Гепатит с в стадии реконвалесценции

Постгепатитный синдром различной степени выраженности наблюдался нами в небольшом числе случаев (0,9-5,5%) во все сроки обследования.

Наиболее часто наблюдаются дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчных путей, выражающиеся либо в спастическом состоянии, либо (реже) в атонии этих отделов. Разновидность дискинезии обусловлена поражением вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса одного из ее отделов — симпатического или парасимпатического, что и обусловливает различную клиническую симптоматику.

Наряду с дискинезиями нередки и панкреатиты. По мнению Theuer, последние также обусловлены поражением поджелудочной железы вирусом гепатита. Снижение экскреторных энзимов поджелудочной железой может быть обусловлено также меньшим поступлением в двенадцатиперстную кишку желчных кислот, что снижает экскрецию липазы и амилазы.

Поражения желчного пузыря и желчных путей наблюдаются, по данным Р. В. Зайцевой, Н. П. Журавлева, весьма часто в то время как Selmair и др. регистрировали поражение желчного пузыря лишь в 1,5-2% случаев.

Наши исследования состояния желчевыводящих путей у реконвалесцентов показали, что частота их поражения находится в прямой зависимости от длительности реконвалесценции. В первые три месяца наблюдается наибольшая частота выявления холецистохолангита (42,4%); при обследовании через 3-6 и 6-12 мес. от начала болезни частота выявления указанной патологии значительно снижалась (18-21%), что позволяет рассматривать эти изменения как проявления основного заболевания.

Изменения почек выражаются в гематурии и альбуминурии. Однако проведенная в этих случаях биопсия не обнаруживает воспалительного процесса; имеется лишь клеточная инфильтрация гломерул и интерстициальный отек. По данным ряда авторов, указанные изменения исчезают через 1 год после наступления клинического выздоровления.

Для решения вопроса о наличии воспалительного процесса в печени в периоде реконвалесценции является необходимым определение энзимов с различной внутриклеточной локализацией, что, по образному выражению Wroblewski, создает возможность проведения биохимической биопсии.

Изучение ряда энзимов проводилось нами у 213 реконвалесцентов. Из статистических данных видно, что частота патологических показателей ГлДГ была максимальной в периоде ранней реконвалесценции — накануне выписки, свидетельствуя о незакончившемся воспалительном процессе в печени. Активность малатдегидрогеназы (МДГ) чаще оказывалась увеличенной к 12 месяцам реконвалесценции. По-видимому, этот факт в известной мере может быть использован в качестве показателя аутоиммунных процессов, приводящих к скрытому гемолизу (МДГ — содержится в большом количестве в эритроцитах).

Таким образом, очевидно, что для оценки полноты выздоровления наиболее пригодным следует считать определение следующих энзимов — ГПТ, ГЩТ, ГлДГ.

В большинстве случаев постгепатитная гипербилирубинемия характеризуется увеличением уровня билирубина за счет преобладания непрямой его фракции и сходна с гипербилирубинемией Жильбера. Teichmann, Schroder наблюдали гипербилирубинемию в 3,5% случаев. По нашим данным, в последние годы частота гипербилирубинемии не превышает 1% случаев.

Обострения вирусного гепатита в большинстве случаев возникают в первые месяцы реконвалесценции, частота их — от 1,0 до 10,0% случаев.

Обострения процесса могут сопровождаться нарушениями пигментного обмена и протекать без желтухи.

По нашим данным, за все годы (12 лет) проводимого нами диспансерного наблюдения частота обострений не превышает 5,3% случаев. При этом обращает на себя внимание, что в подавляющем большинстве случаев обострения вызваны резким нарушением режима. В 4,2% при обострениях не было изменений в пигментном обмене.

Theuer также наблюдал обострения в раннем периоде реконваленсценции (до 6 мес). По данным автора, они встречаются не чаще, чем в 5% случаев.

По мнению, отдельных авторов, обострения находятся в непосредственной связи с характером используемой терапии в остром периоде болезни. Так, среди лечившихся преднизолоном названные авторы наблюдали обострения в 14,2% случаев, а среди не получавших гормональной терапии — в 5,2%. Проведенное нами сопоставление двух групп реконвалесцентов — лечившихся и нелечившихся кортикостероидами (переносящих среднетяжелую форму болезни) — позволило прийти к заключению, что терапия преднизолоном скорее улучшает самочувствие, способствует ликвидации интоксикации, нормализации пигментного обмена, но не ускоряет выздоровления. Частота обострений у реконвалесцентов вирусного гепатита, получавших и не получавших в остром периоде болезни преднизолон, существенно не разнилась между собой.

Генез обострений в большинстве случаев может быть рассмотрен как обострение дремлющего процесса.

Необходимо отметить, что лишь систематическое клинико-биохимическое, а в ряде случаев дополненное пункционной биопсией печени обследование позволяет решить вопрос — является ли вторичное заболевание обострением, или же реинфекцией. При анализе причин негладкого течения реконвалесценции вирусного гепатита нами было установлено, что у детей в возрасте 7-11 лет постгепатитные проявления возникают в связи с резким нарушением режима.

Существенное влияние на течение периода реконвалесценции оказывает и вариант болезни: так, после безжелтушного вирусного гепатита частота обострений больше (6%), чем после желтушного (2%).

В процессе реконвалесценции происходит постепенная нормализация обмена веществ. Так, при изучении аминограммы было установлено, что нарушение соотношений отдельных аминокислот сохраняется в течение 1 года. Наиболее значительные изменения наблюдаются у реконвалесцентов среднетяжелой формы вирусного гепатита и характеризуются повышением показателей треонина и тирозина, снижением гистамина и глицина, хотя общая сумма аминокислот не выходит за пределы физиологической нормы.

 

В периоде реконвалесценции регистрируются еще значительные нарушения вегетативного и центрального отделов нервной системы.

В этом периоде очень важно решить вопрос о выборе наиболее оптимального срока для проведения ревакцинации и вакцинации.

В соответствии с поставленной задачей в нашей клинике изучалось влияние профилактических прививок на течение периода реконвалесценции путем клинико-биохимического обследования детей с одновременным анализом характера ответной иммунологической реакции на вакцинацию. В результате проведенных исследований было установлено, что ответная иммунологическая реакция у детей, привитых спустя 6-12 месяцев после выписки из клиники, оказывается вполне достаточной в отношении выработки защитного титра к дифтерийному, столбнячному токсинам и меньшей по отношению к коклюшному антигену.

При проведении вакцинации против оспы установлено наличие достаточного титра противооспенных антител в 70% случаев.

Следует считать показанным проведение вакцинации реконвалесцентам спустя 10 месяцев после их выписки из стационара при условии клинического благополучия и наличия нормальных биохимических показателей, свидетельствующих о ликвидации воспалительного процесса в печени.

Инфекционное воспаление печени, развившееся из-за вируса гепатита С, имеет отличительные особенности относительно других типов возбудителя болезни.

Подбор адекватной терапии зависит многих факторов: стадии гепатита С, интенсивности и тяжести формы, состояния больного, генотипа вируса. Каждый этап развития инфекции сопровождается характерными признаками, отражающими клиническую картину патологии.

Пути заражения

Источником инфекции являются носители активного вируса HCV. Наиболее опасным фактором является заражённая кровь больного, которая может попасть в организм через повреждённую кожу или слизистую.

Способами передачи вируса и развития заболевания могут стать:

• Использование медицинских инструментов после инфекционного больного.
• Выполнение инфицированным оборудованием тату, пирсинга, акупунктуры.
• Переливание крови.
• Заражение ребёнка от матери во время родов.
• Половые отношения с носителем активного вируса.

Риск заражения при половом акте повышается в несколько раз при наличии повреждений на слизистой и коже. Наиболее распространённый способ инфицирования — через инъекционную иглу. Воздушно-капельным путём или при прикосновении, инфекционный агент не передаётся.

Стадии развития

После попадания вирусного агента в организм человека, начинает развиваться гепатит С. Инфекционное заболевание проходит 4 периода развития:

• Инкубационный
• Преджелтушный.
• Желтушный.
• Восстановительный.

Стадии формирования патологических процессов имеют разные клинические признаки и симптомы, которые могут отличаться в каждом отдельном случае.

Инкубационный период

С момента попадания в организм вируса HCV до обнаружения его клинических симптомов, происходит этап инкубации заражения. Инфекционный агент переносится с кровотоком по всему организму, закрепляясь в первую очередь на печени. Установлено, что инфекция может затрагивать селезёнку, лимфатические узлы, кожу, ЦНС, поджелудочную железу.

Чаще всего инкубационный этап происходит бессимптомно, особенно если инфицированный имеет здоровый иммунитет. Обнаруживают вирусное заражение случайно, например при сдаче анализов перед операцией или после прохождения обязательной диспансеризации.

Сроки HCV-инфекции 1 стадии не имеют строгих рамок, инфекционный вирус может распространяться по организму и размножаться в нем от 2 недель до 6-7 месяцев. Это зависит от иммунной системы человека, его образа жизни и внешних условий, рациона питания. В среднем, первая фаза патологии составляет 2 месяца.

Продолжительность может зависеть от следующих факторов:

• Наличие заболеваний, разрушающих иммунитет (рак, ВИЧ, аутоиммунные нарушения и т.д.)
• Употребление токсических веществ, пагубно влияющих на работу печени в фазе инкубации.
• Преобладание тяжёлой и вредной пищи.
• Постоянные физические и эмоциональные нагрузки.
• Возраст.

В период инкубации инфекции при сдаче анализов на антитела к HCV часто получают ложноположительные результаты. Наиболее чувствительным к вирусу будет метод ПЦР, он способен выявить заболевание на самых ранних этапах. На этапе распространения инфекционного агента по организму вероятными признаками патологии могут быть:

• Мышечная боль.
• Быстрое наступление усталости.
• Снижение аппетита.
• Расстройство пищеварения.
• Нервозность и депрессия.

Вторая или преджелтушная стадия

После окончания инкубационного периода, развитие HCV-инфекции постепенно начинает проявляться. Симптомы выражены не явно, и связаны они в первую очередь с расстройствами пищеварения. Начальная стадия гепатита С формируется в среднем до 2 недель и может сопровождаться следующими признаками:

• Снижение работоспособности.
• Больной чувствует тошноту и горечь во рту.
• Иногда появляется рвота.
• Снижается аппетит.
• Чувствуется боль в правом боку.
• Падает работоспособность, ощущается постоянная слабость.
• У трети инфицированных появляется лихорадка в пределах субфебрильных величин (37,1-38 градуса).

Третья или желтушная стадия

Появление 3 фазы становиться явным из-за окрашивания оболочки глаз и кожных покровов в жёлтый цвет, интенсивность которого может быть разной. Длительность интоксикации организма может продолжаться одну, максимум три недели. В особо тяжёлых случаях желтуха может затянуться до 3 месяцев.

Через двое суток после её начала регистрируется окрашивание мочи в коричневый цвет, и осветление кала. При сдаче анализа в крови отмечается значительное повышение билирубина. Данному периоду гепатита характерны признаки:

• Полное отсутствие аппетита.
• Рвота.
• Сильная боль в правом подреберье и области желудка.
• Наблюдается не только увеличение печени, но и селезёнки (в 30% случаев).
• Сильный зуд кожи.

После окончания желтушной фазы самочувствие пациента нормализуется. Постепенно размеры печёночной ткани и селезёнки, цвет мочи и кала приходят в норму. Формирование патологии не всегда сопровождается холестатическими нарушениями. Гепатит С может протекать в безжелтушном виде с признаками острого течения болезни.

Четвертая или реконвалесцентная стадия

После развития инфекции, окончания желтушного или бессимптомного периода начинается последняя, восстановительная стадия гепатита С. Этап реконвалесценции является самым длительным, его протяжённость зависит от иммунитета организма, проводимого лечения и качества пищевого рациона.

При гепатите С 4 фазы у больного могут наблюдаться следующие негативные явления:

• Дисфункция желчного пузыря и ЖКТ.
• Панкреатит.
• Нарушение работы почек (появление крови и белка в моче).
• Расстройство ЦНС.

По данным статистики, в ряде случаев болезнь может обостриться (до 10% наблюдаемых пациентов). Состояние сопровождается избыточным образованием билирубина в крови, возникновением желтухи и нарушением пищеварительной функции. Положение инфицированного пациента усугубляется невыполнением им пищевого режима и предписаний врача.

При нормальном течении реконвалесцентного периода, наблюдается постепенное улучшение, организм очищается от возбудителя болезни. Печень поэтапно наполняется здоровыми клетками, её ткань восстанавливается. После окончания острого этапа не тяжелой формы, при качественном лечении с соблюдением всех предписаний, через 3 месяца происходит клиническое выздоровление.

Болезнь в острой фазе

Заболевание в острой форме в 25% случаев заканчивается полным выздоровлением. У остальной части инфицированных, патология становится хронической с дальнейшим формированием цирроза печени или онкологии. В острой фазе чаще встречаются безжелтушные среднетяжелые типы патологии. Симптомы в острой фазе проявляются медленно, наиболее вероятными признаками являются:

• Плавно повышается температура тела до 39 градусов.
• Снижается аппетит.
• Появляется тошнота, иногда рвота.
• Темнеет моча.
• Обесцвечиваются каловые массы.
• Болят мышцы и суставы

Алкоголизм, наркотики и нерациональное питание ускоряют неблагоприятный исход независимо от формы HCV-инфекции. При значительном снижении иммунитета, в острой фазе вероятно присоединение к вирусному поражению другого типа инфекции — HBV-инфекции.

Болезнь в хронической фазе

При HCV-инфекции воспалительный процесс чаще всего переходит в хроническую форму. Клинические признаки развиваются после окончания последнего этапа развития независимо от формы вирусного гепатита (желтушной или бессимптомной).

Хронический тип патологии проявляется в основном астено-вегетативными явлениями:

• Необъяснимая слабость.
• Хроническая усталость.
• Снижение настроения.
• Уменьшение аппетита.
• Кожные высыпания.
• Боль в суставах и голове.

Диспепсический синдром выражен слабо. Возможны тошнота и чувство тяжести в правом боку после тяжелой и жирной пищи, регистрируется легкий дисбактериоз.

При осмотре можно зафиксировать увеличение печени и в 35% случаев — расширение селезёнки. С помощью ультразвукового исследования специалист наблюдает процесс диффузного изменения: зернистость печеночной ткани и утолщение глиссоновой капсулы.

Многократные периоды обострений повышают риск развития вирусного цирроза печени. У пациентов при лёгких и умеренно-тяжелых видах болезни обычно фиброз находится на минимальном уровне. В процессе усиления воспалительного процесса развиваются многочисленные некрозы печёночной ткани, что только усугубляет заболевание и ускоряет развитие манифестного цирроза или рака.

Особенности лечения в зависимости от стадии

Терапия HCV-инфекции подбирается медицинским специалистом в соответствии с тяжестью, формой заболевания и генотипа вируса.

При остром проявлении патологии кроме противовирусных препаратов принимаются меры по пероральной дезинтоксикации. При сильном болевом синдроме назначаются спазмолитики, ферментные препараты. При необходимости используются интерфероны и иммуномодуляторы.

При усилении желтухи внутривенно вводятся глюкозо-электролитных растворы, препараты поливинилпирролидона, применяются энтеросорбенты. В тяжелых случаях используются лекарства из ряда глюкокортикоидов. До сих пор наиболее эффективным методом детоксикации организма остается процедура плазмофереза.

Лечение хронической формы HCV-инфекции зависит от особенностей клинических симптомов и сопутствующих заболеваний других органов и систем. В самую первую и основную группу медикаментов входит использование a-интерферонов (Интераль, Реаферон, Реальдирон). С помощью этих лекарств подавляют размножение вируса и стимулируют иммунную систему больного.

Во вторую группу лекарств, используемых при хронической течении болезни, входят ингибиторы обратной транскриптазы. Вещества блокируют объединение вирусных ДНК. (Арвирон, Рибавирин, Девирс).

Третья серия медикаментозных средств включает применение интерфероногенов (Галавит, Циклоферон и др.). Для большей эффективности используемые препараты комбинируют. В период вынашивания ребёнка специфическая терапия не проводится.

Для повышения метаболического обмена в печени дополнительно принимают витамины группы В, фолиевую, никотиновую кислоты. Для восстановления рекомендуется применение гидролизата печени, растительных гепатопротекторов, эссенциальных фосфолипидов.

На этапе ремиссии показано санаторно-курортное лечение в местах естественного нахождения целебных минеральных вод. Этот этап характеризуется абсолютным отсутствием клинических симптомов болезни, содержание аланинаминотрансферазы в крови не должно превышать норму.

Для всех форм болезни требуется обязательное соблюдение специальной диеты, исключение физических и эмоциональных нагрузок. Для острых и тяжёлых проявлений необходимо соблюдение диеты — стол №5а, при хроническом и не тяжёлом типе патологии — стол №5.

Заключение

Лечение патологии должно проводится на любой стадии заболевания. Результаты зависят от иммунодепрессивных факторов.

К ним относятся: стадии гепатита С, ожирение, наркомания, высокая концентрация вируса в крови, длительное пребывание пациента с вирусом в крови, возможность реинфицирования от полового партнера, сопутствующие аутоиммунные нарушения. Присутствие негативных явлений значительно усугубляет положение больного.

Видео

Гепатит С – тихий убийца: симптомы и лечение. Современная медицина.

Загрузка…