Гепатит с лечение 2017 год

29.04.2020
0
Главная › Гепатит › Гепатит с лечение 2017 год

Автор: Ксения Щербак

Обновлено: 30 мая 2019

Основные моменты терапии HCV сегодня

  • Интерферон уже не используется в США, рибавирин все еще отчасти применяется
  • УВО достигается более чем в 95% случаев
  • Генотип 3 сегодня лечится сложнее остальных
  • «Трудные» пациенты – сегодня не представляют сложности в лечении:
  1. Пожилые
  2. Негроидная раса
  3. Коинфекция ВИЧ
  4. Потребители наркотиков
  5. Пациенты с циррозом печени
  6. Генотип 1
  7. Пациенты после пересадки печени
  8. Больные с почечной недостаточностью

Проблемы после терапии препаратами прямого действия (ППД)

• Реактивация HBV инфекции у больных с коинфекцией гепатита В

Основные классы ППД, утвержденные для терапии в 2016-2017 году

Основы комбинированного режима HCV 2016 года

Варианты лечения генотипа 1

Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения  на основе интерферона (ИФН) без цирроза

ГенотипРекомендуемые режимы (Для всех — длительность 12 недель, за исключением случаев, отмеченных отдельно)
1а
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к  эльбасвиру)
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID + RBV
1b
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR*
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID

Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения  на основе интерферона (ИФН) с компенсированным циррозом

ГенотипРежим для наивных (12 недель)Режим для проходивших лечение на основе интерферона (12 недель)
1a
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к  эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к  эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
1b
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID

Режимы терапии для генотипа 3

 Для наивных пациентов

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)Рекомендуемый режим терапии
НетНет—
  • DCV/SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
ДаДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF ± RBV 24 недели
  • SOF/VEL 12 недель
даДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 24 недели
  • SOF/VEL + RBV12 недель

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)

Рекомендуемый режим терапии

НетДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
НетДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 12 недель
  • SOF/VEL + RBV 12 недель
ДаНет—
    • EBR/GZR + SOF 12 недель
    • SOF/VEL + RBV 12 недель

Режимы терапии для генотипов 2, 4, 5, 6

Для наивных пациентов (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
5 или 6

•            SOF/VEL

•            LDV/SOF

•            SOF/VEL

•            LDV/SOF

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к  эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к  эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
5 или 6

•            SOF/VEL

•            LDV/SOF

•            SOF/VEL

•            LDV/SOF

Источник: Hepatitis Annual Update 2017
Слайды, авторы, Ira M. Jacobson, MD, and Norah Terrault, MD, MPH, provide a comprehensive update on current and near-future HСV management.
Формат: PDF
Размер файла: 886 KB
Дата публикации: 16 июля 2017

Источник

На этой странице Вы можете ознакомиться с актуальными рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени по лечению  вирусного гепатита C на русском языке, а также скачать варианты Рекомендаций прошлых лет.

Данные Рекомендации были опубликованы в 2016 году, в 2017 официальными представителями EASL были озвучены изменения, которые пока не вошли в официальные Рекомендации, мы их представили отдельным блоком в конце статьи. Что нового было было добавлено в 2016 по сравнению с версией Рекомендаций 2015 года:

  • В первую очередь, стоит отметить полный отказ от интерферонов в составе терапии гепатита С
  • Во-вторых, из схем лечения исключена терапия одним препаратом
  • Были изменены рекомендации относительно леченых пациентов, которые получили неудачу на основе интерфероновых схем
  • При выборе тактики стали учитывать результаты тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости
  • К схемам  софосбувир + велпатасвир был добавлен рибавирин леченым больным на основе пегинтерферонов
  • Режим лечения острого гепатита С составляет 8 недель вне зависимости от генотипа вируса сочетанием софосбувир/велпатасвир или софосбувир + даклатасвир
Читайте также:  Система оказания помощи больным вирусными гепатитами

 Приведем основные тезисы Рекомендаций (оригинальный текст можно скачать по ссылкам внизу страницы)

 Доступные безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС от 2017

Комбинация

Генотип 1

Генотип 2

Генотип 3

Генотип 4

Генотипы 5 и 6

Софосбувир + рибавирин

Нет

Субоптимально

Субоптимально

Нет

Нет

Софосбувир/ледипасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Да

Софосбувир/велпатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир ± рибавирин

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Гразопревир/элбасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Софосбувир + даклатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Софосбувир + симепревир ± рибавирин

Субоптимально

Нет

Нет

Да

Нет

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, без цирроза как нелеченных, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

Пациенты

Леченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1а

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. с рибавирином

Нет

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/млb

12 нед., без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 1Ь

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

8-12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Генотип 2

Оба типа

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед.без рибавирина

Нет

Генотип 3

Нелеченные

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 4

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. с рибавирином

12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 5 или 6

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, с компенсированным (Класс А) циррозом как нелеченых, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

ПациентыЛеченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1аНелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина24 нед. с рибавириномНет

12 нед. без рибавирина вели РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл /ши

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/млЬ

12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

Генотип1bНелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение
Генотип 2Оба типаНет12 нед., без рибавиринаНетНетНет12 нед., без рибавиринаНет
Генотип 3НелеченныеНет

12 нед. с

рибавирином0

или

24 нед., без рибавирина

НетНетНет24 нед. с рибавириномНет
Проходившие лечение
Генотип 4Нелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет12 нед. с рибавирином12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл лпл

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 5 или 6Нелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНетНетНет12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

Читайте также:  Кдл анализ крови на гепатит

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него с предыдущей неудачей на ингибиторах

Предыдущее неудачное лечение

лечение

Гено

тип

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир

велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Гразопревир/

Элбасвир

Софосбувир

и

даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/ паритапревир ритонавир и дасабувир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Софосбувир

плюс

гразопревир/

элбасвир

Софосбувир

плюс

даклатасвир

плюс

симепревир

ПегИнтер.-а рибавирином и телапревир или боцепревир или симепревир112 нед. с рибавирином12 нед. с рибавириномНетНетНет12 нед. с рибавириномНетНетНетНетНет

Один

софосбувир или софосбувир + рибавирин или софосбувир + ПегИнтер.-а и рибавирин

1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНет
2Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
3Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНет
5 или 6

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
Софосбувир и симепревир1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
Ингибитор NS5A содержащие

схемы лечения

(ледипасвир,

велпатасвир,

омбитасвир,

элбасвир,

даклатасвир)

1аНетНетНетНетНетНетНет24 нед. с рибавириномНет24 нед. с рибавирином24 нед. с рибавирином
1bНетНетНетНетНетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

2Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНетНет
3Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНетНет
4НетНетНетНетНетНетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

5 или 6Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНет

Нет

Читайте также:  Что нельзя кушать при гепатите хроническом

Изменения в схемах лечения в 2017 году

(Данные изменения пока не включены в официальные Рекомендации — ссылка на источник внизу страницы)

Варианты лечения генотипа 1

 Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) без цирроза

ГенотипРекомендуемые режимы (Для всех — длительность 12 недель, за исключением случаев, отмеченных отдельно)
1а
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID + RBV
1b
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR*
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID

Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) с компенсированным циррозом

ГенотипРежим для наивных (12 недель)Режим для проходивших лечение на основе интерферона (12 недель)
1a
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
1b
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID

Режимы терапии для генотипа 3

Для наивных пациентов

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)Рекомендуемый режим терапии
НетНет—
  • DCV/SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
ДаДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF ± RBV 24 недели
  • SOF/VEL 12 недель
даДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 24 недели
  • SOF/VEL + RBV12 недель

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)Рекомендуемый режим терапии
НетДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
НетДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 12 недель
  • SOF/VEL + RBV 12 недель
ДаНет—
    • EBR/GZR + SOF 12 недель
    • SOF/VEL + RBV 12 недель

Режимы терапии для генотипов 2, 4, 5, 6

Для наивных пациентов (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

Материалы для скачивания:

Неофициальный перевод (hepatite.site) Рекомендации EASL 2016, рус. PDF

Рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)по лечению гепатита C 2015, рус., PDF

Рекомендации EASL по лечению гепатита С, 2016 год (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016), англ., PDF

Обновленные данные от EASL 2017 по лечению гепатита С, Amsterdam, слайды, англ, PDF

Варианты лечения ВГС в 2017/2018: Что есть и что скоро появится, слайды, PDF

Билиарный холангит: клинические рекомендации EASL

Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита С 2018 г.

Источник

Предыдущая статья
Ложноположительный анализ на антитела гепатита с при ...
Следующая статья
Что можно кушать перед сдачей крови на ...
© Блог доктора Хасанского