Гепатиты у детей раннего возраста
МиНИСТЕРСВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РФ
Кафедра
педиатрии
Учебно-методическое
пособие
для
студентов педиатрических факультетов,
интернов, ординаторов и врачей педиатров.
Вирусные
гепатиты у детей первого года жизни
(клиника,
течение, лечение)
Вирусные
гепатиты относятся к широко распространенным
заболеваниям у детей. Количество
возбудителей гепатита (гепатотропных
вирусов) растет и на сегодняшний день
в соответствии с номенклатурой ВОЗ их
насчитывается шесть: А, В, С, D, Е, G. К
гепатитам с энтеральным механизмом
инфицирования относятся гепатиты А и
Е; гепатиты B, C, D и G передаются парентеральным
путем.
В
России ведущее место в этиологической
структуре вирусных гепатитов занимает
гепатит А (ГА); в детском возрасте на
него приходится около 90% всех острых
гепатитов. Гепатит Е в России практически
не встречается. Вспышки данного
заболевания наблюдаются в Средней и
Юго-Восточной Азии.
Среди
вирусных гепатитов с парентеральным
путем передачи социальную значимость
имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду
их повсеместной распространенности,
неблагоприятных последствий и исходов.
В последние 10 лет в нашей стране резко
снизилась заболеваемость гепатитом D,
а роль вируса гепатита G в поражении
печени еще мало изучена.
Несмотря
на внедряемую вакцинопрофилактику,
заболеваемость детей ГВ характеризуется
стабильностью и не имеет тенденции к
снижению. По данным МЗ РФ в 1998 г.
зарегистрировано 10,7, в 1999 г. – 9,8 и в 2000
г. – 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского
населения.
Заболеваемость
ГС среди детей составила: в 1998 г. – 2, в
1999 г. – 2,9 и в 2000 г. – 2,5 на 100 тысяч, а так
называемое носительство вирусов гепатита
В и С характеризуется весьма высокими
показателями и составило в 2000 г. 19,4 и
9,4 соответственно на 100 тысяч детского
населения.
Дети
первого года жизни, как и других возрастных
категорий, тоже болеют вирусными
гепатитами, но они составляют особую
группу, так как у них, могут реализоваться
анте- и перинатальный пути приобретения
вирусных гепатитов.
Результаты
эпидемиологических исследований
свидетельствуют о высоких показателях
перинатального инфицирования вирусом
ГВ новорожденных детей в странах СНГ;
при этом в Москве таковой показатель
равен 26,1%, а в Узбекистане – 39,2%.
Перинатальный путь передачи имеет
большую значимость для распространенности
вируса гепатита С.
В
гепатитных отделениях детских инфекционных
стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный
вес детей 1-го года жизни колеблется от
1 до 4%. При этом у них диагностируются
многие известные вирусные гепатиты. По
нашим данным в этиологической структуре
вирусных гепатитов у детей первого года
жизни ведущее место занимает ГС – 41,5%,
доля гепатита В тоже достаточно велика
и составляет 36,6%, частота остальных
видов гепатитов распределяются следующим
образом: ГА – 4,9%, цитомегаловирусный
гепатит – 7,3%, гепатит неустановленной
этиологии – 9,7%.
Дети
поступают в стационар, как с острыми,
так и с хроническими гепатитами. При
острых гепатитах для оценки общего
состояния, тяжести и этиологии заболевания
у больных первого года жизни, как и у
более старших детей, необходимо
придерживаться классификации вирусных
гепатитов (табл. 1), в которой обобщены
клинико-биохимические и серологические
критерии вирусных гепатитов.
Таблица
1.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Форма | Критерии | Серологические | Этиология |
Субклиническая | Повышение | Anti-HAV | Гепатит |
Безжелтушная | Увеличение | HBsAg, anti-HBc | Гепатит |
Легкая | Субфебрильная | Anti-HCV, PHK | Гепатит |
Среднетяжелая | Умеренно | Anti-HEV, PHK отрицательныe | Гепатит |
Тяжелая | Резко |
У
детей на первом году жизни наблюдается
только безжелтушные и легкие формы ГА.
Дети данной возрастной группы, как
правило, выявляются в семейных очагах.
У них слабо выражены симптомы интоксикации,
отмечается умеренное увеличение размеров
печени, которая пальпируется на 2-4 см
ниже реберного края, безболезненная;
может быть увеличена селезенка,
пальпируемая на 1-2 см из подреберья. В
биохимическом анализе крови регистрируется
5-10-кратное повышение активности АлАТ
и АсАТ и увеличение тимоловой пробы;
показатели билирубина остаются в
пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется
на основании обнаружения в сыворотке
крови антител к вирусу ГА — анти-HAVIgM. В
течение последующих 2-3 месяцев происходит
нормализация размеров печени и селезенки
и возвращение к норме биохимических
параметров. Гепатит А у детей первого
года жизни не требует лечения и всегда
заканчивается выздоровлением.
Гепатит
В у детей первого года жизни характеризуется
преобладанием среднетяжелых и тяжелых
форм болезни, которые в совокупности
составляют 50%. При этом различные по
тяжести формы ГВ возникают как при
перинатальном, так и постнатальном
парентеральном инфицировании.
Еще
10-15 лет назад злокачественные формы при
ГВ у детей 1-го года жизни в 10-15% случаев,
причем чаще всего они возникали после
гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее
время наблюдаются единичные случаи
фульминантного ГВ, что можно объяснить
резким ограничением (до витальных)
показаний к переливанию крови и плазмы
детям раннего возраста.
Тем
не менее, дети 1-го года жизни (особенно
первых шести месяцев) по-прежнему
остаются группой высокого риска по
развитию злокачественной формы ГВ,
составляя 70-90% больных данной формой
ГВ. Летальность при злокачественной
форме ГВ остается очень высокой и
достигает 75%.
Гепатит
B
в младенческом возрасте разрешается
медленно и имеет тенденцию к затяжному
течению – до 6-9 месяцев. Тем не менее,
при типичных желтушных вариантах ГВ
происходит выздоровление с элиминацией
возбудителя. В то же время безжелтушные
и субклинические формы могут
трансформироваться в хронический
гепатит.
При
анте- и перинатальном пути инфицирования
вирусом гепатита В с большой частотой
наблюдается формирование первично-хронического
процесса в печени, который принимает
торпидное течение, проявляясь
клинико-биохимической активностью в
течение многих лет.
У
детей раннего возраста интоксикация
при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена
не резко. Дети капризны, имеют сниженный
аппетит, могут отставать в весе. Ведущим
синдромом ХГВ является гепатолиенальный.
Печень плотной консистенции, выступает
из подреберья на 3-5 см, безболезненная;
селезенка пальпируется на 1-4 см из-под
края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как
правило, не бывает, если не происходит
наслоения гепатита Д. В биохимическом
анализе крови отмечается умеренное
повышение активности гепатоцеллюлярных
ферментов и диспротеинемия в виде
некоторого снижения содержания альбуминов
и повышение фракции гамма-глобулинов.
Наибольшая
клинико-биохимическая активность ХГВ
приходится на первые 3-5 лет, а в дальнейшем
происходит постепенный регресс
хронического гепатита, наблюдающийся
вслед за прекращением активной
(полноценной) репликации возбудителя.
Оценка
активности и стадии (фиброзирования)
хронического гепатита у детей первого
года жизни осуществляется на основании
критериев, которые включены в современную
классификацию хронического гепатита
В (табл. 2).
Таблица
2.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
с
учетом рекомендаций международной
группы экспертов
Этиология гепатита | Серологические маркеры | Степень активности | Степень |
Хронический | HBsAg, | Минимальная | Нет |
Хронический | HвsAg, | Низкая | Слабовыраженный |
Хронический | Анти-HCV, | Умеренная | Умеренный |
Хронический | Анти-HGV, | Выраженная | Выраженный |
Аутоиммунный: | Цирроз | ||
Тип | Антитела | ||
Тип | Антитела | ||
Тип | Антитела | ||
Лекарственно-индуцированный | Нет | ||
Криптогенный | Нет |
Примечание:
*Устанавливается
по результатам гистологического
исследования ткани печени (схема
Knodell):
ориентировочно — по степени активности
АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы минимальная, 2-3
нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная,
выше 5 норм — выраженная).
**Устанавливается
на основании морфологического исследования
печени; ориентировочно — по данным УЗИ.
Степень
активности ХГВ у детей варьирует от
низкой до умеренной, тогда как выраженная
активность наблюдается у небольшого
числа больных. Тенденции к формированию
цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году
жизни мы не наблюдали. В целом же частота
цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется
от 1,3 до 2%.
В
последние годы все более актуальной
становится проблема гепатита С.
По
нашим данным у детей первого года жизни
ГС в большинстве своем (80%) имеет
перинатальное происхождение, в 5% случаев
можно утверждать об антенатальном
инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев
у детей отмечается постнатальный
парентеральный ГС.
В
клиническом плане ГС отличается от ГВ
некоторыми особенностями. Так, ГС
наблюдается в легчайших (безжелтушных),
легких и среднетяжелых формах. Тяжелых
и злокачественных форм ГС практически
не бывает. Однако, в литературе есть
описание случая ГС в фульминантной
форме у младенца 3-х месяцев жизни
(Pawelek
T.
E.
al.,
1999).
Остро
начавшийся ГС, в отличие от ГВ, в 60-80%
случаев переходит в хронический гепатит.
По
нашим данным при анте- и перинатальном
инфицировании ГС в 70% развивался как
первично-хронический процесс, который
без этиотропного лечения в последующие
годы характеризовался клинико-биохимической
активностью и непрекращающейся
репликацией возбудителя. В связи с
указанными особенностями, ХГС, начавшийся
на первом году жизни ребенка, имеет
более неблагоприятный прогноз, чем при
ХГВ.
Лечение
вирусных гепатитов у детей первого года
жизни необходимо осуществлять в
соответствии с протоколом по данным
заболеваниям. Согласно протоколу больных
с острым гепатитом госпитализируют в
стационар, где на основании
клинико-биохимических данных и в
соответствии с классификацией (табл.
1) ставится клинический диагноз. Этиология
гепатита устанавливается по результатам
исследования серологических маркеров
вирусов гепатита.
При
диагностировании легких и среднетяжелых
форм болезни дети получают симптоматическое
лечение, питье 5% раствора глюкозы,
минеральной воды, им назначают комплекс
витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости,
желчегонные препараты (фламин, берберин
и др.).
При
тяжелой форме назначаются кортикостероидные
гормоны коротким курсом (преднизолон
из расчета 3-5 мг/кг в течение 3-х дней с
последующим снижением на 1/3 дозы, которая
дается 2-3 дня, затем снижается еще на
1/3 от исходной дозы и дается в течение
2-3 дней с последующей отменой); проводятся
внутривенные капельные вливания:
реополиглюкин (5-10 мл/кг), 10% раствор
глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг);
жидкость вводят из расчета 50-100 мл/кг в
сутки.
Больных
со злокачественной формой гепатита
переводят в блок интенсивной терапии.
Назначается преднизолон в дозе 10-15 мг/кг
внутривенно равными дозами через 4 часа
без ночного перерыва. Вводятся внутривенно
капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез
(10-15 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10%
раствор глюкозы (30-50 мл/кг) – не более
100 мл/кг всех инфузионных растворов в
сутки под контролем диуреза. Лазикс в
дозе 1-2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг
водят струйно, медленно. Подключают
ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал)
в возрастной дозировке.
Больным
делают высокие очистительные клизмы,
промывают желудок.
При
неэффективности терапии (кома I-II)
проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1
раз в сутки.
При
диагностировании острого ГС необходимо
назначить рекомбинантный интерферон
альфа в виде отечественного препарата
Виферон,
который выпускается в форме суппозиториев,
содержащих рекомбинантный интерферон
альфа-2b в сочетании с антиоксидантами
– витаминами Е и С. Это удобная
атравматичная форма интерферона,
безопасность и эффективность которой
были неоднократно доказаны, в том числе
и у новорожденных и детей первого года
жизни при различных патологических
состояниях.
Виферон
назначается в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2
площади тела ребенка в первые две недели
ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды
в неделю. При данном дозировании с учетом
возраста дети первого года жизни получают
от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн. МЕ интерферона в
сутки. Лечение острого ГС вифероном
способствовало выздоровлению 3-х из 4-х
детей в возрасте 3-8 месяцев жизни, при
этом стойко исчезала из крови РНК HCV.
В
настоящее время в гепатологии
сформировалось положение о необходимости
раннего назначения рекомбинантного
интерферона альфа при констатации
острого ГС. Однако применение инъекционных
форм рекомбинантного интерферона альфа
может сопровождаться существенными
побочными явлениями в виде высокой
лихорадки, подавления гемопоэза, индукции
аутоиммунного компонента. Это необходимо
учитывать особенно при лечении детей
раннего возраста.
Получены
убедительные данные о позитивном влиянии
интерферона на патологический процесс
при остром ГС и, что имеет важное
практическое значение, о предотвращении
трансформации его в хроническую форму
у взрослых больных (Craxi
A.,
et
al,
1996).
Вместе
с тем при остром ГВ интерферон, как
правило, не назначается. Это в большой
степени объясняется тем, что типичные
формы болезни завершаются выздоровлением,
а формирование хронического гепатита
В связано с субклиническими вариантами
НВ-вирусной инфекции.
Серьезной
проблемой является хронические вирусные
гепатиты – ХГВ и ХГС. Тактика ведения
детей первого года жизни с ХГВ и ХГС
такая же, как и детей более старшего
возраста. Согласно протоколу дети с
подозрением на хронический гепатит
госпитализируются в гепатитное отделение.
На
основании клинико-биохимических данных,
результатов серологического исследования
и УЗИ формулируется клинический диагноз
в соответствии с современной классификацией
хронических гепатитов (табл. 2).
При
диагностировании хронического гепатита
В или С без синдрома холестаза при
наличии активности (по показателям АлАТ
и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации
вируса-возбудителя (HBeAg и ДНК HBV при ХГВ
и РНК HCV при ХГС) назначается лечение
рекомбинантным интерфероном альфа.
Данная терапия является этиотропной и
иммуномодулирующей. Виферон применяется
в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2
площади тела ребенка трижды в неделю в
течение 6-ти месяцев.
При
диагностировании хронического гепатита
В или С с синдромом холестаза лечение
вифероном сочетают с приемом урсофалька
в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3-6 месяцев.
Если
к концу 3 месяца интерферонотерапии
констатируется наступление частичной
(биохимической или серологической) или
полной ремиссии, то данное лечение
продолжается до 6-ти месяцев. По окончании
6-месячного курса при наличии частичной
ремиссии терапия интерфероном продлевается
еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим
обследованием. При констатации ремиссии
в этот срок лечение необходимо проводить
еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью
формирования стойкого ответа.
Если
после 6 месяцев терапии нет положительного
эффекта, лечение интерфероном следует
прекратить. В этих случаях у детей
старшего возраста обычно рекомендуется
перейти на комбинированную терапию в
виде сочетания интерферона с другими
противовирусными препаратами, например,
с ламивудином, ремантадином или
фосфогливом. Однако, указанные препараты
не разрешены к применению у детей первого
года жизни.
Интерферонотерапию
сочетают с назначением гепатопротекторов
из группы флавоноидов таких, как карсил,
силибор. Механизм их действия обусловлен
высокой антиоксидантной активностью,
способностью нормализовать обмен
фосфолипидов, а также мембраностабилизирующим
эффектом. Следовательно, эти препараты,
в отличие от интерферона, не влияют на
инфекционный процесс, а действуют, в
основном, на биохимические процессы в
гепатоците.
Карсил
дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки
2-3 раза. Лечение продолжается 30-90 дней.
Силибор таким же курсом назначается в
дозе 0,02 г 2-3 раза в день.
По
нашим данным лечение вифероном
способствовало наступлению стабильной
ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным
ХГВ и ХГС. Столь высокий показатель
ремиссии можно объяснить назначением
интерферонотерапии в ранние сроки
болезни. Действительно, начало лечения
интерфероном в ранней стадии хронических
вирусных гепатитов в гепатологии
расценивается как благоприятный
прогностический признак эффективности
терапии.
Таким
образом, вирусные гепатиты у детей
первого года жизни могут иметь различную
этиологию, однако, преимущественно это
перинатальные гепатиты В и С, которые
с большой частотой трансформируются в
хронические формы.
У
детей первого года жизни ХГВ и ХГС
необходимо лечить рекомбинантным
интерфероном альфа. Под влиянием
рекомбинантного интерферона альфа-2b –
виферона удается достичь стабильной
ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у
детей с началом гепатита на первом году
жизни.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Врач», 2006, № 8, С. 32-35;
«Terra Medica», 2007, № 2, С. 16-20
Л. Г. Горячева, д. м. и., И. В. Шилова, к. м. н.
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург
Парентеральные гепатиты В и С среди взрослых регистрируются в 3-4 раза чаще, чем у детей. Тем не менее для педиатров эта проблема остается весьма актуальной, поскольку имеет место высокая инфицированность вирусными гепатитами (ВГ) женщин детородного возраста, а значит, и возможность передачи инфекции от матери к ребенку. Частота перинатального инфицирования детей от матерей, больных ВГ, по данным литературы, колеблется при ВГВ от 40,0 до 90,0%, а при ВГС от 1,0 до 29,0% [1-3]. Диагностика ВГ сегодня достаточно хорошо разработана, однако у детей раннего возраста имеются определенные трудности, поскольку у них в крови могут длительно циркулировать материнские антитела (Ат) к этим вирусам. Течение заболевания у маленьких детей также имеет свои особенности, связанные с иммунным ответом, многие стороны которого еще не раскрыты [4-5]. Остаются не до конца решенными и вопросы терапии. Большинство противовирусных препаратов, успешно применяемых у взрослых пациентов, имеют возрастные ограничения к использованию у детей. Все это и обусловливает необходимость поиска и разработки новых, альтернативных методов диагностики и лечения ВГ у детей [6-9].
Цель исследования
Определить частоту инфицирования НВ- и НС-вирусами у детей, рожденных от больных матерей, установить особенности течения ВГ В и С в раннем возрасте и разработать оптимальные схемы терапии.
Материалы и методы
Обследовано 204 ребенка, рожденных от матерей с HBV- и HCV-инфекцией, и 154 ребенка, инфицированных на первом году жизни ВГ В и ВГ С (70 детей в возрасте до 1 года и 84 ребенка, больных ХВГ В и С, в возрасте от 1 до 5 лет). В работе использованы методы: клинические, биохимические (АлАТ, АсАТ, билирубин), инструментальные (УЗИ брюшной полости), серологические (HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс Ig M и G, анти-HCV, Ат к core, NS3, NS4, NS5 белкам HCV и их авидность), вирусологические (ДНК-HBV, PHK-HCV). Лабораторные исследования осуществлялись с применением коммерческих ИФА тест-систем НПО «Аквапаст», Санкт-Петербург, и тест-систем «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва, для выявления PHK-HCV и ДНК-HBV в ПЦР.
Определение авидности Ат проводилось по методу, разработанному в лаборатории этиологических методов исследования НИИДИ — зав. лаб. проф. Аксенов О. А. [10]. Выявление Ат с низкой авидностью (50%) свидетельствовало в пользу транзиторного носительства материнских Ат.
Противовирусная терапия (ПВТ) 98 детям проводилась препаратами IFN-a — интераль (Interal, ГосНИИ ОЧБ), виферон (Viferon, ООО «Ферон») и индуктором IFN циклоферон (Cicloferon, НТФФ «Полисан»).
Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statistica v 6.0.
Результаты и их обсуждение
Изучение вопроса перинатального инфицирования при ВГ В проведено в клинике вирусных гепатитов НИИДИ до начала иммунизации противогепатитной вакциной. Обследование 204 детей, рожденных от матерей, больных ВГ В и ВГ С, показало высокую частоту выявления у них в крови маркеров НВ- и НС-вирусов (анти-НВс, HBsAg, анти-HCV).
Так, у детей, рожденных от матерей с ВГ С, в роддоме анти-HCV выявлялись в 98,0%, в 6 месяцев — в 50% случаев. В год они регистрировались у 11% детей, а у 3% детей сохранялись до 15 месяцев. Однако в большинстве этих случаев они имели материнское происхождение (проникали в организм ребенка через плаценту и с грудным молоком) и носили временный (транзиторный) характер. Подтверждением этого являлось постепенное снижение концентрации суммарных анти-HCV и Ат к структурным и неструктурным белкам до полного исчезновения при неизменно высокой их авидности. И, напротив, низкая авидность, а в дальнейшем ее повышение с одновременным нарастанием концентрации структурных и неструктурных Ат указывало на продолжающееся антигенное раздражение и выработку собственных Ат, а значит, — текущую инфекцию. Частота инфицирования детей при ВГ В составила 53,6%, а при ВГ С — 7,2%, что в 1,5-2 раза чаще, чем на это указывает большинство исследователей [1, 4, 5]. Определение генотипа вируса у детей с ВГ С выявило тенденцию к превалированию За генотипа над lb (47,6% против 38,1%).
Анализ течения беременности и родов у матерей показал, что самыми важными факторами в передаче инфекции от матери к ребенку явились активность вирусного процесса у матери и преждевременное излитие околоплодных вод. Длительность грудного вскармливания не влияла на частоту инфицирования. Однако была установлена прямая корреляция между длительностью грудного вскармливания и длительностью циркуляции в крови суммарных анти-HCV (r=0,95).
Изучение анамнеза 70 детей первого года жизни, больных ВГ В и С, показало, что у большинства из них источником инфицирования явилась мать (ВГ В — 75,0%, ВГС — 90,0%). Гемо- и плазмотрансфузии регистрировались лишь в 7,5 и 3,3% случаев, а различные парентеральные вмешательства в 17,5 и 6,7% случаев соответственно. Установлено, что острые желтушные формы ВГ регистрировались только при ВГ В в 10,0% случаев (4 чел.) в возрасте от 1,5 до 5 месяцев (табл. 1). Они протекали с характерной интоксикацией, высокой гиперферментемией (АлАТ более 1000 Ед/л), выраженной гепатоспленомегалией. Несмотря на то что, по данным литературы [4, 6], желтушный гепатит заканчивается выздоровлением, у 2 детей в дальнейшем сформировался ХВГ В.
Таблица 1. Форма течения HBV- и HCV-инфекции у детей первого года жизни
| Форма течения инфекции | HBV-инфекция | HCV-инфекция | ||
| n | % | n | % | |
| Острый желтушный гепатит | 4 | 10,0 ±4,7 | — | — |
| Безжелтушный гепатит | 9 | 22,5 ±6,6 | 21 | 70,0 ±8,4 |
| Субклиническая, инаппарантная | 24 | 55,0 ±7,8 | 9 | 30 ± 8,4 |
| Носительство HBsAg | 5 | 12,5 ±5,2 | — | — |
| Всего | 40 | 100,0 | 30 | 100,0 |
Большинство же пациентов, независимо от пути инфицирования, переносили безжелтушную и субклиническую форму ВГ. У детей с ВГ С регистрировались только эти 2 формы болезни (табл. 1). Возраст детей на момент выявления инфекции был от 2 до 9 месяцев. В крови у них определялось не менее 2 маркеров вируса (при ВГ В от 2 до 4, одним из которых был HBsAg или HBeAg). При безжелтушной форме выявлялись диспептический синдром и интоксикация (ВГ В — 72,0%; ВГ С — 10,0%), но основными все же были гепатомегалия (66,7%; 47,6%) и гиперферментемия (100%). Уровень АлАТ достигал 130,6 ±48,7 Ед/л (88-234 Ед/л) при ВГ В и 110,9 ±27,7 Ед/л (79-158 Ед/л) при ВГ С. При УЗИ кроме увеличения печени и патологии желчного пузыря (деформации и признаков гипомоторной ДЖВП) другой патологии не выявлено. Однако, несмотря на скудную симптоматику, заболевание у большинства детей приняло хроническое течение — при ВГ В в 57,5 ± 7,8%, а при ВГ С — в 76,7 ± 14,6% случаев.
Наблюдение за детьми, больными ХВГ (ХВГ В — 43 чел.; ХВГ С — 41 чел.), показало, что при ХВГ В клиническая симптоматика оставалась более выраженной, особенно в первые 3 года (гепатомегалия — 60,9%, астеновегетативный, — 56,5%, геморрагический — 13,0%) У пациентов с ХВГ С эти симптомы выявлялись в 2 раза реже. Такая же разница была и в активности трансфераз (рис. 1).
Рис. 1. Динамика биохимической активности у больных ХВГ, инфицированных на 1-м году жизни
Уровни протромбина, общего белка, ЩФ, ЦИК были в пределах нормы или незначительно отличались от нее. Обострения процесса (АлАТ более 500 Ед/л) регистрировались в 17,4 и 5,3% случаев. Все они были безжелтушными, длительностью 3-9 недель. При УЗИ печени, кроме гепатомегалии, к 3 годам выявлялось диффузное повышение эхогенности паренхимы.
У всех больных до 2 лет в крови обнаруживались ДНК и РНК вирусов, а к 3 годам фаза репликации сохранялась у 73,9% больных ХВГ В и 80,9% — ХВГ С. При ХВГ В, несмотря на его более выраженную клинико-биохимическую активность, значительно чаще отмечался низкий уровень виремии (менее 100 тыс. МЕ/мл), чем при ХВГ С — соответственно 60,0 и 14,3%. Высокие (более 1 млн МЕ/мл) и средние (200-900 тыс. МЕ/мл) концентрации вируса регистрировались при ХВГ С одинаково часто (43,0%). Исчезновение РНК/ДНК из крови в большинстве случаев было результатом противовирусной терапии (ПВТ). Спонтанный выход в полную ремиссию к 5 годам отмечен только при ХВГ В (5,0 ±4,8%). Но сероконверсии HBsAg на анти-HBs, свидетельствующей об элиминации вируса и выздоровлении, в этом возрасте установлено не было.
Впервые в рамках клинических испытаний детям с ВГ В в возрасте 6-12 мес. назначался циклоферон (доза 10 мг/кг/сут., в/м через 48 час, № 15). После завершения курса элиминация вируса (исчезновение ДНК и HBsAg) установлена в 42,8 ±10,8% случаев (спонтанная элиминация HBV у детей до года составляет не более 20%) [11]. У больных ХВГ В старше 1,5 лет длительность лечения была 3 мес, полная ремиссия после окончания курса отмечена в 34,5 ± 8,4% случаев, а стабильная (через 6 мес. после курса) — в 21,9 ±7,4%. В данной группе больных также использовался виферон (3 млн МЕ/м2/сут., ректально, 2 раза в сутки, 3 раза в неделю, курсом 6 мес), который разрешен с грудного возраста, но эффективность его была низкой — соответственно 13,3 и — 6,7%. Лишь комбинация его с циклофероном способствовала у этих больных установлению ремиссии, в том числе стабильной, в 46,1 ±9,7% и 30,8 ±9,0%.
В качестве стартовой терапии у детей с ВГ С до года был избран виферон в той же дозе, что и при ВГ В. При назначении его в возрасте 3-6 мес. стойкое исчезновение из крови РНК регистрировалось у 7 из 9 пациентов (77,8 ± 13,8%), в 6-12 мес. — у 3 из 6 пациентов (50,0 ± 15,8%), в 13-18 мес. — у 3 из 10 (30,0 ± 14,5%). Назначение его детям старше 3 лет было не эффективным. Для разработки оптимальных схем терапии ВГ Су детей проведено многоцентровое сравнительно-контролируемое исследование на 4 клинических базах — НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербург, ГДИБ г. Екатеринбург (зав. кафедрой детских инфекций д. м. н., проф. Козлова С. Н.), ОИБ, г. Новгород (зав. отделением вирусных гепатитов Обл. инфекционной больницы Калач С. Е.), ГДИБ, г. Челябинск (гл. детский инфекционист Челябинской обл., к. м. н., доцент Галлямова Р. К.). Дети с 1а, 2а, За и смешанным генотипом HCV (1-я группа) получали монотерапию Интералем, с lb генотипом HCV (2-я группа) — комбинированную, интераль + циклоферон. Распределение генотипов HCV представлено в табл. 2.
Таблица 2. Генотипы HCV и частота их регистрации у детей, больных ХГС (n/%)
| Генотип HCV | Всего обследовано детей | В том числе в возрасте: | ||
| до 3 лет | от 4 до 10 лет | старше 11 лет | ||
| 1b | 17 /48,5 ±8,4 | 7 / 20,0 ± 6,8 | 4/11,4±5,4 | 6/17,1 ±6,3 |
| 1a | 1/2,9 ±2,7 | — | — | 1/2,9 ±2,7 |
| 3а | 14/39,9±8,1 | 4/11,4±5,4 | 4/11,4±5,4 | 6/17,1 ±6,3 |
| 2а | 2/5,8 ±3,9 | 1/2,9 ±2,7 | — | 1/2,9 ±2,7 |
| 2а+3а | 1/2,9 ±2,7 | — | 1/2,9 ±2,7 | — |
| Всего | 35 / 100,0 | 12/34,2 ±8,2 | 9/25,8 ±7,4 | 14/40,0 ±8,1 |
Монотерапия препаратом интераль (3 млн МЕ/м2/сут., в/м, 3 раза в неделю, курс 12 мес.) у детей более раннего возраста оказалась эффективнее, чем ранее полученные результаты при лечении детей старшего возраста, больных ХГС (66,7 ± 11,1% против 48,5 ±8,7%), особенно при генотипе За — 71,4%. Эффективность монотерапии интералем при генотипе 1b была ниже и достигала у детей от 4 до 14 лет 26,7% и от 10 до 17 лет 28,7%. Монотерапия циклофероном не приводила к исчезновению РНК, но снижала уровень виремии в 2,9 раза. Однако комбинация циклоферона с интералем значительно повышала выход в стабильную ремиссию у больных с 1b генотипом HCV до 52,9% (рис. 2).
Рис. 2. Эффективность различных схем противовирусной терапии у детей, больных XT С с генотипами 1b и 3а
Препараты виферон и циклоферон отличались хорошей переносимостью, отсутствием выраженных побочных эффектов, возможны аллергические реакции (до 2,0%). При лечении интералем у всех детей регистрировался подъем температуры тела до фебрильных цифр после первых 3-8 инъекций, купировавшийся приемом парацетамола, миалгии, артралгии в 20-23,3% случаев, умеренная миелодепрессия в виде цитопении в периферической крови в 30%, не требующая отмены препарата или лечения. Снижение массы тела не более 5% отмечались у 20% детей, которым проводилась коррекция питания смесями «Нутридринк». Сочетание интераля и циклоферона снижало частоту побочных эффектов и улучшало переносимость лечения.
Выводы
- У детей 1 -го года жизни заражение ВГ В и С происходит в 75-90% случаев от больной матери. В связи с этим диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от инфицированных матерей, должно включать полноценное вирусологическое обследование, позволяющее выявить заболевание в первые месяцы жизни
- В 57,5-76,7% случаев заболевание ВГ В и С у детей раннего возраста принимает хроническое малосимптомное, торпидное течение, трудно поддающееся лечению
- При установлении факта инфицирования ВГ В и С показана противовирусная терапия. Для детей 1-го года жизни препаратами выбора являются виферон и циклоферон, а старше 2-х лет — интераль, циклоферон, ламивудин.
- Длительность болезни наряду с генотипом НС-вируса являются важными критериями прогноза эффективности противовирусной терапии.
- Использование монотерапии интералем вполне оправдано только в лечении больных ХГС с За генотипом вируса.
- Применение комбинированной схемы терапии (интераль + циклоферон) повышает частоту полной ремиссии на 15-25% и снижает частоту и степень выраженности побочных реакций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.
2. Шарара А. Гепатит С / А. Шарара, С. Хант, Дж. Гамильтон // Междунар. журн. мед. практики. 1997. № 2. С. 35-47.
3. Майер К. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР. Медицина, 1999. 196 с.
4. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко // М.: Новая волна. 2003. 431 с.
5. Чередниченко Т. В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни / Т. В. Чередниченко, И. В. Московская // Дет. инфекции. 2003. № 3. С. 11-14.
6. Опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в лечении перинатальных вирусных гепатитов / И. А. Московская [и др.] // Детский доктор. 2000. № 4. С. 12-14.
7. Рейзис А. Р. Лечение хронического гепатита С у детей и подростков интерфероном а-2а (Роферон А) // Вопр. совр. педиатрии. 2002. № 1. С. 17-21.
8. Treatment of chronic hepatitis B in children with moderate doses of alpha interferon / F. Cullu et al // J. Gastroenterolog. Clin. Biol. 1995. Vol. 19 (1). P. 53-57.
9. Соринсон С. Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С. Оптимальные сроки лечения интерфероном // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. 1998. № 1 (2). С. 3-8
9. Аксенов О. А., Мукомолова А. Я., Горячева Л. Г., Рогозина Н. В., Колобов А. А. «Способ дифференциальной диагностики вирусного гепатита С». Патент № 2226694 от 30.05.2002.
10. Байда К. Ю. Клинико-иммунологическая характеристика детей до трех лет с врожденным вирусным гепатитом В / К. Ю. Байда: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ставрополь, 2003. 17 с.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
