Easl стандарты лечения хронических вирусных гепатитов

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD. Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны. AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза. Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет. Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

Рекомендации EASL (2016)

HCV Генотип 1

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин». Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир). Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина — для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 3 * – для больных с HCV 1а;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 месяцев;

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

HCV Генотип 2

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии. При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

HCV Генотип 3

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

HCV Генотип 4

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 3 мес.*;

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

HCV Генотип 5-6

1-ый вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 месяцев.

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

• наличии фиброзных изменений тканей печени;
• непереносимости отдельных препаратов;
• наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Успешность назначенной терапии

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

Применение дженериков в лечении гепатита С

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

• самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
• попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
• заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

На этой странице Вы можете ознакомиться с актуальными рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени по лечению  вирусного гепатита C на русском языке, а также скачать варианты Рекомендаций прошлых лет.

Данные Рекомендации были опубликованы в 2016 году, в 2017 официальными представителями EASL были озвучены изменения, которые пока не вошли в официальные Рекомендации, мы их представили отдельным блоком в конце статьи. Что нового было было добавлено в 2016 по сравнению с версией Рекомендаций 2015 года:

• В первую очередь, стоит отметить полный отказ от интерферонов в составе терапии гепатита С
• Во-вторых, из схем лечения исключена терапия одним препаратом
• Были изменены рекомендации относительно леченых пациентов, которые получили неудачу на основе интерфероновых схем
• При выборе тактики стали учитывать результаты тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости
• К схемам  софосбувир + велпатасвир был добавлен рибавирин леченым больным на основе пегинтерферонов
• Режим лечения острого гепатита С составляет 8 недель вне зависимости от генотипа вируса сочетанием софосбувир/велпатасвир или софосбувир + даклатасвир

 Приведем основные тезисы Рекомендаций (оригинальный текст можно скачать по ссылкам внизу страницы)

 Доступные безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС от 2017

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, без цирроза как нелеченных, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, с компенсированным (Класс А) циррозом как нелеченых, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него с предыдущей неудачей на ингибиторах

Изменения в схемах лечения в 2017 году

(Данные изменения пока не включены в официальные Рекомендации — ссылка на источник внизу страницы)

Варианты лечения генотипа 1

 Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) без цирроза

Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) с компенсированным циррозом

Режимы терапии для генотипа 3

Для наивных пациентов

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона

Режимы терапии для генотипов 2, 4, 5, 6

Для наивных пациен?