Гепатит с генотип 3а лечение софосбувиром и ледипасвиром

Софосбувир и ледипасвир – лекарственные вещества с противовирусной активностью, применяемые для лечения хронического гепатита С. Средства фармакологически сочетаются друг с другом, поэтому в строго установленной дозировке входят в состав комбинированных препаратов. Применение комбинации софосбувира с ледипасвиром было одобрено в Европе и США в конце 2014 года.

Изначально схему рекомендовали только при 1 и 4 генотипах HCV, основных по частоте диагностирования на территории Европы, включая Россию и другие страны СНГ. Несколько позже подтверждена эффективность комбинации при третьем генотипе, но только в сочетании с рибавирином. Сейчас софосбувир в комбинации с ледипасвиром является средством выбора терапии у пациентов с 5 и 6 разновидностями гепатита С. 

Преимуществом фиксированной комбинации служит отсутствие необходимости применения интерферона. Данное средство часто вызывает осложнения и имеет широкий перечень противопоказаний Подобное сочетание подходит для пациентов с компенсированной формой цирроза, коинфекцией ВИЧ (эти противовирусные вещества совместимы с большинством антиретровирусных медикаментов). Схема софосбувир плюс ледипасвир используется и для лечения гепатита С при рецидиве вируса или отсутствии результата от предшествующей терапии вне зависимости от используемых ранее препаратов. 

Производители

Появлению на фармацевтическом рынке комбинации софосбувира и ледипасвира гепатологи и инфекционисты обязаны специалистам американской корпорации Gilead Sciences. Еще во время разработки оригинального лекарства Совальди в медицинском сообществе возник ряд разногласий из-за слишком высокой стоимости медикамента, что делало его недоступным для многих пациентов. Именно поэтому производитель оригинального препарата практически сразу передал ограниченные права на выпуск и реализацию дженериков на территории развивающихся стран другим фармацевтическим компаниям Индии и Египта. 

Препараты, содержащие софосбувир в фиксированной дозировке с ледипасвиром, перечислены в таблице.

Все перечисленные препараты отличаются комбинированным составом и одинаковой дозировкой действующих компонентов. Доза активных веществ, содержащихся в дженериках, как и оказываемый лечебный эффект при вирусном гепатите С (ВГС) такие же, как и при использовании оригинала Harvoni американского производства.

Инструкция по применению

В России комбинация софосбувира и ледипасвира зарегистрирована только под торговым названием Harvoni, производства Gilead, США. Инструкция по применению прилагается к каждой упаковке. Самолечение противопоказано. Ниже приведена подробная инструкция на русском, дающая ответы на самые частые вопросы пациента к врачу.

Форма выпуска

Вне зависимости от производителя, софосбувир в сочетании с ледипасвиром доступен только в виде таблеток. Массовая доля действующих веществ всегда одинакова. 

Описание и состав препарата

Состав препарата представлен двумя ингредиентами – софосбувиром в дозе 400 мг и ледипасвиром в дозировке 90 мг. В качестве вспомогательных компонентов используют соединения Si, Mg, целлюлозу, окиси Fe для придания цвета таблеткам. Перечисленные ингредиенты не оказывают терапевтического действия, но способствуют сохранению качества на протяжении всего срока годности и неизменности предусмотренных производителем фармакокинетических параметров лекарства.

Фармакодинамика

И софосбувир, и ледипасвир относятся к препаратам прямого противовирусного действия нового поколения. Оба компонента воздействуют на репликацию патогена, но на разных этапах этого процесса. Синтетические соединения сначала снижают, а впоследствии полностью останавливают деление вирусной РНК. По химическому строению софосбувир (а точнее, активный метаболит вещества) и ледипасвир схожи с протеинами, которые возбудитель HCV использует для репликации и последующего построения вирионов. 

Компоненты препарата «встраиваются» в нуклеотидную цепочку патогена и таким образом предупреждают дальнейшее распространение вируса. При этом здоровые органеллы гепатоцита и сами клетки печени остаются нетронутыми. 

Комбинация не влияет на продолжительность интервала QT.

Фармакокинетика

Основные фармакологические характеристики противовирусных веществ описаны в таблице.

Действующие вещества

Международные непатентованные названия (МНН) – Ledipasvir и Sofosbuvir. В соответствии с фармацевтической классификацией вещества относятся к ингибиторам неструктурного белка NSB 5 (ледипасвир) и протеазы NSA 3|4 (софосбувир).

Показания к применению

Содержащие вещества препараты применяют для лечения гепатита С всех генотипов (за исключением второго). В соответствии с представленной производителем информацией средство подходит практически для всех категорий пациентов с HCV (за исключением декомпенсированной формы цирроза). Также использование софосбувира в комбинированной схеме с ледипасвиром возможно при терапии вируса после операции по пересадке печени.

Противопоказания

Полная инструкция по приему лекарства акцентирует внимание на следующих противопоказаниях:

• аллергические реакции на софосбувир, ледипасвир или любой из вспомогательных компонентов;
• беременность;
• лактация;
• тяжелые поражения почек;
• возраст до 12 лет (у отечественных инфекционистов другое мнение, с какого возраста применяются таблетки, в России средство назначают с 18 лет);
• декомпенсированная форма цирроза печени (в зарубежных рекомендациях допускается применение средства);
• прием некоторых лекарств, негативно влияющих на фармакокинетику средства. 

Дозировка и как принимать

Для обеспечения максимальной эффективности необходимо строго соблюдать правила, как принимать препарат. Суточная доза – одна таблетка, пьют ее раз в сутки, независимо от еды с интервалом в 24 часа. Длительность терапии составляет 8, 12 или 24 недели. У некоторых пациентов лечить гепатит С приходится с добавлением рибавирина. 

Схема лечения

Особенности применения противовирусных веществ в зависимости от течения болезни описаны в таблице.

Третий генотип патологии многие доктора предпочитают лечить альтернативными лекарствами (велпатасвиром, даклатасвиром). 

Побочные действия

Из побочных эффектов пациенты иногда сталкиваются с:

• головной болью;
• слабостью;
• незначительными расстройствами пищеварения;
• нарушениями сна;
• кожной сыпью и зудом.

Но побочные действия возникают крайне редко, за исключением комбинации веществ с рибавирином.

Совместимость с другими лекарствами

При дополнении курса терапии другими медикаментами обращают внимание, как выводится из организма действующее вещество, как влияет на печень процесс метаболизма, как происходит всасывание из пищеварительного тракта.

Противопоказаны:

• антиконвульсанты;
• противотуберкулезные средства;
• статины;
• некоторые антиретровирусные препараты;
• препараты зверобоя.

С осторожностью прописывают антиаритмики, антациды, ингибиторы протонной помпы, антагонисты H2-рецепторов. Относительно совместимости с другими лекарствами нужно проконсультироваться с врачом.

Взаимодействие с алкоголем

Употребление спиртных напитков противопоказано. Это же правило соблюдают и для восстановления после лечения до особого указания доктора.

Беременность и лактация

Данных клинических исследований о влиянии софосбувира или ледипасвира на плод не представлено. Однако во избежание осложнений терапия противопоказано. Аналогичной тактики придерживаются и в период лактации. 

Особые указания

Мониторинг ЭКГ требуется при приеме софосбувира/ледипасвира с препаратами, снижающими интенсивность и частоту сердечных сокращений (особенно, с Амиодароном).

Обязательна диета при лечении, которая организуется по столу №5, а при тяжелом состоянии пациента – №5а.

Из-за высокого риска побочки стараются избегать назначения схем с рибавирином (Копегус, Ребетол).

Обязательно прописываются гепатопротекторы при лечении, предпочтение лучше отдавать или комбинированным препаратам или средствам с максимальным содержанием фосфолипидов в одной капсуле. 

Передозировка

Данные о передозировке ограничены. Показана госпитализация. Терапия симптоматическая.

Условия хранения

При комнатной температуре. По истечении срока годности, указанного на упаковке, производитель не гарантирует качество и безопасность. Поэтому остатки препарата утилизируют. 

Прекращение лечения

Происходит после завершения курса лечения, при развитии непереносимости или неудовлетворительных результатах ПЦР. Если виремия сохраняется на высоком уровне на 4 неделе, скорее всего таблетки не помогли. 

Неструктурные аналоги

Аналогами по принципу влияния на репликацию HCV являются:

• софосбувир и велпатасвир;
• софосбувир + даклатасвир;
• софосбувир + симепревир;
• глекапревир + пибрентасвир.

Все препараты, содержащие софосбувира с ледипасвиром эффективны в отношении HCV. Самый лучший аналог назвать сложно. Любой из упомянутых медикаментов продемонстрировал почти 100% положительный результат в клинических исследованиях. Поэтому окончательное решение о подборе схемы лечения принимает врач.

Преимущества курса лечения

При приеме софосбувира одновременно с ледипасвиром крайне редко возникают побочные реакции.

Другими «плюсами» курса лечения служат:

• небольшая продолжительность;
• возможность обойтись без рибавирина и интерферона;
• короткий перечень противопоказаний;
• низкий риск побочных реакций;
• возможность приема двух средств в одной таблетке;
• хорошая переносимость;
• возможность проведения лечения при ВИЧ и циррозе.

В соответствии с международными рекомендациями, это первая комбинация противовирусных средств прямого действия, разрешенная к применению у подростков. До этого лечение проводилось только с применением интерферонов.

Что эффективнее: софосбувир в комбинации с ледипасвиром или с даклатасвиром

Данные клинических исследований демонстрируют практически одинаковые результаты. Но в рекомендациях ВОЗ и FDA 2018 года применение софосбувира и даклатасвира относят к второстепенным схемам лечения гепатита С. Ледипасвир – средство нового поколения, отличающееся лучшей переносимостью и меньшим риском нежелательных реакций. Поэтому многие врачи отдают предпочтение софосбувиру в фиксированной комбинации с ледипасвиром. 

Стоимость и где купить

Оригинальный препарат можно приобрести в аптеке. Ориентировочная цена за упаковку 28 таблеток – 650–700 долларов. Чтобы значительно снизить стоимость полного курса терапии, можно заказать доставку дженериков. Их цена зависит от компании-производителя. В среднем 1 флакон (28 tablets) обойдется в 100–130 долларов за египетские средства и до 200 долларов за индийские. 

Отзывы врачей

Марина Дмитриевна Куракина, гепатолог

Отзывы врачей о комбинации софосбувира с ледипасвиром однозначны. Это один из наиболее эффективных протоколов лечения распространенных генотипов HCV. Отрицательные отзывы я не слышала. Неудачное лечение отмечают менее чем в 1% случаев. 

Отзывы вылечившихся пациентов

Михаил, 36 лет

Подтвердили 1b генотип, доктор порекомендовал софосбувир в комбинации с ледипасвиром. Перед началом терапии долго изучал отзывы вылечившихся пациентов, оценивал шансы. Но начал прием таблеток и не ошибся. Сейчас УВО с нулевой степенью фиброза.

Как определить подлинность

При приобретении таблеток возникает вопрос, как отличить подделку. Оригинальное средство зарегистрировано в РФ, поэтому продается в лицензированных аптеках с обязательным контролем качества. При заказе дженериков, содержащих софосбувир и ледипасвир, из Индии и Египта предварительно следует поинтересоваться, как выглядит оригинальное средство.

Как определить подлинность таблеток: 

• на упаковке должен быть указан штрих-код Индии и стоимость в рупиях;
• надписи на картонной коробке и флаконе должны быть идентичными;
• упаковка должна быть заклеена наклейками с голограммой с наименованием производителя;
• под крышкой флакона должна быть плотная фольгированная защитная мембрана;
• некоторые компании (например, Натко) на упаковку наносят защитный QR-код или шифр, по которому можно проверить подлинность лекарства на сайте.

Обычно пациенты интересуются, какой цвет таблеток у дженериков. Как правило, производители используют в качестве красящих веществ окиси железа (красную или желтую), поэтому таблетки могут быть или желтого, или коричневого цвета.

Клинические испытания эффективности и безопасности

Третья фаза исследования ION продемонстрировала, что 94% пациентов с генотипом 1 HCV после предшествующей терапии достигли отрицательной виремии. При этом установлено, что на фоне цирроза результат выше при 24-недельной терапии, чем после 12 недель прием лекарства. Кроме того, при первичной манифестации и без отягчающих факторов (поражения печени, ВИЧ) для достижения вирусологического ответа вполне достаточно 8 недель. При этом добавление рибавирина увеличивало количество пациентов с побочными действиями, но не влияло на эффективность лечения.

В клиническом исследовании SYNERGY установлено, что при генотипе IV полностью вылечились 95%. При этом препарат принимали все пациенты, включая больных с циррозом и наличием эпизодов терапии HCV в анамнезе. 

В исследовании SOLAR принимали участие пациенты с декомпенсированным циррозом на фоне I или IV разновидности HCV. Лечение по схеме софосбувир/ледипасвир + рибавирин позволило достичь эрадикации вируса у 87–89% больных. После трансплантации печени аналогичный протокол продемонстрировал устойчивый вирусологический ответ в 95% случаев. 

В исследовании ELECTRON доказана эффективность сочетания софосбувира, ледипасвира и рибавирина при третьем генотипе HCV (УВО составлял 100%). При этом без рибавирина данная цифра не превышала 64%. 

Условия продажи в аптеках

Относятся к рецептурным средствам.