Допплерография при циррозе печени

Кровоснабжение печени организовано через артерии, отводящие и приводящие вены. При доплерографии печеночную артерию, печеночные и воротные вены можно отличить по неповторимой форме спектра (подробнее смотри Доплер сосудов начинающим).

Доплер печеночной артерии

В печеночной артерии и воротной вене гепатопетальный кровоток (К печени). Печеночная артерия несет 20-30% объема крови, а воротная вена — 70-80%. После приема пищи кровоток в воротной вене нарастает, а артериальная фракция сокращается. При портальной гипертензии растет сопротивление в системе воротной вены, тогда печеночная артерия компенсаторно увеличивается.

Печеночная артерия и воротная вена идут совместно. При ЦДК в норме два сосуда всегда одного цвета. Диаметр печеночной артерии в воротах печени 4-6 мм. Форма спектра отражает изменения давления в левом желудочке: быстрое систолическое ускорение сменяет гепатопетальный поток на протяжении всего сердечного цикла, диастолическая скорость высокая, сопротивление низкое. В печеночной артерии у взрослого PSV 45-70 см/сек, EDV 10-15 см/сек, RI 0,55-0,8. RI в воротах печени выше, чем в последующих сегментах. RI увеличивается после еды, а также с возрастом.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Рисунок. На УЗИ разные сегменты печеночной артерии у здоровых детей. В печеночной артерии кровоток К датчику — красный цвет при ЦДК и спектр выше базовой линии. Спектр с высоким диастолическим потоком и низким сопротивлением: общая печеночная артерия у новорожденного (1) — RI 0,77; левая печеночная артерия у мальчика 13-ти лет (2) — RI 0,58.

Рисунок. Печеночная артерия в норме имеет низкое сопротивление — RI 0,55-0,8 (2). RI>0,8 (1) вызывает настороженность. RI<0,55 (3) указывает на сужение проксимальных артерий (атеросклероз брюшной аорты или общей печеночной артерии, компрессия чревного ствола, стеноз анастомоза печеночной артерии трансплантата) или дистальные сосудистые шунты (портальная гипертензия с артерио-венозными или артерио-портальными шунтами, синдром Ослера-Вебера-Ренду с артерио-венозными свищами).

Рисунок. На УЗИ стеноз анастомоза печеночной артерии трансплантата. За участком стеноза поток крови теряет энергию — tardus-parvus эффект. Tardus означает медленно, а parvus — мало. Систолическое ускорение медленное, систолический пик маленький, RI всегда <0,55.

Доплер печеночных вен

В печеночных венах гепатофугальный кровоток (ОТ печени). Диаметр печеночных вен на 2 см от нижней полой вены 6-10 мм. Сложная форма спектра отражает изменение давления в правом предсердии во все фазы сердечного цикла.

Рисунок. Спектр печеночных вен исторически — трехфазный, а реально — бифазный, преимущественно антеградный, с 4 изгибами (подробнее смотри Доплер сосудов начинающим): сокращение предсердий в конце диастолы — а-пик, систола — S-волна, раскрытие трикуспидального клапана в конце систолы — v-пик, диастола — D-волна. В печеночных венах основную часть времени кровоток ОТ датчика — при ЦДК синий цвет и спектр ниже базовой линии. Когда давление в правом предсердии нарастает — предсердный толчок и раскрытие трикуспидального клапана — спектр поднимается.

Рисунок. Нормальный спектр печеночных вен: сокращение предсердий — а-пик, систола — S-волна, раскрытие трикуспидального клапана — v-пик, диастола — D-волна. В норме систолическая S-волна всегда глубже диастолической D-волны, а-пик выше базовой линии, а v-пик может оставаться ниже (1) или пересекать ее (2). Обратите внимание, у печеночных вен W-форма спектра.

Повышенная пульсация печеночных вен — признак регургитации на трикуспидальном клапане или правожелудочковой недостаточности без регургитации. Эти состояния можно отличить по форме спектра.

Рисунок. На УЗИ в печеночных венах повышенная пульсация с резкими колебаниями между аномально высокими пиками и глубокими волнами. При регургитации на трикуспидального клапане (1) очень высокий v-пик, а D-волна глубже S-волны. При тяжелой регургитации (2) S-волна не опускается ниже базовой линии, тогда образуется единый комплекс a-S-v. При правожелудочковой недостаточности без регургитации (3) аномально высокий a-пик, а S-волна остается глубже D-волны.

Пониженная пульсация и уширение спектра — всегда результат компрессии печеночных вен. Вдох и выдох влияют на глубину S- и D-волны, а маневр Вальсальвы может уменьшить пульсацию вплоть до плоского спектра. В больной печени из-за отека и фиброза вены ригидны, и модель влияния на спектр давления в правом предсердии ломается.

Рисунок. Шкала Фаранта для оценки пульсации в печеночных венах. Определяющим является положение a-пика и S-волны. В норме а-пик выше базовой линии. Если а-пик опускается чуть ниже базовой линии — это легкое снижение пульсации, встречается у 10% здоровых людей. Если a-пик опускается на половину глубины S-волны — это умеренное сниженной пульсации, всегда ненормально. Когда изменения выраженные, спектр становится плоским.

Доплер воротных вен печени

В норме в воротных венах постоянный гепатопетальный (К печени) кровоток. Максимальный диаметр ствола воротной вены 13-16 мм, после еды увеличивается на 20-30%. Скорость потока в воротных венах всегда ниже, чем в печеночной артерии по-соседству. Средняя скорость у детей — 9-16 см/сек, у взрослых — 15-40 см/сек. Пульсация с сердца частично передается на воротные вены, что особенно заметно у маленьких детей.

Рисунок. В воротных венах кровоток К датчику — при ЦДК красный цвет и спектр выше базовой линии. Спектр плавными волнами, гребень волны — максимальная систолическая скорость (V1), дно — конечная диастолическая скорость (V2). В воротных венах индекс пульсации  PI=V2/V1, в отличие от артериального PI=(V1-V2)/Vmean. В норме PI>0,5. 

Рисунок. Нормальная пульсация в воротных венах широко варьирует, но PI всегда >0,5 (2, 3). Когда пульсация усиливается, PI снижается. Если PI<0,5 (1), то пульсация аномально высокая.

Рисунок. На УЗИ воротная вена здоровой печени. Cпектр выше базовой линии, постоянная низкая скорость, контур плавными волнами, PI<0,5.

Если в правых отделах сердца давление повышенно, то поток крови в воротной вене становится пульсирующим. Основные причины — регургитация на трикуспидальном клапане и правожелудочковая недостаточность.

Рисунок. На УЗИ пациенты с регургитацией на трикуспидальном клапане. Спектр выше базовой линии, пульсирующий — резкий перепад скоростей в систолу и диастолу, PI<0,5.

В некоторых случаях пульсация с центральных вен полностью передается на воротные вены, тогда спектр становится бифазный пульсирующий.

Рисунок. При доплерографии спектр ствола воротной вены бифазный, преимущественно антеградный, пульсирующий, с 4 изгибами. Зеркальное отражение спектра идеально соответствует печеночным венам при регургитации на трикуспидальном клапане — высокий а-пик, диастолическая D-волна глубже систолической S-волны (смотри выше).

При портальной гипертензии скорость кровотока в воротных венах падает, спектр становится плоским. При декомпенсации появляется реверс (смена направления) кровотока в одну из фаз дыхания, а в тяжелых случаях — постоянный гепатофугальный кровоток.

Рисунок. На УЗИ пациенты с циррозом и портальной гипертензией. Кровоток в стволе воротной вены К датчику (1, 2) — красный цвет при ЦДК и спектр выше базовой линии, но скорость кровотока низкая и отсутствуют дыхательные колебания. У пациента с выраженной портальной гипертензией (3) кровоток в воротной вене ОТ датчика — синий цвет при ЦДК и спектр ниже базовой линии.

Берегите себя, Ваш Диагностер!