой
реабилитации. Причем дальнейшее
совершенствование диспансеризации
предусматривает все более активное
развитие реабилитации. Таким образом,
решение задач по восстановлению здоровья
и трудоспособности постепенно переходит
к реабилитации и приобретает самостоятельное
значение.
Завершается реабилитация тогда, когда
достигнуто восстановление адаптированности,
закончился процесс реадаптации. Однако
в тот момент, когда реабилитация
завершается, лечение всегда уже закончено.
Причем после окончания лечения
реабилитация осуществляется одновременно
с диспансерными мероприятиями. По мере
восстановления здоровья и трудоспособности
роль реабилитационного компонента
становится все меньше, и, наконец, при
полном выздоровлении и восстановлении
трудоспособности реабилитация может
считаться законченной. Переболевший
подлежит только диспансерному наблюдению.
Диспансерное наблюдениеза
реконвалесцентами после инфекционных
болезней осуществляется в соответствии
с приказами и руководящими документами
Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.).
Регламентирована диспансеризация
переболевших дизентерией, сальмонеллезом,
острыми кишечными инфекциями
неустановленной этиологии, брюшным
тифом и паратифами, холерой, вирусными
гепатитами, малярией, менингококковой
инфекцией, бруцеллезом,
клещевым энцефалитом, геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом,
лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом.
Кроме того, в научной литературе
приводятся рекомендации по диспансеризации
больных после псевдотуберкулеза,
орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии,
гриппа и других ОРЗ, кори и других
«детских» инфекций. Обобщенная методика
диспансеризации при основных инфекционных
болезнях приведена в табл. 21.
Дизентерия. Перенесшие заболевание
без бактериологического подтверждения
выписываются не ранее трех дней после
клинического выздоровления, нормализации
стула и температуры тела. Имеющие
непосредственное отношение к производству
продуктов питания, их хранению,
транспортировке и реализации и
приравненные к н.им подвергаются
бактериологическому обследованию через
2 дня после окончания лечения. Выписываются
только при отрицательном результате
обследования.
Перенесшие заболевание, подтвержденное
бактериологически, выписываются после
отрицательного контрольного
бактериологического обследования,
проведенного через 2 сут после окончания
лечения. Все работники питания и
приравненные к ним выписываются после
двукратного отрицательного
бактериологического обследования.
При затяжных формах дизентерии с
длительным бактериовыделением и при
хронической дизентерии выписка
производится после стихания обострения,
исчезновения токсикоза, стойкой, в
течение 10 дней, нормализации стула и
отрицательного результата бактериологического
обследования. Дети из детских домов и
школ-интернатов допускаются в коллективы
по выздоровлении, но в течение 2-х
последующих месяцев им запрещаются
дежурства по пищеблоку. Дети, посещающие
дошкольные учреждения, после выписки
допускаются в коллективы при осуществлении
диспансерного наблюдения в течение
1-го месяца с обязательным осмотром
стула.
В процессе диспансеризации во время
контрольных ежемесячных осмотров
обращают внимание на самочувствие
больного (общая слабость, повышенная
утомляемость, нарушения аппетита,
наличие явлений дискомфорта или болей
в животе), характер стула (оформленный
или неоформленный, наличие в кале
примесей крови, слизи), частоту дефекаций,
состояние органов брюшной полости и,
особенно, кишечника (болезненность или
чувствительность, утолщение или спазм
по ходу отдельных его участков), состояние
печени и селезенки.
Особого внимания заслуживают
реконвалесценты, перенесшие тяжелые и
среднетяжелые формы болезни. У них
нередко отмечаются явления астенизации,
вегетодистонии, нейровегетативные
расстройства кишечника. Полное
выздоровление у таких реконвалесцентов
может затягиваться до 2 — 3 мес после
болезни. В этих случаях необходима
активная диспансеризация с проведением
комплекса лечебно-оздоровительных
мероприятий. Показаны назначение
общеукрепляющих и седативных препаратов,
а также использование физических методов
лечения (хвойные ванны, электрофорез с
введением ионов брома, кальция, новокаина
и др. медикаментов, гемотерапия и пр.),
а также лечебной физкультуры.
Всем реконвалесцентам категорически
запрещается употребление любых спиртных
напитков, включая пиво, а также прием
жирной и острой пищи — по крайней мере,
в течение ближайших 4—6 нед.
Брюшной тиф и паратифы. Дополнительно
к приведенным в таблице рекомендациям
следует иметь в виду следующее. В случае
повышения температуры тела или ухудшения
общего состояния (снижение аппетита,
нарушение сна, появление слабости,
головной боли) выполняют общий анализ
крови, посевы мочи, кала и крови на
выявление тифопаратифозных бактерий,
а при установлении рецидива больные
вновь госпитализируются. Кроме того,
если при любом из обследований, проведенных
по истечению 3 мес после выздоровления,
у работников пищевых предприятий хотя
бы однократно была выделена культура
бактерий брюшного тифа или паратифа,
они считаются хроническими носителями,
отстраняются от работы и должны изменить
профессию.
Холера. Перед выпиской из стационара
бактериологические исследования
проводят не ранее, чем через 24 ч после
окончания лечения антибиотиками.
Исследованию подлежат испражнения
(троекратно) и желчь — порции В и С
(однократно). Работники пищевых
предприятий, детских и лечебно-профилактических
учреждений, а также больные хроническими
заболеваниями печени и желчевыводящих
путей подлежат обследованию в течение
5 дней (ежедневное бактериологическое
исследование испражнений и однократное
— желчи).
Амебиаз. Перед выпиской больных на
диспансерное наблюдение обязательны
отсутствие патологических изменений
слизистой оболочки толстой кишки (при
контрольной ректороманоскопии) и
трехкратные отрицательные результаты
исследований кала на амебу (с интервалом
3—5 дней).
Вирусные гепатиты. Реконвалесценты
могут быть выписаны для диспансерного
наблюдения при условии отсутствия
жалоб, уменьшения печени до нормальных
размеров или четко выраженной тенденции
к их сокращению, отсутствия желчных
пигментов в моче, нормализации уровня
билирубина в крови. Допускается выписка
при повышении активности аминотрансфераз
(в 2—3 раза) или увеличении печени на 1—2
см.
Все реконвалесценты подлежат
диспансеризации, организация и содержание
которой зависят от нозологической формы
перенесенного гепатита, а также характера
остаточных явлений.
Менингококковая инфекция. Перенесшие
генерализованные формы могут быть
выписаны для диспансерного наблюдения
при определившемся исходе болезни,
нормализации цереброспинальной жидкости
и после одного отрицательного посева
слизи из носоглотки на менингококк (не
ранее, чем через 3 сут после окончания
лечения антибиотиками).
Ангина. Реконвалесценты выписываются
не ранее седьмого дня нормальной
температуры тела при полном клиническом
выздоровлении с нормализацией
общеклинических исследований крови
(лейкоцитоз не более 8 • 109/л, СОЭ до 15
мм/ч) и мочи (количество лейкоцитов в
препарате из осадка — до 8 клеток в поле
зрения при отсутствии эритроцитов и
цилиндров). Допускаются незначительные
изменения ЭКГ (умеренное снижение
вольтажа зубцов, расширение комплекса
QRS не более, чем до 0,1 с).
Дифтерия. Выписка реконвалесцентов
осуществляется после полного клинического
выздоровления и получения двух
отрицательных результатов бактериологического
обследования, проводимого с интервалом
в 1 сутки и не ранее, чем через 3 дня после
отмены антибиотиков.
Грипп и ОРЗ.Переболевшие выписываются
при условии полного клинического
выздоровления, но не ранее, чем через 3
дня после нормализации температуры
тела.
Орнитоз. Выписка производится после
полного клинического выздоровления и
исчезновения рентгенологических
изменений в легких.
Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом. Выписка производится после
исчезновения клинических проявлений
болезни и нормализации показателей
лабораторного исследования, при тяжелых
формах — не ранее 3—4 нед от начала
болезни. Изогипостенурия и полиурия не
являются противопоказаниями для выписки.
Инфекционный мононуклеоз.Выписка
осуществляется после полного клинического
выздоровления и улучшения формулы крови
(более 50% лейкоцитов — нейтрофилы).
Псевдотуберкулез. Выписка переболевших
производится после полного клинического
выздоровления (с нормализацией температуры
тела и гемограммы) и двухкратного
отрицательного бактериологического
исследования испражнений, но не ранее
21-го дня болезни, что связано с возможностью
рецидива.
Малярия. Выписка больных проводится
после окончания курса про-тивопаразитарной
терапии, при полном клиническом
выздоровлении, отрицательном результате
исследований мазка крови на малярийный
плазмодий и нормальных результатах
общих анализов крови и мочи.
Источник
Терапия вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи исходит из общих принципов:
1. госпитализация больных в инфекционные отделения или больницы;
2. у подавляющего числа больных с легким или среднетяжелым течением вирусного гепатита болезнь завершается выздоровлением при проведении только базисной терапии;
3. лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы с учетом особенностей организма больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.);
4. принцип охраны больной печени предполагает не только ее защиту от дополнительных энергетических затрат, но и «защиту» от медикаментов с сомнительной или недоказанной клинической эфективностью;
5. основой лечения среднетяжелых и тяжелых форм болезни является патогенетическая терапия
Базисная терапия включает лечебно-охранительный режим, диету и охрану печени от дополнительных нагрузок. Диета полноценная, калорийная (3000 ккал для взрослых), щадящая. Пища должна содержать 400 г углеводов, полноценные животные белки (100 г) и обязательно содержать легко эмульгированные жиры (30 — 40 г сливочного масла в день), с ограничением соли – не более 5-6 г в день. В рацион включаются соки, компоты, фрукты и овощи. Рекомендуется обильное питье жидкости до 2,5 — 3,0 л/сутки. Необходимо следить за стулом и добиваться регулярного опорожнения кишечника.
Больные с легкими формами ВГА и ВГЕ не нуждаются в медикаментозном лечении.
Патогенетическая терапия показана при интоксикации. В/в капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, а при выраженной интоксикации – гемодез, полидез, глюкодез, неокомпенсан, плазму, раствор альбумина. Объем и кратность введения определяются тяжестью заболевания (от 20 до 80 мл/кг). При этом следует подсчитывать гидробаланс и не создавать «водных ударов». Рациональным является соотношение кристаллоидных растворов к колоидным в соотношении 3:1.Для коррекции микроциркуляции крови показано введение реополиглюкина или реоглюмана в объеме 5- 10 мл на 1 кг веса в сутки.
При дефиците факторов свертываемости при печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, коррекции метаболических нарушений показано переливание свежезамороженной плазмы 200 — 400 мл в сутки. Обоснованным является назначение препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах (рибоксин внутрь или внутривенно), антиоксидантов (цитохром С, кверцетин) курсом в 10 — 14 дней.
При преобладании синдрома холестаза с выраженным кожным зудом применяется холестирамин (4,0 гр. 3 раза в день), полифепан (10-20 гр. в день) и урсосан. При обтурационной желтухе указанные препараты не эффективны, что имеет дифференциально-диагностическое значение.
Желчегонные средства назначаются по окончании фазы ахолии, а при наличии дискинезии желчеотводящих путей и болевого синдрома их сочетают со спазмолитиками (но-шпа, платифиллин, спазган и др.). Из желчегонных в первую очередь показаны отвары трав (кукурузные рыльца, спорыш, цветы зверобоя, плоды шиповника).
При наличии постгепатитной гипербилирубинемии и синдрома Жильбера эффективны фенобарбитал, зиксорин (флюмиценол) в среднетерапевтических дозах. Показано применение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, карсил, гепатофальк, фосфолив, гептрал и др.). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы (через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 8 часов).
Применение глюкокортикостероидов при тяжелом течении ВГА и ВГЕ проблематично. В основном они обладают «отбеливающим» эффектом и уменьшают зуд кожи.
Выписка из стационара производится по клиническому выздоровлению, нормализации уровня билирубина и близкой к норме активности аминотрансфераз. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний. Осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан с повышенной активностью аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней после выписки.
Реконвалесценты ВГА и ВГЕ снимаются с учета через 3 мес. от начала заболевания при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и селезенки, показателей аминотрансфераз и функциональных проб печени.
Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после нормализации клинических и биохимических показателей.
После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции этот срок может увеличиваться. В течение 3-6 месяцев реконвалесценты нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, а учащиеся — от занятий спортом (по заключению КЭК).
В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины). Нежелательно проведение плановых операций, противопоказан прием гепатотоксических препаратов и алкоголя.
Профилактика.Мероприятия по профилактике ВГА и ВГЕ должны быть направлены на активное выявление источника инфекции, разрыв естественного механизма передачи инфекции и на восприимчивый человеческий организм.
Первичное выявление больных осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения. Все больные подлежат обязательной регистрации в эпидемиологическом отделе территориального центра санэпиднадзора.
За лицами, бывшими в контакте с больным, устанавливается систематическое (не реже раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 суток со дня разобщения с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. При повторных заболеваниях отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая.
С момента выявления больного до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге проводится текущая дезинфекция, которую организует участковый врач.
Иммуноглобулинопрофилактика при ВГА проводится по эпид. показаниям внутримышечно в дозах: 1-6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет — 1,5 мл, старшим детям и взрослым — 3,0 мл.
Для профилактики ВГА применяется вакцина «Хаврикс 1440» для взрослых и «Хаврикс 720» для детей. В возрасте от 1 года до 18 лет вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл; взрослым 1 мл внутримышечно. Указанные дозы вакцины рекомендуется повторить в период от 6 до 12 месяцев после первой вакцинации. Защитный уровень антител обнаруживается у 88 % вакцинированных к 15 дню после вакцинации, достигая 99% через 1 месяц.
Заключение. Проблема вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи является актуальной для врачей-клиницистов. Значение ее обусловлено повсеместным распространением инфекции, длительностью и дороговизной терапии, определенными сложностями диагностики и возможностью возникновения осложнений болезни.
Ранняя клинико-эпидемиологическая диагностика ВГА и ВГЕ возможна и должна основываться на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза (выявление того или иного типа преджелтушного периода), эпидемиологического анамнеза и данных объективного исследования (желтушность кожи, слизистых, цвет кала, мочи, гепатолиенальный синдром и др.). Этиология заболевания подтверждается обнаружением специфических антител-маркеров.
В лечении ведущее значение имеет базисная терапия и пероральная дезинтоксикация. При тяжелых формах болезни дезинтоксикация осуществляется внутривенным введением коллоидов и кристаллоидов. Желчегонные препараты рационально назначать в фазе разрешения желтухи. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются врачом-инфекционистом КИЗа.
Применение вакцины «Хаврикс» для профилактики ВГА обеспечивает практически 100 % защитный эффект. В очаге ВГА и ВГЕ обязательно проводятся профилактические и противоэпидемические мероприятия. Информация органов санитарно-эпидемиологического надзора о выявлении случая гепатита А или Е является обязательной.
Задание студентам для самостоятельной работы.
1. Обратить внимание на этиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, маркерный спектр гепатитов и трактовку обнаружения антител-иммуноглобулинов разных классов.
2. Изучить пути и факторы реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.
3. Вспомнить пигментный обмен.
4. Обратить внимание на патогенетические особенности ВГА и ВГЕ.
5. Изучить особенности клиники и лабораторно-инструментальную диагностику и дифференциальную диагностику желтух.
6. Оценить особенности базисной и патогенетической терапии.
7. Обратить внимание на профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге, порядок и правила диспансерного наблюдения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Source: studopedia.ru
Читайте также
Вид:
Источник