Гипотензия при циррозе печени

Термин «гепаторенальный синдром» был введен в 1932 г. К Helwig и С. Schutz для определения почечной недостаточности, развивающейся после операций на желчных путях. В последующие годы этот термин стал иногда применяться для обозначения всех сочетанных поражений почек и печени, что лишало его содержания и нозологической специфики. 

С современных позиций гепаторенальный синдром — своеобразная, быстропрогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, развивающаяся при тяжелых поражениях печени или после операций на желчных путях. Случаи этого синдрома описаны при острых гепатитах тяжелого течения, первичных и метастатических опухолях печени, после травмы печени и операций на печени и желчных путях, при тяжелых холангитах и обтурационной желтухе различного происхождения. 

В патогенезе гепаторенального синдрома основная роль отводится функциональным гемодинамическим нарушениям. 

Это убедительно доказано с помощью почечной ангиографии [В. В. Серов и др., 1961; Epstein М. et al., 1970]. Патогенез гемодинамических нарушений связан с влиянием портальной гипертонии (порторенальный рефлекс), гиповолемией и активацией ренин-ангиотензинной системы. 

На основании изучения почечной и системной гемодинамики у лиц с хроническими заболеваниями печени F. Tristani и соавт. (1967) выделили два варианта гепаторенального синдрома: 

1) с нормальным артериальным давлением, нормальным общим периферическим сопротивлением, сниженным сердечным индексом, гиповолемией и снижением почечного сосудистого сопротивления в ответ на внутривенное введение декстрана; 

2) более тяжелый, со сниженным артериальным давлением и общим периферическим сопротивлением, нормоволемией, увеличенным сердечным индексом и отсутствием эффекта после введения декстрана. 

Морфологические изменения в почках при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются как при вскрытии, так и в крайне немногочисленных биопсийных исследованиях, что еще раз подтверждает функциональный, гемодинамический характер этого синдрома. В наших наблюдениях (11 вскрытий и 2 биопсии, исследованные, как и остальные 36 случаев, о которых речь пойдет ниже, В. А. Варшавским и Л. А. Куприяновой на кафедре патологической анатомии I ММИ) обнаруживалась лишь дистрофия тубулярного эпителия и умеренно выраженный склероз клубочков, интерстициальной ткани и сосудов [Николаев А. Ю., 1978]. В 1 случае наблюдалась клубочковая люминесценция IgA, IgM и IgG, что ранее не описывалось. 

Гепаторенальный синдром при циррозе печени чаще всего развивается спонтанно, иногда — после кровотечения из варикозно расширенных вен, парацентеза, применения больших доз натрийуретиков. 

Предвестниками этого синдрома у больного циррозом печени являются снижение почечного кровотока, гипоальбуминемия, тенденция к артериальной гипотонии, умеренная гипонатриемия. У 16 наблюдавшихся нами больных одним из ранних признаков гепаторенального синдрома было нарастание экскреции с мочой трансамидиназы — органоспецифического почечного фермента [Николаев А. Ю., 1977]. 

Клинически этот синдром характеризуется сочетанием почечной недостаточности с нарастающей печеночно-клеточной недостаточностью (хотя гипербилирубинемия наблюдается далеко не всегда) и портальной гипертонией. 

Развернутый гепаторенальный синдром проявляется олигурией, падением фильтрационной функции почек, прогрессирующей азотемией необычной структуры (высокий азот мочевины крови в сочетании с умеренной гиперкреатининемией), гипонатриемией, которая не связана с потерей натрия (наоборот, суточная экскреция его резко падает), а обусловлена скорее гипергидратацией и нарушением метаболизма клеток. Концентрационная функция почек нарушается не так резко. Сохраняется артериальная гипотония, несмотря на высокую гиперренинемию, нарастающую параллельно снижению клубочковой фильтрации. Нередко присоединяются гиперкалиемия, гипохлоремический алкалоз. Протеинурия, изменения в мочевом осадке обнаруживаются редко. 

Прогноз при гепаторенальном синдроме и циррозе печени крайне неблагоприятен, особенно при выраженной гипонатриемии и быстро нарастающей азотемии. Смертность достигает от 76 [Balddus W. et al., 1964] до 87% [Reynolds Т., 1974]. У большинства больных летальный исход наступает спустя 1—4 нед после появления азотемии; иногда она может длиться до 6 мес. 

Мы наблюдали гепаторенальный синдром у 17 больных (у 11 — с циррозом печени, у 5 — с циррозом-раком печени, у 1 — с острым вирусным гепатитом тяжелого течения). У всех больных обнаруживались олигурия, умеренная артериальная гипотония, гипонатриемия, быстро нарастающая азотемия. Изменения в анализах мочи обнаружены у 8 из 17 больных и были минимальны. У большинства больных выявлена высокая гипериммуноглобулинемия А с тенденцией к нарастанию по мере прогрессирования почечной недостаточности. Приводим описание гепаторенального синдрома при циррозе печени. 

Больной X., 26 лет (рис. 1). Последние 8 лет злоупотреблял алкоголем. В 1976 г. появилась желтуха, присоединился асцит. При лапароскопии выявлен мелкоузловой цирроз печени. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Выраженный асцит. АД 106/70 мм рт. ст. Анализ крови: Нb 160 мг/л, СОЭ 18 мм/ч, общий билирубин 42,8 мкмоль/л, альбумины 36 г/л, протромбиновый индекс 01%, ACT 21,8 ммоль, АЛТ 50 единиц, иммуноглобулины: А — 11 г/л, М — 4,4-5 г/л, G — 24 г/л, натрий 420 ммоль/л, креатинин 0,074 ммоль/л, азот мочевины 3,06 ммоль/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,017—1,025, белка и изменений в осадке нет. КФ 1,7 мл/с, экскреция натрия 3,7 г/сут. После необильного кровотечения из варикозных вен пищевода уменьшился диурез (до 600 мл), появилась азотемия (азот мочевины 7,1 ммоль/л). 

В последующие дни на фоне повторного профузного пищеводного кровотечения отмечалось нарастание азотемии (азот мочевины 14,9 ммоль/л), гипонатриемии (натрий 116 ммоль/л), печеночно-клеточной недостаточности (альбумины 28 г/л, ACT 44 ммоль, AJIT 133 единицы), энцефалопатии. Обнаружены умеренная гипотония (90/60 мм рт. ст.), декомпенсированный метаболический алкалоз. Комплексной терапией (большие дозы преднизолона, L-ДОФА) удалось вывести больного из прекоматозного состояния, однако сохранялись олигурия, асцит, нарастала почечная недостаточность (креатинин крови 0,26 ммоль/л, клубочковая фильтрация 0,25 мл/с, экскреция натрия 1,9 г/сут). Протеинурии, изменений в осадке мочи не обнаружено. Диуретического эффекта от внутривенного введения маннитола не было. Смерть наступила через 7 нед после поступления в клинику, на 20-й день после появления азотемии при явлениях печеночной и почечной недостаточности. 

Рис. 1. Гепаторенальный синдром у больного алкогольным циррозом печени.

Клинический диагноз: алкогольный мелкоузловой цирроз печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Гепаторенальный синдром.

На вскрытии клинический диагноз подтвердился. При микроскопии почечной ткани обнаружены очаговый склероз клубочков, умеренно очаговое расширение мезангия, зернистая дистрофия канальцевого эпителия. Очаговый склероз стромы. При иммуногистохимическом исследовании выявлена очаговая гломерулярная фиксация иммуноглобулинов (А, М, G). 

Данное наблюдение свидетельствует о возможности развития фатального гепаторенального синдрома при отсутствии значительной желтухи. При этом может обсуждаться провоцирующая роль кровотечения в патогенезе почечной недостаточности. Характерна неэффективность применения больших доз преднизолона, маннитола, L-ДОФА: хотя удалось значительно уменьшить энцефалопатию, почечная недостаточность продолжала быстро прогрессировать. 

Из 17 наблюдавшихся нами больных 16 умерли спустя несколько недель после появления азотемии. У больной с острым гепатитом отмечалось полное обратное развитие гепаторенального синдрома (рис. 2). 

Рис. 2. Обратное развитие гепаторенального синдрома у больного острым вирусным гепатитом.

В хирургической практике этот синдром чаще всего осложняет заболевания желчных путей (острый холецистит, острый холангит, опухоли панкреодуоденальной зоны). По данным А. Я. Пытеля (1962), гепаторенальный синдром после операций на желчных путях развивается в 18% случаев. При этом в отличие от подобного синдрома при циррозе печени наблюдается корреляция между тяжестью почечной недостаточности и степенью холестаза: если при неосложненном остром холецистите нарушение функции почек, как правило, является минимальным и обратимым, то при обтурационной желтухе с гипербилирубинемией более 171 мкмоль/л смертность от уремии достигает 2,2—6,8% [Пытель А. Я., 1962; Dawson J., 1965]. 

Ведущую роль в патогенезе нарушений почечной гемодинамики отводят эндотоксину — липополисахариду грамотрицательных кишечных бактерий, вызывающему почечную вазоконстрикцию и индуцирующему внутрисосудистую коагуляцию. 

Установлено, что при обтурационной желтухе усилено всасывание эндотоксина из кишечника и снижена фибринолитическая активность крови [Bayley М., 1976; Wilkinson S. et al., 1978]. В развернутой стадии гепаторенального синдрома у больных обнаруживается портальная и периферическая эндотоксинемия, снижение числа тромбоцитов крови, фрагментация эритроцитов, при ангиографическом исследовании почек — спазм и микротромбозы почечных артерий. При гистологическом исследовании отмечается отложение фибрина в почечных клубочках и перитубулярных капиллярах, часто в сочетании с некрозом эпителия извитых канальцев. 

При обтурационной желтухе в отличие от гепаторенального синдрома при циррозе печени нередко обнаруживаются клинико-лабораторные проявления острого канальцевого некроза: резкая олигурия, изостенурия, гиперкалиемия, увеличение экскреции с мочой натрия и лизоцима, гематурия, протеинурия, дилиндрурия. Однако, несмотря на большую выраженность клинико-морфологических проявлений, гепаторенальный синдром при обтурационной желтухе характеризуется большей обратимостью и лучшим прогнозом, чем при циррозе печени. 

Лечение гепаторенального синдрома

Полное обратное развитие гепаторенального синдрома наблюдается при спонтанном восстановлении функции печени, при включении в кровоток (трансплантации) здоровой печени [Iwatsuki S., 1973]. По наблюдениям М. Koppel и соавт. (1969), почки больных с этим синдромом начали нормально функционировать, будучи пересаженными больным, у которых отсутствовал цирроз печени.

Очевидно, лечение при гепаторенальном синдроме должно быть в первую очередь направлено на уменьшение печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертонии. Снижение влияния портальной гипертонии на почечный кровоток может быть достигнуто наложением портокавального анастомоза, что в нескольких случаях резко улучшило состояние больных [Schroeder Е. et al., 1970; Fisher I. et al., 1976]. 

Многие авторы отмечают эффективность внутривенной реинфузии асцитической жидкости после ее предварительной ультрафильтрации дробным методом или путем наложения хронического церитонеально-венозного (перитонеально-югулярного) шунта Левена [Le Veen Н. et al., 1974; Gerke G., 1979]. При этом выключение порторенального рефлекса сочетается с механической декомпрессией и увеличением плазматического объема. Быстрое внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, альбумина, декстрана с целью уменьшения гиповолемии менее эффективно. 

Для предупреждения прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности необходимо корригировать нарушения со стороны электролитного и белкового обмена: устранить гипокалиемию и гипоальбуминемию, уменьшить аммониемию. Нередко энцефалопатия уменьшается после внутривенного введения хлорида калия, ограничения белка в диете и стерилизации толстого кишечника. Подавление грамотрицательной флоры невсасывающимися из желудочно-кишечного тракта антибиотика широкого спектра действия (мономицин, полимиксин В) уменьшает образование аммиака (из мочевины) и эндотоксина — медиатора почечной вазоконстрикции. 

Назначение внутрь солей желчных кислот (таурохолат натрия) может уменьшить всасывание эндотоксина [Bayley М., 1976]. Однако использование «невсасывающихся» антибиотиков — аминогликозидов требует осторожности, так как при длительном применении они все же могут вызывать нефротоксический эффект, проникая в кровь. При наличии признаков печеночной прекомы показано присоединение больших доз глюкокортикоидных гормонов (преднизолон внутривенно 200—300 мг и более в сутки), проведение оксигенотерапии. 

Целесообразно использование барокамеры — эффективного средства для борьбы с гепаторенальной гипоксией, являющейся патогенетической основой гепаторенального синдрома. В связи с тем что гипонатриемия при данном синдроме носит относительный характер, введение солей натрия нецелесообразно и даже опасно. 

Надежных средств, непосредственно улучшающих почечный кровоток при гепаторенальном синдроме, до настоящего времени не имеется. Для нейтрализации медиаторов почечной вазоконстрикции предложены антирениновые препараты — бета- блокаторы, ингибитор ангиотензина — саралазин, катехоламины: адреналин, допамин, метараминол, однако обнадеживающих результатов не получено. Преходящее увеличение диуреза и клубочковой фильтрации наблюдается после применения октапрессина. 

Симптоматическое лечение при гепаторенальном синдроме направлено на увеличение диуреза, снижение азотемии, компенсацию водно-электролитных нарушений. Прием жидкости и поваренной соли должен быть ограничен. Сложным является вопрос о возможном использовании диуретиков при указанном синдроме. Применение натрийуретиков может уменьшить и без того сниженный почечный кровоток за счет усиления гиповолемии и активации ренин-ангиотензинной системы [Wilkinson S. et al., 1978]. 

Кроме того, большие дозы фуросемида усугубляют гипокалиемию и могут быть гепатотоксичны. Целесообразно применять средние дозы фуросемида (лазикс) или урегита в сочетании с внутривенным введением декстрана, альбумина, концентрированной асцитической жидкости под контролем уровня ренина крови, при необходимости присоединяя антирениновые препараты (бета-блокаторы). 

Для профилактики гипокалиемии желательно сочетать натрийуретики с внутривенным введением хлорида калия, так как калийсберегающие препараты (спиронолактоны), действующие на уровне дистальных канальцев, малоэффективны в связи с тем, что при гепаторенальном синдроме почти весь натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах [Vesin Р., 1962]. Хороший диуретический эффект отмечается при назначении больным с этим синдромом антагониста антидиуретического гормона — диметилхлортетрациклина [Martin et al., 1977]. Осмотические диуретики могут применяться при гепаторенальном синдроме, но осторожно, с учетом их гиповолемического действия. Маннитол наиболее эффективен для профилактики и лечения этого синдрома при обтурационной желтухе. 

При развернутом гепаторенальном синдроме может использоваться перитонеальный или гемодиализ. Однако удовлетворительные результаты лечения гемодиализом получены лишь в отдельных случаях; у большинства больных он малоэффективен и быстро приводит к тяжелым осложнениям [Parsons V. et аl., 1975; Wilkinson S. et al., 1978].

Опубликовал Константин Моканов