Хронические гепатиты классификация по фазам

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В 1968 г. De Groot и соавт. в журнале Lancet опубликовали классификацию хронического гепатита, которая была одобрена Европейской ассоциацией по изучению печени. В основе классификации лежит выделение морфологических вариантов хронического гепатита. Авторы предложили выделять следующие морфологические варианты хронического гепатита.

1. Хронический персистирующий гепатит — характеризуется выраженной инфильтрацией лимфоидными клетками портальных полей (портальный гепатит). Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, не вызывают нарушений целостности пограничной пластинки (слоя гепатоцитов, отделяющего портальное поле от печеночной дольки). В гепатоцитах могут наблюдаться дистрофические изменения. Возможна пролиферация купферовских клеток, развитие портального фиброза.
2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин агрессивный был заменен на активный гепатит из деонтологических соображений).

При этом варианте хронического гепатита воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и далее, разрушая пограничную пластинку, вторгается в печеночную дольку, отмечается воспалительная реакция от умеренной до резко выраженной. В зависимости от этого в последующем стали выделять хронический гепатит с умеренной и выраженной активностью.

При хроническом гепатите с умеренной активностью характерны ступенчатые мелкоочаговые некрозы гепатоцитов в паренхиме, примыкающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают не далее середины долек.

При хроническом гепатите с выраженной активностью развиваются мультилобулярные, мостоввдные портоцентральные (соединяющие портальные поля с центральной зоной гепатоцита) и порто-портальные (соединяющие соседние портальные поля) некрозы. Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития в дальнейшем цирроза печени.

В последующем многими авторами была выделена так называемая некротизирующая форма хронического гепатита.

В 1971 г. Popper и всЬаЯпегдоказали существование лобулярной формы хронического гепатита. Она характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфовдно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов (выраженное преобладание внутридольковых поражений над портальными и перипортальными).

В 1974 г в г. Акапулько (Мексика) была принята международная классификация хронических заболеваний печени. В этой классификации сохранен тот же морфологический принцип разделения хронического гепатита на персистирующий и активный. Однако утверждалось, что этиология хронического гепатита — это перенесенный острый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.

В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были приняты рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и циррозов печени. Рекомендуется включать этиологическую составляющую в диагноз хронического гепатита и цирроза печени во всех возможных случаях.

Номенклатура и определение хронических гепатитов
(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)

1. Хронический гепатит В — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.

Выражение быть ассоциированным с циррозом наиболее вероятно означает следующие возможности:

• хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;
• хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.

2. Хронический гепатит D — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D (HDV) в сочетании с HBV-инфекцией, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
3. Хронический гепатит С — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С, длящееся 6 месяцев и более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
4. Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
5. Аутоиммунный гепатит — неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергамма-глобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуно-супрессивной терапии.
6. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор.
7. Хронический лекарственный гепатит — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. В основе побочного действия лекарственного препарата могут лежать:

• прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
• реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.

8. Болезнь недостаточности a2-антитрипсина печени — хроническое заболевание печени, сопряженное с или вызываемое аутосомно-рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного а-антитрипсина (ингибитора сывороточной а-протеазы). Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями.
9. Первичный биллиарный цирроз.
10. Первичный склврозирующийхолангит.
11. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

Термины, которые устарели и которые не целесообразно употреблять — это:

• хронический персистирующий гепатит;
• хронический активный гепатит;
• хронический негнойный деструктивный холангит;
• перихолангит;
• портальный цирроз печени;
• постнекротический цирроз печени;
• постгепатитный цирроз печени;
• лаэннековский цирроз печени;
• нугритивный цирроз.

Рекомендации не употреблять термины хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический лобулярный гепатит объясняются тем, что эти категории по существу представляют систему оценки степени активности воспалительного процесса в печени. Морфологические варианты хронического гепатита коррелируют с его степенью активности.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerв 1995 г. предложили классификацию хронического гепатита, которая, по их мнению, позволяет реализовать всю имеющуюся клиническую, этиологическую и гистологическую информацию. В классификации выделены три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.

Авторы выделяют следующие этиологические формы хронического гепатита: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1-й, 2-й, 3-й), лекарственно-индуцированный хронический гепатит, хронический гепатит неустановленной этиологии (криптогенный гепатит).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов.

Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Knodell (HAI-индекс).

Этиология хронического гепатита

• Хронический гепатит В
• Хронический гепатит D
• Хронический гепатит Е
• Хронический гепатит G
• Аутоиммунный гепатит
  • тип 1
  • тип 2
  • тип З
• Лекарственно-индуцированный гепатит
• Криптогенный гепатит

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Компоненты гистологического индекса активности (Knodell, 1981)

Примечание:

1. Степень активности отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса.
2. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по первым трем компонентам.

В зависимости от гистологического индекса можно выделять 4 степени активности: минимальную, слабовыраженную, умеренную, тяжелую и провести корреляцию с формами хронического гепатита по старой терминологии.

Для оценки степени активности хронического гепатита используют также величину уровня в крови АлАТ и клинический данные.

• Мягкое течение процесса — активность АлАТ менее 3 норм.
• Умеренное течение — активность АлАТ от 3 до 10 норм.
• Тяжелое течение — более 10 норм.

Клиническое течение оценивается на основании трех основных методик:

• использование опросника с перечнем симптомов (утомляемость, тошнота, боли в животе, плохой аппетит), больной указывает степень влияния этих симптомов на него: не влияет (0) или влияет слегка (1), умеренно (2), довольно значительно (3), чрезвычайно (4);
• использование длительной аналоговой шкалы длиной 10 см, градуированной от «отсутствует» до «более тяжелого состояния я не испытывал», на которой больной делает отметку в точке, соответствующей степени тяжести каждого симптома;
• применение шкалы Karnofsky, с помощью которой пациентов просят проградуировать их симптомы в зависимости от того, как они справляются с проблемами повседневной жизни, т.е. оценивается влияние симптомов болезни на качество жизни.

Стадии хронического гепатита

Стадии хронического гепатита выделяют на основании степени выраженности и распространенности фиброза и развития цирроза. При хронических гепатитах фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с перипортальным некро-вослалительным процессом. Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты (порто-портальные септы) или проникать в печеночные дольки и достигать центральных печеночных вен (порто-центральные септы).

Цирроз печени характеризуется паренхиматозными узелками регенерации, окруженными фиброзными септами, что приводит к нарушению архитектоники, нарушению кровотока и портальной гипертензии.

Таким образом, с учетом вышеизложенных рекомендаций Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), предложений Desmet и соавт. (1995), современную классификацию хронического гепатита можно представить в следующем виде:

Серологические маркеры и варианты хронического гепатита

Хронический гепатит В

• Фаза репликации (НВеАg-позитивный хронический гепатит) — серологические маркеры: НВеАg, НВсАbIgМ. антигены pre-S, ДНК-полимераза, ДНК-HBV
• Фаза интеграции (НВеАд-негативный хронический гепатит) — серологические маркеры: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• НВеАg-негативный хронический гепатит с сохраненной репликацией вируса (мутантный HBVe-вариант) — серологические маркеры: ДНК-
  полимераза, ДНК-HBV, НВсАЫдМ, антигены pre-S, HBeAb

Хронический гепатит D

• Cерологические маркеры фазы репликации. HDV-PHK, антитела к D-антигену IgM и lgG

Хронический гепатит С

• Cерологические маркеры фазы репликации: HCV-PHK, HCVcoreAblgM и IgG

Хронический гепатит G

• HGV-PHK

Аутоиммунный гепатит (тип 1)

• Антитела к ядерным антигенам или к гладкой мускулатуре

Аутоиммунный гепатит (тип 2)

• Антитела к печеночно-почечным микросомам I типа, направленные против цитохрома Р-450 11 D6

Аутоиммунный гепатит (тип3)

• Антитела к солюбилиэированному печеночному антигену

Лекарственно-индуцированный гепатит

• В ряде случаев антинуклеарные антитела и антитела к печеночно-почечным микросомам

Степень активности хронического гепатита

• Хронический гепатит с минимальной активностью
• Слабовыраженный хронический гепатит
• Умеренный хронический гепатит
• Тяжелый хронический гепатит

[14], [15], [16]

Степень (стадия) фиброза

• Нет фиброза
• Слабо выраженный
• Умеренный фиброз
• Тяжелый фиброз
• Цирроз печени

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]