Диуретическая терапия при циррозе печени

Постельный
режим
Ограничение
натрия
(примерно
3
г
в
день)

Ограничение
жидкости
(750—1000
мл/сут)
при
гипонатриемии
<
130
мэкв/л
Заместительная
терапия
калием
(60—80-100
мэкв
хлорида
калия
в
день)

Таблица 126
Продукты питания, богатые натрием
Сыр	Бри, камамбер, сыр с шампиньонами, плавленый сыр
Продукты из зерна	Крендели, соленая соломка, кукурузные хлопья
Мясные продукты	Окорок, сало, салями, консервированное мясо, соленая и
малосольная сельдь, икра

Ограничение
потребления жидкости. Больные
с
асцитом
жалуются
на
уменьшение
количества
выделяемой
мочи.
С
позиций
патофизиологии
уменьшение
экскреции
воды
можно
объяснить
повышением
выработки
АДГ.
Возникает
уже
описанная
выше
«гипонатриемия
разведения»
(натрия
в
сыворотке
меньше
125
мэкв/л),
которая
ведет
к
появлению
у
некоторых
больных
неврологических
симптомов,
нередко
смешиваемых
с
симптомами
портосистемной
энцефалопатии.

Принципиальную
необходимость
ограничения
жидкости
у
больных
с
выраженным
асцитом
признают
не
все
авторы.

Мы
придерживаемся
этой
рекомендации
в
случае
падения
концентрации
натрия
ниже
130
мэкв/л
(т.е.
при
признаках
нарушения
экскреции
воды)
и,
естественно,
при
лечении
тех
больных,
масса
тела
которых
при
ежедневном
взвешивании
увеличивается,
несмотря
на
ограничение
натрия
в
пище.

Какими
должны быть практические действия?

Дисциплина,
необходимая
для
употребления
(не
очень
вкусной)
пищи,
содержащей
мало
поваренной
соли,
а
также
для
уменьшения
приема
жидкости
(да
еще
и
не
содержащей
алкоголя!),
многим
больным
дается
нелегко.

В
таких
случаях
важно
найти
разумный
компромисс,
который
при
сопоставлении
необходимости
ограничения
поваренной
соли
и
жидкости
сделает
более
важным
уменьшение
содержания
поваренной
соли
в
пище.

Здесь
следует
указать
на
частую
ошибку,
которая
допускается
врачами
при
проведении
базисной
терапии
у
больных
с
асцитом:
при
обнаружении
сниженного
уровня
натрия
в
сыворотке
крови
больному
с
целью
восстановления
нормальной
концентрации
натрия
рекомендуют
прием
поваренной
соли.

Можно
с
уверенностью
предсказать
результат:
концентрация
натрия
в
сыворотке
возрастет
очень
мало,
а
асцит,
напротив,
увеличится
очень
значительно.
В
указанной
ситуации,
связанной
со
снижением
уровня
натрия
в
сыворотке,
следует
рекомендовать
ограничение
потребления
жидкости.
Хлорид
натрия
не
показан,
поскольку
общее
содержания
натрия
в
организме
и
так
значительно
повышено.
Как
уже
говорилось,
в
таких
случаях
количество
жидкости,
принимаемой
больными
без
лихорадки,
ограничивается
до
750-1000
мл
в
день.

Целесообразность
назначения
постельного
режима
основывается
на
том,
что
горизонтальное
положение
влияет
на
выработку
ренина-ангиотензина
и
тонус
симпатической
нервной
системы.
Вертикальное
положение
ведет
к
стимуляции
симпатической
нервной
системы,
уменьшению
гломеруляр-ной
фильтрации
и
увеличению
абсорбции
натрия
в
канальцах.

Как
контролировать эффективность базисной
терапии?

Начальный
эффект
общих
мероприятий
можно
адекватно
оценить
нередко
только
после
4-го
дня
лечения.
Больного
ежедневно
взвешивают,
измеряют
его
диурез.
Примерно
у
10—20%
пациентов
уже
в
результате
общих
мероприятий
восстанавливается
удовлетворительный
спонтанный
диурез.
При
таком
способе
лечения
можно
избежать
нежелательных
нарушений
функции
почек
и
электролитных
сдвигов,
свойственных
терапии
диуретиками.

Только
если
через
4
дня
не
удается
достичь
потери
массы
тела
(не
менее
1,2
кг),
осторожно
приступают
к
лечению
диуретическими
препаратами.

Б)
ЛЕЧЕНИЕ
ДИУРЕТИЧЕСКИМИ
ПРЕПАРАТАМИ

Терапия
диуретиками
также
проводится
по
ступенчатому
принципу
(табл.
127).
Ее
можно
начинать
только
тогда,
когда
нет
тяжелых
электролитных
сдвигов
и
нарушений
функции
почек.
Цель
диуретической
терапии
портального
асцита
заключается
в
подавлении
факторов,
вызывающих
задержку
натрия,
и
повышении,
таким
образом,
экскреции
натрия
и
воды.
Из
множества
диуретических
препаратов
в
лечении
больных
с
асцитом
особенно
хорошо
зарекомендовали
себя
2
группы
диуретиков.

Фуросемид
—
одно
из
торговых
названий
препарата
«лазикс»
—
или
торасемид
(Torasemid)
—
одно
из
торговых
названий
препарата
«унат»
(Unat)
—
тормозит
всасывание
натрия
и
хлоридов
в
восходящем
колене

Таблица
127

Ступенчатая
терапия
асцита

Базисная
терапия Постельный
режим,

Диуретическая
терапия

я
ступень
я
ступень
я
ступень
я
ступень
я
ступень

Ограничение
жидкости
при
гипонатриемии
Ограничение
поваренной
соли
(3
г
в
день)
Возможна
заместительная
терапия
препаратами
калия
(в
дополнение
к
базисной
терапии)
150
мг
спиронолактона
в
сутки
300—400
мг
спиронолактона
в
сутки

Дополнительно
40-80
мг
фуросемида
в
сутки
(или
торасемид)

Дозы
фуросемида
повышаются
(до
120
мг/сут)
(торасемид)

Возможность
применения
альтернативных
методов
лечения
(парацентсз,
T[PS,
трансплантация
печени)

Монотерапия
фуросемидом
(торасемидом)
больным
с
циррозом
печени
и
асцитом
не
показана
из-за
имеющихся
у
них
патофизиологических
изменений.
Переход
к
следующей,
более
высокой
ступени
терапии
целесообразен
только
тогда,
когда
потеря
массы
тела
на
фоне
лечения
составляет
менее
1,5
кг
за
4
дня

петли
Генле.
Спиронолактон
(торговые
названия
препаратов
«озирол»
(Osyrol),
«альдактон»
(Aldacton)],
являясь
антагонистом
эндогенного
аль-достерона,
угнетает
всасывание
натрия
в
собирательных
трубочках.

Рациональный
принцип
диуретической
терапии
у
больных
циррозом
печени
с
асцитом
заключается
в
применении
спиронолактона,
который
назначается
в
виде
монотерапии
или
в
комбинации
с
петлевыми
диуретиками,
например,
с
фуросемидом
или
торасемидом.
Последний
имеет
больший
период
полураспада
по
сравнению
с
фуросемидом,
что
обусловливает
более
плавный
и
продолжительный
диурез.

Необходимо
хорошо
знать
механизм
действия
и
побочные
эффекты
некоторых
диуретических
лекарственных
средств,
чтобы
целенаправленно
применять
их
в
лечении
больных
декомпенсированным
циррозом
печени
с
асцитом.

В
табл.
127
показано,
что
диуретическая
терапия
начинается
с
небольших
доз
спиронолактона.
Спиронолактон
сравнительно
слабый
диуретик,
поэтому
мы
используем
его
на
начальных
этапах
терапии.
Целесообразность
его
назначения
связана
еще
и
с
тем,
что
фармакокинетика
спиронолактона
в
отличие
от
фармакокинетики
петлевых
диуретиков
не
изменяется
при
циррозе
печени.

Доза
спиронолактона,
необходимая
для
получения
диуретического
эффекта,
зависит
от
концентрации
альдостерона
в
плазме.
Это
означает,
что
в
отдельных
случаях
для
достижения
диуретического
эффекта
могут
потребоваться
дозы
300—400
мг/сут.

Мы
считаем
спиронолактон
диуретиком
первого
выбора
влечении
больных
с
портальным
асцитом.
Решающее
преимущество
этого
препарата
заключается
не
только
в
его
постепенно
развивающемся
(«мягком»)
диуретическом
действии,
но
и
в
том,
что
антагонисты
альдостерона
благоприятно
влияют
на
гипокалиемию,
имеющуюся
у
большинства
пациентов.

Относительный
недостаток
данного
препарата
связан
с
поздним
возникновением
диуретического
эффекта
(через
48-72
ч),
а
также
с
возможностью
очень
выраженного
снижения
концентрации
натрия
в
сыворотке,
что
иногда
требует
прекращения
лечения
или,
по
крайней
мере,
уменьшения
дозы.
Монотерапия
фуросемидом
(торасемидом)
больным
циррозом
печени
с
асцитом
не
показана
в
связи
с
имеющимися
у
них
патофизиологическими
изменениями
(см.
ниже).

Как
часто монотерапия спиронолактоном
оказывается эффективной у больных
циррозом печени?

Сравнительно
немногочисленные
контролируемые
клинические
исследования,
посвященные
оценке
эффективности
диуретиков,
в
том
числе
и
спиронолактона,
показывают,
что
монотерапия
спиронолактоном
вызывает
удовлетворительный
диурез
в
50—90%
случаев.
При
применении
препарата
в
дозе
150-300
мг/сут
хороший
диурез
был
отмечен
у
18
из
19
пациентов;
при
проведении
монотерапии
фуросемидом
(в
дозе
80-160
мг/сут)
такой
эффект
был
достигнут
у
11
из
21
больного.

Как
осуществляется контроль диуретической
терапии и какие осложнения могут
возникнуть в ходе ее
проведения?

Диуретики
небезопасны!
Уже
в
60-е
годы
при
анализе
результатов
диуретической
терапии
у
112
больных
циррозом
печени
было
отмечено,
что
в
ходе
лечения
в
трети
случаев
возникает
азотемия,
более
чем
у
четверти
пациентов
наблюдаются
признаки
энцефалопатии,
у
41%
больных
развивается
гипонатриемия
и
у
38%
—
гипокалиемия!

Гепаторенальный
синдром
нередко
возникает
в
результате
слишком
массивной
диуретической
терапии
и
неконтролируемого
диуреза.

Чтобы
избежать
этого
опасного
для
жизни
осложнения,
нужно
дать
соответствующее
патофизиологическое
обоснование
понятию
«контролируемый
диурез».

Диуретики
ведут
в
уменьшению
объема
плазмы.
Этому
соответствует
потеря
жидкости
с
мочой.
Объем
плазмы
восполняется,
поскольку
жидкость
переходит
из
интерстициальной
ткани
(отеки)
и
брюшной
полости
(асцит)
в
кровеносное
русло.
В
результате
ступенчатым
образом
все
время
устанавливается
новое
равновесие.

Однако
слишком
высокие
дозы
диуретиков
могут
легко
привести
к
тому,
что
объем
жидкости,
теряемой
с
мочой,
не
будет
восполняться
в
результате
возврата
жидкости
из
интерстициальной
ткани
и
брюшной
полости.
Это
приведет
к
последовательному
снижению
объема
плазмы,
в
результате
чего
возникнут
опасные
нарушения
функции
почек
как
отражение
дефицита
объема
плазмы.

С
учетом
этого
обстоятельства
уже
приводившееся
выше
требование
(см.
раздел
о
патогенезе)
о
том,
что
больной
с
асцитом
и
отеками
должен
терять
не
более
1
кг
массы
тела
в
день
(а
больной
с
асцитом,
но
без
отеков
—
не
более
500
г),
имеет
большое
практическое
значение.
Если
пациент
выделяет
больший
объем
жидкости,
а
врач
в
ответ
на
снижение
диуреза,
не
зная
патофизиологических
взаимосвязей,
повышает
дозы
диуретических
препаратов,
то
путь
к
развитию
почечной
недостаточности
можно
считать
открытым!

Единственной
оправданной
мерой
в
такой
ситуации
является
немедленная
отмена
всех
диуретиков,
приводящая
к
восполнению
внутрисосудистого
объема.

В)
АСЦИТ,
«РЕФРАКТЕРНЫЙ
К
ЛЕЧЕНИЮ»

Термины
«рефрактерный
к
лечению
асцит»
или
«резистентный
к
диуретикам
асцит»
применяются
тогда,
когда,
несмотря
на
терапию,
проводимую
по
всем
правилам,
масса
тела
не
снижается
или
когда
после
первоначального
хорошего
диуретического
эффекта
дальнейшего
уменьшения
асцита
не
происходит.

Истинный
резистентный
к
терапии
асцит
встречается
редко,
составляя
лишь
5%
всех
случаев
асцита!
Значительно
чаще
бывает
мнимая
рефрак-терность
к
лечению.
В
подобных
ситуациях
необходимы
целенаправленный
поиск
причин
и
их
последующее
устранение.
Если
причины
устраняются,
то
можно
предпринять
повторную
попытку
назначения
диуретиков.
Если
диуретическая
терапия,
проводимая
как
минимум
в
течение
4
нед,
оказывается
неэффективной
и
исключаются
все
причины,
способные
вызвать
мнимую
рефрактерность
к
лечению
(табл.
128),
можно
говорить
о
действительно
рефрактерном
асците.

Таблица
128

Источник

Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.

Подробнее…

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.

Ознакомиться с примером…

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Полезно знать!

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Обратите внимание!

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
жареное, соленое, маринованное, копченое;
кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
кислые фрукты и ягоды;
сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

Phosphor 6, 12;
Magnesia Muriatica 6;
Lycopodium 6;
Nux Vomica 6;
Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Важно знать!

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

Источник