Глюкоза детям при кишечной инфекции

Острая кишечная инфекция у ребенка – заболевание, вызванное инфекционным возбудителем с воспалением желудочно-кишечного тракта. По частоте у детей острые кишечные инфекции уступают только острым респираторным вирусным инфекциям.

О чем идет речь? Врачами вполне справедливо выставляются такие диагнозы:

• Острая кишечная инфекция – объемное понятие.
• Острый гастрит – воспаление желудка.
• Острый гастроэнтерит – воспаление желудка и тонкой кишки.
• Острый гастроэнтероколит – желудок, тонкая и толстая кишка.
• ОРВИ, интестинальный синдром – насморк вместе с рвотой / поносом.
• Пищевая токсикоинфекция – пищевое отравление.
• Гемоколит – при выявлении прожилок крови в стуле.

Частые вопросы

Имеет ли диагноз существенное значение?

Нет. Все эти диагнозы имеют за основу инфекционное воспаление желудочно-кишечного тракта.

Например, если известно, что было отравление чем-то необычным, тогда это пищевая токсикоинфекция (ПТИ). Если есть кровь в стуле — это гемоколит. Если есть только рвота с высокой температурой — это острый гастрит.

Гастроэнтерит из указанных встречается чаще всего. Поэтому буду иногда использовать его как синоним острой кишечной инфекции (ОКИ).

Почему на испражнение часто говорят “стул”?

Медицинская терминология часто предполагает заимствования из латинского, греческого, английского, немецкого и других языков научного сообщества.

Все просто. Слово «стул» заимствовано из англійського «stool», что буквально значит «испражнения». Причем в украинском языке правильно тоже «стул», а не «стілець».

Не знали? Ничего, бывает.

Насколько опасна кишечная инфекция?

При надлежащем лечении кишечная инфекция проходит спокойно и без осложнений. Хоть и неприятна для ребенка и окружающих.

Однако вследствие потери жидкости организмом возможна смерть. Ежегодно в мире регистрируется 3-5 миллиардов! случаев гастроэнтеритов у детей до 5-летнего возраста. 1,5-2,5 миллиона из этих детей умирает.

Вирус или бактерия?

Неважно, какой именно возбудитель вызвал кишечную инфекцию. Все равно лечение одинаковое. Один только вопрос — это бактерия или вирус. Если это бактерия, дополнительно требуется антибиотик. Если это вирус — препарата против него не существует, но иммунная система убьет вирус примерно через неделю.

Как различить:

• вирус: стул без примесей, просто жидкие желто-коричневые;
• бактерия: в испражнениях есть примеси — прожилки крови, зеленая или черная слизь, гной
• общий анализ крови (лейкоцитарная формула), но не всегда
• посев мазка — культура бактерий растет в лаборатории 5 дней, но это долго и часто неважно
• ПЦР (анализ ДНК, РНК вирусов и бактерий) — быстро, в частных лабораториях

Ребенок заболел. С чего начать?

Основные симптомы:

• рвота (может отсутствовать)
• разжижение стула несколько раз за короткий промежуток времени
• повышение температуры тела (может отсутствовать)

Обратитесь к врачу! Позвоните. Езжайте в больницу сами. Вызывайте скорую помощь.

Пить много жидкости маленькими глотками каждые несколько минут. Дома, по дороге в больницу — пить! Чем больше — тем лучше. Что пить: регидрон и/или другие растворы для оральной регидратации (ORS). Не успели в аптеку — пока можно воду, подсоленную воду, подслащенный чай, компот, кока-колу/пепси (только это, фанта и соки не подходят).

Нужно компенсировать потери 1) воды, 2) солей, 3) глюкозы. При снижении глюкозы в крови уже через несколько часов в организме нарастет образования ацетона. А это даст еще большую рвоту. Сладкий чай и кока-кола спасут ситуацию, а последняя нередко уменьшает тошноту.

Если кто-то (даже врач) советует пить только соленое, и сладкое запрещает — ссылайтесь на медицинскую науку, дайте ссылку на этот сайт, а такого «советника» посылайте подальше от вашего ребенка.

Вы лечитесь. Чего опасаться, а чего нет?

Заболели, обратились к врачу. А сейчас выполняете все рекомендации врача и следите за состоянием ребенка.

Бояться (и уже-уже звать врача на помощь), если есть любой пункт:

• у вас не получается делать свою часть работы — ребенок не пьет или пьет мало;
• перестала писать или писает мало (это такой контроль питья: когда организм хорошо компенсирует жидкость, почки тоже работают);
• не проходит рвота;
• не сбивается температура тела;
• в стуле появились нехорошие примеси (кровь, много слизи), о которых врач раньше не знал.

Не бояться (опасности нет), если:

• температура растет (вплоть до 40 °C), но сбивается за 30-60 мин парацетамолом или ибупрофеном к числам ниже 38,5 °C;
• иногда немного болит живот, тошнит;
• понос многократно (даже 15 раз в сутки), но без примесей, просто желто-коричневый жидкий, а ребенок достаточно пьет и писает.

Когда наконец это пройдет?

Редко, но бывает, что все 7-10 дней болезни имеются все симптомы. А обычно вирусный гастроэнтерит проявляет свои симптомы первые 3-4 дня, а дальше ребенку становится все лучше.

Бактериальная инфекция предусматривает назначение антибиотика, который начнет проявлять эффект уже через день-два.

Примерно через неделю после начала болезни все налаживается, и ребенок с радостью возвращается в школу или садик.

Прояви

• Рвота – часто. У детей с ротавирусной инфекцией рвота бывает в 4 раза чаще и длится дольше 1
• Диарея – часто. Вирусная кишечная инфекция очень редко сопровождается наличием примесей крови или слизи в стуле. Прожилки крови в стуле, необычный слизь дают повод думать о бактериальной инфекции.
• Повышение температуры тела – часто
• Чрезмерное урчание кишечника, вздутие, болезненность в области живота – часто
• Потеря массы тела в результате дегидратации – часто
• Кожная сыпь – редко

Причины

• вирусы
  • ротавирус – 30-72% всех детских диарей в мире 2
  • калицивирусы (норовирус, саповирус, везивирус, лаговирус)
  • астровирусы
  • аденовирусы
• бактерии
  • Bacillus: B anthracis; B cereus; B abortus; B melitensis; B suis
  • Campylobacter jejuni
  • клостридии: C botulinum, C perfringens
  • кишечная паличка (Escherichia coli): энтерогеморрагическая (EHEC), энтероинвазивная (EIEC), энтероагрегативная (EAEC), энтеротоксическая (ETEC), энтеропатогенная (EPEC)
  • листерия
  • сальмонелла
  • шигелла (шигеллез и дизентерия – одно и то же)
  • золотистый стафилококк
  • холера: V cholerae, V parahaemolyticus; V vulnificus
  • иерсинии: Y enterocolitica, Y pseudotuberculosis.
• паразиты
• отравление металлами или другими токсинами

Ротавирус (электронная микрофотография, CDC/Dr Erskine Palmer) Норовирус (электронная микрофотография, CDC/Charles D. Humphrey)

Факторы риска вирусных кишечных инфекций

• возраст ло 5 лет 2 3 4
• низкая степень личной гигиены
• контакт с больными гастроэнтеритом
• зимний период
• бедность
• отсутствие вакцинации против ротавируса
• отсутствие грудного вскармливания
• иммунодефицитное состояние

Факторы риска бактериальных кишечных инфекций

• люди в возрасте, дети и беременные 6 7 8
• иммуноскомпрометованное состояние, в т.ч. медикаментозно при хронических болезнях
• поездки в другие страны
• контакт с лицами, у которых обнаружено пищевое отравление
• употребление мяса без надлежащей термообработки, сырых морепродуктов, продуктов домашнего консервирования, непастеризованных мягких сыров, сырых яиц, продуктов, которые хранились неправильно
• употребление антацидных препаратов

Лечение

Оцінюємо ступінь дегідратації (втрати рідини) у дитини:

• Дефицит жидкости < 5% массы
• Чувствует себя хорошо, активный
• Глаза нормальные
• Пьет нормально, без жажды
• Щипок – кожная складка расправляется быстро
• Дефицит жидкости < 50 мл/кг массы тела

Признаков дегидратации НЕТ – план лечения A

• Дефицит жидкости 5-10% массы
• Беспокойство, возбуждение
• Глаза запавшие
• Жажда, пьет жадно
• Щипок – кожная складка расправляется медленно
• Дефицит жидкости 50-100 мл/кг массы тела

НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ дегидратация – план лечения B

• Дефицит жидкости > 10% массы
• Летаргический или без сознания
• Глаза запавшие
• Пьет вяло, не в состоянии пить
• Щипок – кожная складка расправляется очень медленно
• Дефицит жидкости > 100 мл/кг массы тела

ТЯЖЕЛАЯ дегидратация – план лечения C

Схема регидратации A

• Лечение проводится родителями ребенка.
• После каждого эпизода жидкого стула необходимо выпоить:
  • детям до 2 лет – 50-100 мл жидкости;
  • детям от 2 до 10 лет – 100-200 мл жидкости.
• Продолжать вскармливание ребенка.

Схема регидратации B

В течение первых 4-х часов лечения пациенту необходимо выпоить следующий объем жидкости:

• Возраст* ~ Масса: Объем жидкости
  • меньше 4 мес. ~ до 5 кг: 200-400 мл
  • 4-11 мес. ~ 5-7,9 кг: 400-600 мл
  • 12-23 мес. ~ 8-10,9 кг: 600-800 мл
  • 2-4 года ~ 11-15,9 кг: 800-1200 мл
  • 5-14 лет ~ 16-29,9 кг: 1200-2200 мл
  • от 15 лет ~ від 30 кг: 2200-4000 мл
  • *Расчет по возрасту исключительно в случаях, когда неизвестна масса тела.
• Через 4 часа оральной регидратации – снова оценить состояние ребенка:
  • если обезвоживание прогрессирует – перейти к схеме C;
  • если состояние ребенка остается стабильным без ухудшения, но и без существенного улучшения – продолжать лечение по схеме B;
  • в случае, когда состояние ребенка нормализовалось, нет признаков обезвоживания, считается, что ребенок регидратирован; при сохранении проявлений острой кишечной инфекции – проведение регидратации по схеме A.

Схема регидратации C

• Лечение следует начинать с обеспечения венозного доступа и немедленного введения жидкости. Необходимо ввести 100 мл/кг раствора Рингера-лактат, при его отсутствии используется 0,9% раствор хлорида натрия:
  • возраст до 12 месяцев:
    • сначала 30 мл/кг в течение 1 часа*,
    • потом 70 мл/кг в течение 5 часов;
  • возраст старше 12 месяцев:
    • сначала 30 мл/кг в течение 30 минут*,
  • потом 70 мл/кг в течение 2,5 часа.
  • *повторить, если пульс на лучевой артерии не появился
• После обеспечения венозного доступа и начала инфузионной терапии пациенту следует начинать оральную регидратацию соответствующим раствором из расчета 5 мл/кг в час.
• Через 6 часов (дети до 12 месяцев) или 3 часа (дети старше 12 месяцев) необходимо повторно оценить состояние ребенка для определения схемы дальнейшей регидратации (A, B или C).
• В случаях, когда инфузионную терапию невозможно начать, если ребенок пьет или возможна постановка назогастрального зонда, необходимо проводить оральную регидратацию из расчета 20 мл/кг в час в течение первых 6 часов (общий объем жидкости в течение 6 часов – 120 мл/кг).

Растворы для оральной регидратации (РОР, ORS):

• раствор ВОЗ с низкой осмолярностью,
• Хумана-электролит,
• Hipp ORS-200,
• Био-гая ORS и другие;
• при их отсутствии – регидрон.

В домашней аптечке должен быть порошок для приготовления РОР.

Диета

Вторым важным пунктом лечения острой кишечной инфекции является диета.

Исключить из рациона:

• молоко, молочные продукты
• острое, жирное
• колбасные изделия
• фрукты
• соки

Можно употреблять:

• негазированная вода, подслащенный чай, компот из сухофруктов (узвар)
• каши и пюре, сваренные на воде
• галетное печенье, сухари из хлеба, бублики
• бананы, печеные яблоки
• отварное нежирное мясо, рыба

То есть ограничивается качество пищи. А количество пищи не ограничивается. За один прием нужно есть небольшое количество, но можно есть часто, сколько ребенок захочет.

Что деласть со рвотой

ондансетрон

• дети 8-15 кг: 2 мг через рот однократно
• дети 16-30 кг: 4 мг через рот однократно
• дети от 30 кг: 8 мг через рот однократно
• дети: 0,1-0,15 мг/кг внутривенно однократно, максимально 4 мг

или

церукал

• в/в однократно – при отсутствии ондансетрона

далее при сохранении тошноты:

домперидон

• масса тела до 35 кг: по 0,25 мг/кг (суспензия по 0,25 мл/кг) 3 раза/день
• масса тела от 35 кг: таблетки по 10 мг 3 раза/день

Что делать с диареей

Если ребенок пьет достаточно жидкости, диарею можно не трогать. В течение нескольких дней она постепенно проходит.

Уменьшить частоту диареи можно с помощью препарата рацекадотрил (гидрасек), при сочетании с растворами для оральной регидратации.5

Антибиотикотерапия

Только при наличии признаков бактериальной инфекции, что определяется врачом.

Первично:

ципрофлоксацин

или

эритромицин

или

метронидазол

или

амоксициллин-клавуланат

Вторично:

кларитромицин

или

азитромицин

При лихорадке

Принимать жаропонижающие препараты в виде сиропов, таблеток, но не свечей.

Температура тела 38,4 °C и ниже – ждем. Температура 38,5 °C или выше – cбиваем.

парацетамол

• дети: 10-15 мг/кг через рот каждые 4-6 часов при необходимости, максимально 75 мг/кг/сут
• взрослые: 0,5-1,0 г через рот каждые 4-6 часов при необходимости, максимально 4 г/сут

или

ибупрофен

• дети >6 мес: 10 мг/кг через рот каждые 6-8 часов при необходимости, максимально 30 мг/кг/сут
• взрослые: 0,2-0,4 г через рот каждые 4-6 часов при необходимости, максимально 2,4 г/сут

При ацетонемии

Ничего дополнительно делать не нужно. При нормализации глюкозы крови ацетонемия пройдет самостоятельно.

Почему так? Ответ в статье: Ацетон у детей

Показания к госпитализации

Абсолютные показания:

• Тяжелая дегидратация (эксикоз III ст., потеря > 10% массы тела)
• Незначительная дегидратация (эксикоз II в., потеря 5-10% массы тела) у ребенка раннего возраста
• Высокая лихорадка у ребенка раннего возраста
• Гемоколит у ребенка раннего возраста
• Наличие у ребенка хронических заболеваний внутренних органов в стадии субкомпенсации (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и т.д.)
• Иммунодефицит (первичный / вторичный)
• Наличие в семье нескольких детей (невозможно изолировать ребенка); пребывания ребенка в организованном детском коллективе (детском доме, летнем лагере и т.д.)
• Неспособность лиц, ухаживающих за ребенком, выполнять назначения врача

Относительные показания:

• Эксикоз I ст., эксикоз II ст. у ребенка старше 3 лет
• Наличие у ребенка хронических заболеваний внутренних органов в стадии компенсации

При относительных показаниях через 4 часа должен проводиться повторный осмотр ребенка. В дальнейшем кратность осмотров определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния ребенка. При ухудшении состояния ребенка нужно госпитализировать.

Пробиотики

Пробиотики (лактобактерии, Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardi) незначительно ускоряют исчезновение симптомов диареи.6 7 8 9 10 11 12 13 Механизм действия полностью не изучен.14 Возможно, эти бактерии блокируют рецепторы слизистой оболочки кишечника.15

Значительного влияния на лечение гастроентерита пробиотики не имеют. Их назначение иммунокомпрометированным пациентам опасно, поскольку может привести к осложнениям, даже к сепсису.

Противовирусные, иммуномодуляторы, гомеопатия

Нет. Фуфломицины.

Профилактика

По возможности устранить факторы риска, приведенные выше.

Постскриптум

Давайте проведем мысленные параллели между поносом и насморком:

• и там, и там “протекает” слизистая оболочка;
• при вирусной инфекции течет много полупрозрачной жидкости без примесей;
• при бактериальной инфекции течет меньше жидкости, она непрозрачная, густая, имеет примеси зеленой слизи, прожилки крови, иногда ненормальный запах;
• лечим симптомы, бактерию убиваем антибиотиком, вирус проходит самостоятельно.

1. Leung AK, Kellner JD, Davies HD. Rotavirus gastroenteritis. Adv Ther. 2005;22:476-487.
2. World Health Organization. Children’s environmental health.
3. Leung AK. Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. In: Carter LV, ed. Child nutrition research advances. New York, NY: Nova Science Publishers, Inc; 2007.
4. Zheng BJ, Lo SK, Tam JS, et al. Prospective study of community-acquired rotavirus infection. J Clin Microbiol. 1989;27:2083-2090.
5. Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Dig Liver Dis. 2011;43:707-713.
6. Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo Pariasca NY, et al. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 (8):CD007401.
7. Floch MH, Walker WA, Madsen K, et al. Recommendations for probiotic use – 2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011;45(suppl):168-171.
8. Saavedra JM, Bauman NA, Oung I, et al. Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus. Lancet. 1994;344:1046-1049.
9. SzajewskaH, Skorka A, Ruszczynski M, et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG fortreating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:871-881.
10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048.
11. Riaz M, Alam S, Malik A, et al. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii in acute childhood diarrhea: a double blind randomised controlled trial. Indian J Pediatr. 2012;79:478-482.
12. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012;11:3-14.
13. Feizizadeh S, Salehi-Abargouei A, Akbari V. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii for acute diarrhea. Pediatrics. 2014;134:e176-e191.
14. Salvatore S, Hauser B, Devreker T, et al. Probiotics and zinc in acute infectious gastroenteritis in children: are they effective? Nutrition. 2007;23:498-506.
15. Freedman SB.Acute infectious pediatric gastroenteritis: beyond oralrehydration therapy. ExpertOpinPharmacother. 2007;8:1651-1665